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第一章
總 則
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第一條
根據《襄樊市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)和《襄樊市城鎮職工基本醫療保險制度實施過程中有關問題處理意見》（以下簡稱《意見》），對原《襄樊市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》進行修訂。
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第二條
《辦法》第四條規定的職工包括所有用人單位的在職職工、外商投資企業的中方職工、退休人員和符合國發[1978]104號文件規定的退職人員。
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第三條
用人單位應當在《辦法》實施后（新成立的用人單位自成立之日起）30日內，持《社會保險登記證（副本）》到當地醫療保險機構辦理基本醫療保險手續。用人單位的社會保險登記事項發生變更或者依法終止繳費的，應當在辦理變更或者注銷手續后，及時到當地醫療保險機構辦理相關手續。
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第四條
凡參加基本醫療保險的用人單位和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，應當按現行政策規定同時參加其它社會保險。
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第二章
基本醫療保險繳費基數確定及個人帳戶
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第五條
職工本人工資按《國家統計局發布關于工資總額組成的規定》（國家統計局1990年1號令）和國家統計局《關于機關和事業單位工作人員工資制度改革后勞動統計若干問題的通知》（國統字[1994]37號）規定的口徑計算。進入所在地勞動、人事部門所屬的流動就業服務中心托管的人員，其繳費基數按當地上年度職工平均工資確定。企業下崗職工托管協議期滿，本人愿意按《辦法》規定繼續繳納醫療保險費的，可繼續享受基本醫療保險待遇。
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第六條
《辦法》第十條第四款規定的未與原單位解除勞動關系的人員，是指未與原單位解除勞動關系，且又未進入再就業服務中心的內部退養、停薪留職等人員。
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第七條
基本醫療保險個人帳戶按用人單位實際繳費進度記入，是指用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費到達醫療保險機構專用帳戶的時間�；踞t療保險費的分配原則是：先滿足統籌基金，再滿足個人帳戶。其具體分配辦法如下：
�。ㄒ唬┯萌藛挝缓吐毠�人足額繳費并到帳的，按規定及時分配；
�。ǘ┯萌藛挝缓吐毠�人未足額繳費的，按到帳數額實行滾動分配。即：到帳數額滿一個月后，再按規定進行分配；
�。ㄈ┙浭形�、市政府確認的特困企業，按單位實際到帳數額先滿足統籌基金，有結余的以實際結余數額按比例配置個人帳戶。
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第八條
參加基本醫療保險的退休人員個人帳戶配置基數，原則上以本人上年度退休金確定，本人上年度退休金低于當地職工平均工資的，按當地上年度職工平均工資確定。
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第三章
基本醫療就診及待遇支付
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第九條
每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫療保險費用計算年度，在年度內，職工住院和治療規定的病種所發生的醫療費用累加計算，按《辦法》、《意見》和本細則有關規定結算。新參保的職工，自享受基本醫療保險待遇之日起至參保時所處計算年度的6月30日為其第一個計算年度。職工住院過程跨上下兩個正常計算年度的，以出院時間確定計算年度。
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第十條
根據《意見》第三條規定，對2001年至2002年結算年度內統籌金起付標準調整為：首次住院的，三級甲等綜合性醫院為600元，其它三級醫院為500元，三級以外醫院為450元；第二次及以上次數住院的，三級甲等綜合性醫院為500元，其它三級醫院為450元，三級以外醫院為400元。
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第十一條
基本醫療保險用藥范圍，嚴格執行《湖北省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。職工患病住院或治療規定的病種應使用《藥品目錄》內的藥品，使用《藥品目錄》以外的藥品費用，基本醫療保險不予支付。定點醫療機構應控制《藥品目錄》外藥品的使用量，本年度本醫療機構住院患者《藥品目錄》外藥品合計費用不得超過住院醫療費用的5%。使用《藥品目錄》內的藥品，應以國產治療性藥品為主，住院治療所發生的費用按下列規定辦理：
（一）使用“甲類目錄” 藥品中的藥品費用，按基本醫療保險規定支付。
�。ǘ┦褂谩耙翌惸夸洝� 藥品中的貴重藥品（最小制劑規格支、片、丸、粒、包、克、瓶等單價在100元以上的藥品）費用，由職工個人自付30%，其它“乙類目錄”藥品費用自付20%。
（三）使用中藥飲片除基本醫療保險基金不予支付的藥品外，其它飲片費用可按基本醫療保險規定支付；
（四）急危重搶救治療期間確需使用《藥品目錄》以外藥品所發生的藥品費用，由職工自付30%。
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第十二條
職工患病需住院治療（含緊急搶救）的，憑定點醫療機構的診斷意見和《基本醫療保險證》，在安排住院3日內到醫療保險機構辦理住院有關手續。職工住院時向定點醫療機構預交一定數額的住院預付金后，定點醫療機構應及時安排住院治療。職工住院未出示《基本醫療保險證》或未到當地醫療保險機構辦理住院手續的，其醫療費用統籌基金不予支付。職工出院時，由醫療機構開具有患者或家屬簽名的住院費用清單，并由本人向醫療機構交清自付費用后，方可出院，其余部分由醫療保險機構按規定與醫療機構負責結算。
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第十三條
定點醫療機構故意放寬入出院指征和重癥監護病房的入住標準，或職工住院治療費用結算清單未經職工本人或家屬簽名的，基本醫療保險統籌基金不予支付，職工也可拒付。
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第十四條
職工住院進行大型醫療設備檢查，應遵循先作一般檢查，后作大型醫療設備檢查的原則。對于不符合檢查指征，醫療機構或職工要求檢查所發生的費用，基本醫療保險統籌基金不予支付；對于符合檢查指征，已有明確的診斷結論而醫療機構要求重復檢查的，其檢查費用由醫療機構支付70%；職工要求復檢的，檢查費全部由個人負擔。
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第十五條
職工住院治療期間，經所住醫院申請、醫療保險機構批準后臨時到市內其他醫院作特殊檢查的，其檢查費計入所住醫院醫療費用中；到市外醫院作特殊檢查的，門診檢查費由患者承擔，住院檢查費按轉診辦理。
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第十六條
患惡性腫瘤的參保患者，在同一定點醫院手術、化療或放療治療（分次住院）腫瘤時，第一次住院承擔統籌基金起付標準費用后，以后再次住院治療同一疾病時不再承擔統籌基金起付標準費用，如變換醫院住院治療，每變換一次醫院需承擔一次統籌基金起付標準費用。
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第十七條
職工住院治療，根據病情醫療機構通知出院，無正當理由拒絕出院的，從通知之日起一切費用由職工個人承擔；應出院而醫療機構未通知出院的，從應出院之日起一切費用由醫療機構負擔。出院后，十五日內因同一疾病又需住院（不論前后是否為同一家醫院）治療的，必須事先（急診入院后二十四小時）報醫療保險機構批準，否則，其費用統籌基金不予支付。其中，出院后五日內到其它醫療機構住院治療同一疾病的，一般作為自行轉院處理。
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第十八條
職工出院帶藥量為：急性病不得超過七天，慢性病不得超過十五天。超出規定的帶藥量部分，統籌基金不予支付。
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第十九條
基本醫療保險診療，實行基本醫療保險診療項目范圍和目錄管理。職工患病住院治療或緊急搶救中發生的診療項目費用，按下列規定辦理：
�。ㄒ唬⿲儆诨踞t療保險準予支付費用的診療項目范圍以內的，按基本醫療保險的規定支付；
（二）屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍以內的，按下列規定辦理：
1、經定點醫療機構主治醫師同意，運用大型醫療設備檢查治療，如X-射線計算機體層攝影裝置CT、立體定向放射裝置Υ-刀、X-刀，心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器及單價在200元以上的檢查項目等；進行血液透析、腹膜透析；進行體外震波碎石與高壓氧治療；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目及單價在200元以上的治療項目，由職工個人自付30%。
2、職工因病情需要，確需體內置換人工器官、體內置放材料[心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架、人工喉、心臟瓣膜等（下同）]的材料費，屬國產普及型的由職工個人自付30%；安裝高級進口人工器官、材料的，比照國產同類型器官、材料的費用及標準從醫療保險統籌基金中支付，余部全部由個人自付。
3、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料費，由職工個人自付20%。
4、人體器官移植（腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓）的治療費，由職工個人自付30%。
�。ㄈ⿲儆诨踞t療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險不予支付。
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第二十條
職工患病住院的床位費，按下列標準執行：
�。ㄒ唬┳≡捍参毁M，執行省物價部門規定的普通病房床位費和急診留觀床位費標 準；
�。ǘ└綦x以及危重病人的住院床位費，一般執行市物價部門規定的隔離、搶救病床床位費標準；
�。ㄈ┐_需入住重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的，由職工個人自付30%。住院床位費超出上述規定標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險規定支付，超出部分由職工個人自付；低于上述規定標準的，以實際床位費，按基本醫療保險規定支付。
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第二十一條
職工因病緊急搶救與住院治療未間斷的，門診搶救費用與住院治療費用累加計算，按一次住院處理。職工因病住院后，經批準轉市內其他醫院治療的，屬一次住院。患者因不同疾病轉院的，轉院后屬另一次住院。未經醫療保險機構批準轉院治療的，轉院后醫療費用統籌基金不予支付。
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第二十二條
規定病種
�。ㄒ唬┗踞t療保險規定病種系指下列病種或治療項目：
1、冠心��；2、糖尿病；3、肝硬化；4、腦血管意外后遺癥；5、各種惡性腫瘤及白血病；6、高血壓病Ⅲ期；7、慢性腎功能衰竭；8、肺源性心臟��；9、器官移植抗排斥治療。
（二）患有上述病種的職工須在門診治療的，由職工本人提出申請，用人單位簽署意見，附當地最高級別定點醫療機構的診斷結果、各種檢查報告單和近兩年個人病史資料，并填寫《襄樊市城鎮職工基本醫療保險規定病種審批表》，由用人單位集中在每年6月份以前報到醫療保險機構辦理審批手續，對于符合規定病種條件、達到規定的病情程度的，由醫療保險機構發給《規定病種門診治療卡》，患者憑此卡到指定的門診部治療或購藥。
�。ㄈ┮幎ú》N的門診治療實行“四定”辦法管理：一是“定點”，規定病種門診治療必須到規定的門診部治療（急診除外）；二是“定額”，根據不同的病種，治療費用不得超過規定的限額；三是“定藥”，規定病種門診治療只能在指定藥品范圍內用藥；四是“定量”，規定病種門診治療用藥量不得超過規定的用藥量。
�。ㄋ模┮幎ú》N患者到規定病種定點門診部治療或購藥所發生的符合基本醫療保險規定的費用，先由患者支付統籌基金起付標準內的費用，起付標準以上的部分基本醫療保險統籌基金統一按80%的比例支付，其余20%由患者自付。門診治療或購藥時，患者按規定付清應自付部分后，其余費用由醫療保險機構定期支付。確需到其它醫療機構治療的，必須經過醫療保險機構批準，否則，其費用統籌基金不予支付。
�。ㄎ澹┮幎ú》N門診治療費用的統籌基金起付標準按三級乙等醫院首次住院規定確定。本年度內，患者門診治療規定病種費用、住院治療費用及其它按規定可由統籌基金支付的醫療費用累計達到基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，基本醫療保險統籌基金不再為其支付醫療費用。
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第二十三條
市外轉診
�。ㄒ唬┓舷铝袟l件之一者，可轉往本行政區以外一家公立醫療機構診治：經本地最高級別醫院多次檢查會診仍未確診的疑難病癥；病人病情嚴重而當地無條件（無設備或技術）進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救的危重傷病員。
�。ǘ┞毠せ疾〈_需轉往本行政區以外住院治療的，按下列規定辦理：
1、轉院必須遵循轉上不轉下的原則，其醫療機構必須是國內上一級公立定點醫療機構；
2、符合上述轉診條件的職工，先由當地最高級別定點醫療機構的主診醫生提供病歷摘要、轉診理由，填寫《襄樊市城鎮職工基本醫療保險市外轉診審批申請表》，由科主任簽署意見，醫務科或業務院長審批并加蓋公章，經醫療保險機構審核批準后，方可轉往外地住院治療；
3、轉診一般只能選擇一家醫療機構，如確需轉第二家醫療機構，必須有第一家醫療機構的轉診證明，并在住院后一周內到所在地醫療保險機構辦理相關手續。
�。ㄈ┞毠そ洰數蒯t療保險機構批準轉往本行政區以外診治的費用先由職工個人或單位墊付。其住院期間發生的醫療費用按《辦法》第二十四條規定辦理；轉診期間發生的門診醫療費用，從個人醫療帳戶中支付。
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第二十四條
異地安置或長期異地居住
（一）異地安置或長期異地居住的退休（職）人員，由本人提出申請，居住地鄉鎮以上單位出具證明，由其所在單位填寫《襄樊市異地安置（居�。┤藛T基本醫療費定額包干申報花名冊》，于每年6月份到醫療保險機構辦理備案手續；
�。ǘ┮蚬桉v外地一年的在職職工，由用人單位填寫《襄樊市駐外地人員申報花名冊》，于每年6月份到醫療保險機構辦理基本醫療備案手續，否則不予報銷；
�。ㄈ┓厕k理了備案手續的人員患病需住院治療，應在鄉鎮以上公立醫療機構住院治療；
（四）異地安置或長期異地居住的退休（職）人員或因公需要駐外地工作一年以上的在職職工患病住院或治療規定病種所需的醫療費用，原則上按《辦法》第二十五條第二款規定辦理。經批準的住院醫療費以本市上年度同類住院人員人均住院醫療費為定額標準，定額標準以內的醫療費用按本市住院規定由統籌基金支付，超過定額標準的醫療費（最高支付限額以下的）統籌基金支付50%。住院治療費用由用人單位或個人墊付，年底一次結算。
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第二十五條
職工在異地（不含出國及港、澳、臺地區）突然患病須在當地緊急搶救、急診住院的，必須在入院后一周內報醫療保險機構登記備案，所發生的醫療費用，按《辦法》第二十四條規定辦理，醫療費用先由個人或單位墊付，出院后按規定到醫療保險機構報銷。非突然患病、非必須在異地住院治療的，其醫療費用統籌基金不予支付。
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第二十六條
職工因緊急搶救在本統籌地區內非定點醫療機構治療的，必須在入院后24小時報醫療保險機構登記備案，所發生的醫療費用，由醫療保險機構審核后，按《辦法》第二十三條規定辦理。到醫療保險機構報銷醫療費用時，應攜帶病歷、處方和院方醫務處（科）加蓋公章的證明。
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第二十七條
職工因病按《辦法》、《意見》和本細則有關規定在本統籌地區以外發生的住院醫療費，由用人單位負責收集相關資料，于每月下旬到醫療保險機構按本統籌地區基本醫療保險規定辦理報銷手續。到醫療保險機構報銷費用時，應攜帶下列資料：
�。ㄒ唬┫嚓P的審批表、備案表；
（二）鄉鎮以上公辦醫療機構的有效單據；
�。ㄈ┽t療收費清單：包括藥品名稱、特種材料名稱、詳細收費項目名稱及各自金額等；
�。ㄋ模┏鲈杭膊≡\斷書（出院小結）；
�。ㄎ澹┳≡翰v（或醫囑）復印件。
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第二十八條
職工因病治療后需到醫療保險機構報銷醫療費用的，應在醫療費用發生終結日之后的五十天內到醫療保險機構辦理報銷手續，超過五十天的，統籌基金一般不再支付。
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第二十九條
對于欠繳醫療保險基金的單位，統籌基金在其欠繳費用的第三個月停止為其住院或規定病種患者支付醫療費用，按自愿停保處理。如又恢復參保的，應將停保期間的醫療保險基金補齊，并按規定繳納滯納金，繳費年限重新計算。
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第三十條
基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目、服務項目范圍：
�。ㄒ唬┓⻊枕椖款悾�
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費、上門檢查和治療增收的服務費。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
�。ǘ┓羌膊≈委燀椖款悾�
1、各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等。如：治療色素斑、粉刺、痤瘡疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛癥等費用；做雙眼皮、對眼、斜視矯治、脫痣、激光美容、除皺、美容按摩、藥物蒸汽療法（熱療）、藥浴、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療等費用。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢。
4、各種預防保健性的診療項目（包括心理咨詢、健康咨詢、婚育性咨詢）、醫療鑒定、傷殘鑒定。精神病人的司法鑒定，驗傷費及其他醫學鑒定費。
�。ㄈ┰\療設備及醫用材料類：
1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
�。ㄋ模┲委燀椖款悾�
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移 植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、食療、磁療等輔助性治療項目。
�。ㄎ澹┥罘⻊枕椖亢头⻊赵O施費用：
1、就（轉）診交通費、急救車費。
2、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。
3、陪護費（含陪護床位費）、護工費、洗理費、門診煎藥費。
4、膳食費。
5、文娛活動費及其他特需生活服務費用。
6、住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛生袋等生活用品費。
�。┢渌�
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和避孕藥品及用具費。
2、各種科研性、臨床驗證性、疾病普查治療項目及社會調查、疾病跟蹤隨訪的費用。
3、各種會議的醫藥費。
4、打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法違紀、犯罪等行為，或是交通事故、醫療事故、自傷自殘所發生的一切費用。
5、梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、艾滋病等。
6、毒品、麻醉藥品成癮癥。
7、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）及人體信息診斷儀檢查費。
8、職工出國或赴港、澳、臺地期間發生的醫療費用。
9、未經市物價、衛生部門批準的新開展的檢查治療項目。
10、參保人員自行到非定點醫院就醫以及自行轉診、購藥的費用。
11、醫院自制藥品轉外單位使用的藥費。
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第四章
基本醫療醫療服務
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第三十一條
建立醫療機構和藥店定點資格年審制度。年度審查合格的繼續簽訂服務合同，年度審查不合格的取消其定點資格。
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第三十二條
各定點醫療機構、藥店應成立職工基本醫療保險管理辦公室，配備專（兼）職人員，制定本單位落實基本醫療保險有關政策規定的管理辦法，樹立“質量第一、服務第一”的觀念，積極主動協助搞好醫療服務的管理工作，嚴格執行基本醫療保險的政策規定。
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第三十三條
定點醫療機構、藥店應當公布基本醫療管理辦法、辦事程序、辦事制度和收費標準。
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第三十四條
職工患病到定點醫療機構治療，或持定點醫療機構開具的處方到定點藥店購藥時，應嚴格遵守基本醫療管理規定，遵守定點醫療機構、藥店的各項制度和程序。否則，醫療機構和藥店拒絕治療或售藥。
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第五章
基本醫療保險事務
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第三十五條
醫療保險機構受勞動行政部門的委托，有權按照《社會保險費征繳暫行條例》規定，核查參加基本醫療保險用人單位的職工及退休（職）人員的花名冊、工資發放表、財務會計報表等有關資料。對瞞報、謊報的提出修改意見，限期改正，并按現行政策規定予以處罰。
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第三十六條
醫療保險機構有權檢查獲得定點資格的醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、用藥和售藥過程中執行基本醫療保險法規情況；有權審驗醫療處方、治療報告、病案、費用收據和售藥收據等有關資料，有關部門應予大力協助。
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第三十七條
醫療保險機構應建立用人單位和職工個人繳納基本醫療保險費記錄，按本辦法規定及時分解、記載個人帳戶基金和統籌基金，負責為職工核發《基本醫療保險證》和《結算卡》。
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第三十八條
職工按規定辦理退休手續后，用人單位應及時到醫療保險機構辦理相關手續，從辦理手續的次月起退休人員個人不再繳納基本醫療保險費，同時享受當地退休人員的基本醫療保險待遇。依照有關規定，一次性領取基本養老金的退休人員，從退休之日起終止基本醫療保險關系，其基本醫療保險個人帳戶余額允許用完。
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第三十九條
用人單位新增職工時，應從進單位之日起為其繳納基本醫療保險費，從繳費的第二個月起建立基本醫療保險個人帳戶，并享受基本醫療保險待遇。
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第四十條
職工在同一醫療保險機構管轄內調動，由醫療保險機構按規定辦理變更手續；在不同管轄區調動的，其基本醫療保險個人帳戶的全部儲存額由調出地醫療保險機構向調入地劃轉，若調入地沒開展基本醫療保險業務的，可將基本醫療保險個人帳戶儲存額退還給本人；調入職工應轉移基本醫療保險個人帳戶基金，調入單位和職工應從調入之月起繳納基本醫療保險費，從第二個月起連續記載基本醫療個人帳戶，并享受基本醫療保險待遇。
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第四十一條
用人單位與職工終止或解除勞動關系，應在終止或解除勞動關系的當月到當地醫療保險機構辦理基本醫療保險終止手續。
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第四十二條
《職工基本醫療保險證》、《結算卡》損壞或遺失，應及時掛失、更換，掛失前造成的損失由本人負責。
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第六章
附 則
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第四十三條
為減輕參保職工基本醫療保險最高支付限額以上的大額醫療費用負擔，根據襄政辦發[2001]19號文規定，凡已參加基本醫療保險的人員必須參加職工大額醫療費用補助保險，保險費為每人每年50元，由地稅部門征繳后，醫療保險機構統一向太平洋保險公司二次投保，太平洋保險公司負責保險待遇支付，醫療保險經辦機構參與保險待遇的審核及監督。
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第四十四條
在職職工年齡均以身份證為準，退休（職）人員以退休（職）審批表為準。
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第四十五條
各級社會保險機構要建立健全各項規章制度，認真做好基本醫療保險的管理服務工作。
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第四十六條
本細則由市勞動局負責解釋。
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第四十七條
本細則自2001年7月1日起與《辦法》和《意見》一并實施。襄勞[2000]7號文《襄樊市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》同時廢止。
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