標(biāo)題：	衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法           2008-01-01 衡陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 衡勞社[2008]13號(hào)    湖南省衡陽(yáng)市
批準(zhǔn)文件：	各縣市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)： 為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（衡政發(fā)[2008]4號(hào)）精神，我局制訂了《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 衡陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 二OO八年二月十五日
內(nèi)容：	為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算關(guān)系，依據(jù)《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（衡政發(fā)〔2008〕4號(hào)），制定本暫行辦法。 一、結(jié)算原則 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，應(yīng)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和保障居民基本醫(yī)療需求的原則。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化內(nèi)部改革，建立自我管理、自我約束的運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合效益，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康、有序發(fā)展，確保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)順利進(jìn)行。 二、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) （一）2008年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按基本醫(yī)療總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)確定。今后每年醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，均以上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，綜合考慮當(dāng)年統(tǒng)籌基金的因素，統(tǒng)一測(cè)算確定。 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別和類(lèi)別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，合理確定相應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)拉開(kāi)檔次，在雙方協(xié)議中明確總額預(yù)付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。在定額控制指標(biāo)內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行按月按實(shí)結(jié)算、年終決算。 （三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按省、市物價(jià)局審定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的服務(wù)范圍內(nèi)以服務(wù)數(shù)量進(jìn)行結(jié)算。 （四）服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（診斷病種、住院床日費(fèi)用、平均住院天數(shù)）按同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元平均費(fèi)用剔除不合理因素后確定，并根據(jù)物價(jià)指數(shù)進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。 （五）參保人員按規(guī)定交納的自付醫(yī)療費(fèi)用全部歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。 三、結(jié)算管理 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“總量控制、定額結(jié)算、質(zhì)量管理、定期考核”的辦法。 （一）總量控制 對(duì)年度內(nèi)參保人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制。即將當(dāng)年所籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額，預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金10％，其余全部作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本年度醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)。凡不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、所增加的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用低于或等于總量控制指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算。 （二）定額結(jié)算 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算方式，實(shí)行以總額預(yù)付結(jié)算為主，服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等多種結(jié)算方式相結(jié)合的辦法。 1、總額預(yù)付。統(tǒng)籌基金醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算每年1月份由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為變動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額指標(biāo)。同時(shí)，要通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，防止降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療疾病所必需的、合理的醫(yī)療服務(wù)。 2、項(xiàng)目結(jié)算。項(xiàng)目結(jié)算是根據(jù)參保人在診療過(guò)程中接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，包括治療項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目、檢查和診斷項(xiàng)目。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督和審查。 3、單元結(jié)算。可以診斷病種、平均住院天數(shù)和住院床日費(fèi)用等作為結(jié)算的服務(wù)單元。同時(shí)，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和費(fèi)用審核，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)故推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象。 （三）質(zhì)量管理 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、減少浪費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理等制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 （四）定期考核 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理暫行辦法》定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果直接與統(tǒng)籌基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的5％－10％預(yù)留金掛鉤，作為確定考核等次和預(yù)留金兌現(xiàn)比例的依據(jù)（預(yù)留金三級(jí)醫(yī)院為10％，二級(jí)、一級(jí)及社區(qū)醫(yī)院為5％）。 四、結(jié)算方式 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年初簽訂當(dāng)年度的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月3日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交上月醫(yī)療及藥品費(fèi)用申報(bào)單、明細(xì)表等，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總量控制和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行審核后及時(shí)支付醫(yī)藥費(fèi)總額的90％－95％，如不能當(dāng)月支付，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按日增付2‰ 的滯納金。 （二）參保人住院費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人自付費(fèi)用外與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分。 （三）在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。 （四）居民子女（學(xué)生）寒、暑假在本統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用可先由參保人墊付，醫(yī)療完結(jié)后，由參保人提供住院收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單等有效證件和資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市外住院有關(guān)規(guī)定核實(shí)報(bào)銷(xiāo)。 （五）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷和特殊檢查治療等醫(yī)療費(fèi)用支出的審核。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。 本暫行辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，自2008年1月1日起實(shí)施。
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