第一章 總  則

第一條 為完善基本醫療保險制度，保障參加基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）的基本醫療，維護社會安定，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  凡在本市行政區域內城鎮下列用人單位和個人（不含中直省屬機關、事業單位、社會團體及其工作人員和退休人員），均應當按本辦法規定參加基本醫療保險： （一）企業及其職工； （二）國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其工作人員； （三）個體經濟組織業主及其從業人員； （四）在城鎮注冊和經營的鄉鎮企業及其職工； （五）城鎮靈活就業人員、自由職業者、農轉非人員、進城務工人員。

第三條  城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理。鐵路、電力、通信等系統企業職工工作地點在本市的，按本辦法規定參加基本醫療保險。

第四條   城鎮基本醫療保險實行市區和縣（市）兩級管理，市區和縣（市）為兩級統籌單位。

第五條  完善城鎮基本醫療保險制度，應當堅持保障水平與社會經濟發展水平相適應，社會互濟與自我保障相結合，權利與義務相統一，繳費標準與待遇水平相適應的原則。

第六條  國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位和個體經濟組織（以下簡稱用人單位）及其個人應當履行繳納基本醫療保險費的義務，個人有依法享受基本醫療保險待遇的權利。

第七條  市勞動保障行政部門是本市基本醫療保險的主管部門，負責本辦法的組織實施。縣（市）勞動保障行政部門負責轄區內城鎮基本醫療保險的管理。市、縣（市）勞動保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構負責基本醫療保險費的征繳、基本醫療保險金的管理和支付等日常工作。

第二章 基本醫療保險費征繳

第八條 用人單位辦理基本醫療保險登記，應當向社會醫療保險經辦機構出示營業執照或者單位批準成立的其他證件、組織機構代碼證書、開戶銀行賬號、參保人員名冊。用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內到原登記機構辦理變更或者終止登記手續。

第九條   用人單位年平均工資高于本市或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的，基本醫療保險費按下列標準繳納： （一）市區用人單位按照本單位職工上年度工資總額的7.5%繳納；縣（市）用人單位按照本單位職工上年度工資總額的6%左右繳納； （二）在職職工按照本人上年度工資收入的2%繳納。 市區靈活就業人員、自由職業者、農轉非人員、進城務工人員按照上年度本市在崗職工平均工資的9.5%繳納。

第十條  年平均工資低于本市市區上年度在崗職工平均工資的企業和職工，靈活就業人員、自由職業者、農轉非人員、進城務工人員，可以選擇繳納住院醫療統籌費，由市區用人單位按照上年度本市市區在崗職工平均工資的6.5%繳納，達到法定退休年齡后，建立個人賬戶；或者選擇按照上年度本市市區在崗職工平均工資的5%繳納住院醫療統籌費，不建立個人賬戶。進城務工人員也可以選擇按照上年度本市市區在崗職工平均工資的2.5%繳納住院醫療統籌費，本人只享受住院醫療統籌待遇標準的50%，不建立個人賬戶。

第十一條  參保人員繳納醫療保險費年限男滿30年，女滿25年（含視同繳費年限，但實際繳費年限不少于10年；以個人身份參保的人員，實際繳費年限不少于15年）的，達到國家法定退休年齡后不繳納醫療保險費。

第十二條  本辦法施行后按照國家有關規定辦理了提前退休的人員，用人單位和個人應當比照本人退休前的繳費標準，繳足至法定退休年齡的醫療保險費。

第十三條  工資總額按照國家統計局規定列入工資性收入的統計項目計算。職工上年工資收入高于本市市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資300%的，按照在崗職工平均工資的300%確定繳費基數。持有《再就業優惠證》的人員參加醫療保險的，按照本市市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的60%確定繳費基數。

第十四條  用人單位和個人應當按月足額繳納基本醫療保險費。國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位繳納基本醫療保險費，由用人單位開戶銀行按照醫療保險經辦機構開具的托收憑證在其基本賬戶中劃繳；個體經濟組織向醫療保險經辦機構繳納；職工個人繳納部分，由用人單位在發放工資時代為扣繳。以個人身份參加醫療保險的人員，應當在指定銀行開設個人儲蓄賬戶，醫療保險費由醫療保險經辦機構每月從個人儲蓄賬戶劃轉。

第十五條   用人單位繳納的基本醫療保險費，按照下列渠道列支： （一）企業在稅前列支； （二）國家機關、財政補助事業單位在財政預算中列支； （三）其他事業單位以及非財政補助的事業單位在事業經費中列支； （四）社會團體和民辦非企業單位在收入中列支。

第十六條  單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包時，由約定單位繳納其欠繳的基本醫療保險費及利息；由接收或者繼續經營者為職工繳納基本醫療保險費。

第十七條   企業依法破產的，應當按照《中華人民共和國企業破產法（試行）》及有關規定，優先清償欠繳的基本醫療保險費，并以本市上年度在崗職工平均工資的9.5%為退休人員一次性繳足至70周歲的基本醫療保險費；繳費年限不足5年或者超過70周歲的人員，按5年繳費。單位被解散或者撤銷，按本條前款規定為職工繳納基本醫療保險費。

第十八條  用人單位不得有下列行為： （一）瞞報職工工資總額； （二）偽造、編造、故意毀滅有關賬冊、材料。

第三章 基本醫療保險金管理

第十九條 基本醫療保險金的來源： （一）用人單位和個人繳納的基本醫療保險費、住院醫療統籌費； （二）基本醫療保險金的利息和增值收入； （三）按規定收取的滯納金； （四）法律、法規規定的其他收入。

第二十條  用人單位和個人繳納的基本醫療保險費、住院醫療統籌費，存入醫療保險經辦機構在銀行開設的“基本醫療保險金收入戶”后，轉入基本醫療保險金財政專戶，實行收支兩條線，專款專用，不得擠占、挪用。

第二十一條  用人單位和個人繳納的基本醫療保險費，按規定比例劃分為醫療保險統籌金和個人賬戶兩部分，醫療保險統籌金和個人賬戶分別核算。

第二十二條  醫療保險統籌金支付范圍： （一）住院醫治的疾病，在《哈爾濱市城鎮基本醫療保險診療項目》（以下簡稱《診療項目》）范圍內，使用符合《黑龍江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的藥品以及采用《哈爾濱市城鎮基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》（以下簡稱《服務設施范圍和支付標準》）的服務設施發生的醫療費用應當由醫療保險統籌金支付的部分； （二）特殊疾病門診檢查、治療發生的醫療費用應當由醫療保險統籌金支付的部分。 《診療項目》和《服務設施范圍和支付標準》由勞動保障行政部門會同有關部門制定，報市人民政府備案。

第二十三條  基本醫療保險金當年籌集部分和個人賬戶當年劃入部分，按照銀行同期居民活期存款利率計息；上年結轉的基金和個人賬戶本息，按照銀行同期居民3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障專戶的沉淀基金，按照銀行同期居民3年期零存整取存款利率計息。

第四章 個人賬戶管理

第二十四條 醫療保險經辦機構應當為參加基本醫療保險的人員建立基本醫療保險個人賬戶。

第二十五條  基本醫療保險個人賬戶的構成： （一）本人繳費基數的2%基本醫療保險費； （二）從用人單位或者個人繳納的基本醫療保險費中按照本人繳費工資或者退休金一定比例劃入的基本醫療保險費； （三）按規定記入的利息。

第二十六條  參加基本醫療保險的個人賬戶按照年齡分檔次以本人繳費工資或者養老金的下列比例劃入：  （一） 年齡在45周歲以下（含45周歲），市區的按照1.1%劃入，縣（市）的按照1%左右劃入； （二） 年齡在45周歲以上，市區的按照2%劃入，縣（市）的按照1.5%左右劃入； （三）退休人員市區的按照5%劃入，縣（市）的按照4%左右劃入。 由用人單位按照上年度本市市區在崗職工平均工資6.5%繳納住院醫療統籌費的參保人員，達到法定退休年齡后，市區的按照養老金的5%劃入。 養老金低于上年度市區企業退休人員平均養老金的，按上年度市區企業退休人員平均養老金確定基數。

第二十七條  個人賬戶支付范圍： （一）在定點醫療機構門診發生的費用； （二）在定點藥店購藥的費用； （三）在定點醫療機構住院治療應當由個人負擔的費用。

第二十八條  參保人員個人賬戶實行醫療保險卡管理，由醫療保險經辦機構按月為參加基本醫療保險人員的個人賬戶劃入基本醫療保險費。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或者繼承。

第二十九條  參保人員在本市市區內調動工作，應當辦理基本醫療保險關系轉移手續，不變換醫療保險個人賬戶；跨地區調動工作，應當辦理退保手續，個人賬戶余額一次性結算。

第三十條  參保人員因故中斷工作期間個人賬戶予以保留；重新工作后，個人賬戶存儲額累計計算，不間斷計息。

第三十一條  參保人員到國外、境外定居的，終止基本醫療保險關系，應當辦理退保手續，個人賬戶余額一次性結算。

第三十二條  參保人員死亡的，個人賬戶余額可結轉其指定受益人或者法定繼承人使用。

第五章 基本醫療保險待遇

第三十三條 參保人員患病應在定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。在定點醫療機構門診就醫的，可在定點醫療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥。

第三十四條  參保人員在定點醫療機構住院發生的費用，起付標準以下的由個人支付。起付標準按照下列規定執行： （一）在社區衛生服務機構住院的，為市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的3%； （二）在一級醫療機構住院的，為市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的5%；  （三）在二級醫療機構住院的，為市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的8%； （四）在三級醫療機構住院的，為市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的12%； 在一個自然年度內多次住院的，自第二次住院起，起付標準在前款規定的基礎上降低15%。

第三十五條  一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。在同一醫療機構門診緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的，經批準可視為一次性住院，執行較高類別醫院的起付標準。一次性住院診治過程跨年度的，按診治終結時間確定年度。

第三十六條  參保人員在定點醫療機構住院，應當向定點醫療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個人負擔部分的費用。

第三十七條  精神病患者在專科醫療機構住院，不設起付標準，醫療費由個人負擔20%。特殊疾病門診檢查、治療根據病種不同， 由醫療保險統籌金和個人按規定比例負擔。勞動保障行政部門會同有關部門根據醫療保險基金積累情況，適時調整門診檢查、治療列入醫療保險統籌金支付的項目及支付比例。

第三十八條  參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過醫療保險統籌金起付標準以上部分，由醫療保險統籌金和個人按比例負擔，醫療保險統籌金最高支付限額按一年期核算，為市區或者縣（市）上年度在崗職工平均工資的4倍。

第三十九條  參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過醫療保險統籌金起付標準以上，最高支付限額以下部分，個人按下列比例負擔： （一）起付標準以上，5000元以下部分，退休人員為7%，其他人員為10%； （二）5000元以上，10000元以下部分，退休人員為11%，其他人員為14%； （三）1萬元以上，最高限額以下部分，退休人員為13%，其他人員為16%。 在醫學院校附屬醫院（不含中醫、腫瘤醫院）及省屬綜合醫院住院的參保人員，醫療費用自負比例在前款規定的基礎上相應提高3個百分點。醫。

第四十條  特殊疾病需要轉往異地醫療機構發生的住院醫療費，持定點醫療機構出具有關病情證明材料，經勞動保障行政部門審查后，即時作出決定。

第四十一條  參保人員在定點醫療機構進行符合《診療項目》中部分支付費用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類藥品的，應當征得本人或者親屬同意，由個人按照下列比例自付后，其余部分按照本辦法第三十九條規定執行： （一） 檢查、治療使用乙類藥品的，根據藥品種類個人自付20%-50%； （二） 器官組織移植和安裝人工器官的，根據器官組織移植、安裝情況個人自付30%-50%。

第四十二條  下列情況發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，由用人單位或者本人憑醫療保險卡、病歷、轉院審批表、診斷證明、化驗檢查報告單、復式處方、出院診斷、醫療費明細、醫療費收據等到醫療保險經辦機構按照規定報銷： （一）參保人員因急診在非定點醫療機構搶救發生的住院醫療費； （二）出差、探親等人員在外地（不含境外）因急診一次性住院的，在入院期間內已通知市醫療保險經辦機構，在規定病種內發生的住院醫療費； （三）常駐外地的在職參保人員或者異地居住的退休人員離開本市前在市醫療保險經辦機構辦理異地定點醫療機構就醫手續后住院發生的醫療費； （四）轉往異地醫療機構診治發生的醫療費。 本條前款（一）、（二）、（四）項規定的人員使用醫療保險統籌金的起付標準按本市相應的定點醫療機構類別確定，住院起付標準和個人負擔比例相應提高30%。

第四十三條   參保人員與用人單位解除勞動關系后，可以靈活就業人員身份辦理醫療保險關系，享受相應的醫療保險待遇。

第四十四條  用人單位或者個人未按照規定足額繳納醫療保險費的，自欠繳次月起停止享受醫療保險待遇，足額補繳欠繳的基本醫療保險費或者住院醫療統籌費以及滯納金后，自次月起恢復醫療保險待遇。

第四十五條   因打架斗毆、酗酒、自殺或者因交通事故、醫療事故等因素所致傷病或者傷殘治療需要的醫療費，醫療保險統籌金不予支付。

第四十六條 參保人員不準有下列行為： （一）偽造、涂改處方、費用單據等憑證； （二）向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就

第六章 醫療服務管理

第四十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理并實行年檢制度。定點醫療機構和定點藥店具體定點資格、審定標準和管理考核辦法，由勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督等有關部門另行定。

第四十八條  定點醫療機構和定點藥店，應當與醫療保險經辦機構簽訂協議，并嚴格執行。定點醫療機構和定點藥店應當由專門機構或者指定專人負責基本醫療保險管理。

第四十九條  定點醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥。參保人員住院時，應當遵守醫療保險相關規定，定點醫療機構應當及時提供一日清單及費用明細，并與參保人員簽訂住院協議。定點藥店應當執行藥品零售價格，執行處方藥品和非處方藥品管理規定。

第五十條  定點醫療機構和定點藥店應當于每月5日前將上月個人賬戶和醫療保險統籌金使用情況報送醫療保險經辦機構。

第五十一條  醫療保險經辦機構對應當由醫療保險統籌金支付的醫療費，實行總量控制，項目管理，定額結算，質量考核。具體結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十二條  定點醫療機構不準有下列行為： （一）收費項目沒有明碼標價； （二）使用不合格的專用處方、單據和賬表； （三）收治冒名頂替人員住院； （四）串換病種或者將不屬于《診療項目》疾病列入醫療保險統籌金支付醫療費范圍； （五）將不屬于《藥品目錄》的藥品列入醫療保險統籌金支付醫療費范圍； （六）將不屬于《服務設施范圍和支付標準》的服務列入醫療保險統籌金支付醫療費范圍； （七）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥； （八）將使用普通病房（床）住院的參保人員，安排在重癥監護病房、單人無菌間和單人無菌隔離間； （九）利用工作之便以參保人員名義開藥。

第五十三條  定點藥店不準有下列行為： （一）超處方劑量出售藥品； （二）將不屬于《藥品目錄》的藥品或者物品的費用列入個人賬戶支付范圍； （三）不執行藥品規定的零售價格及批零差價。

第七章 監督與管理

第五十四條 勞動保障行政部門應當對參加基本醫療保險的用人單位、定點醫療機構和定點藥店執行基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責的情況進行檢查和考核。用人單位及個人、定點醫療機構和定點藥店應當據實提供有關材料。

第五十五條  建立由政府有關部門代表、用人單位代表、定點醫療機構代表、定點藥店代表、工會代表、職工代表和有關專家等組成的城鎮基本醫療保險金監督委員會制度，加強對基本醫療保險金的社會監督。 醫療保險經辦機構應當定期向基本醫療保險金監督委員會通報基本醫療保險金的使用情況，接受監督。

第五十六條  用人單位應當每年向本單位職工代表大會通報或者向本單位職工公布本單位基本醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。

第五十七條  醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點藥店應當接受參加基本醫療保險的個人對基本醫療保險政策的查詢。

第五十八條  醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險金預、決算財務會計制度和內部審計制度。勞動保障行政部門負責審核醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險金預、決算草案，對基本醫療保險金籌集、管理和使用情況的檢查；同級財政、審計部門應當加強基本醫療保險金的監督。

第五十九條  事業單位不參加基本醫療保險或者不按規定繳納醫療保險費的，財政部門不予核撥基本醫療保險費。

第六十條   醫療保險經辦機構的事業經費由財政解決。

第六十一條  基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為； （一）未按規定將醫療保險費列入醫療保險統籌金賬戶和個人賬戶； （二）貪污、挪用基本醫療保險金； （三）違反基本醫療保險金管理規定，造成基金流失； （四）擅自減、免或者增加用人單位和個人繳費基數和比例； （五）擅自更改醫療保險待遇； （六）徇私舞弊、索賄受賄。

第八章 法律責任

第六十二條 用人單位違反本辦法規定未按期繳納基本醫療保險費的，由市勞動保障行政部門責令限期補繳，逾期不補繳的，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險金；逾期仍不繳納的，按勞動監察的有關規定處罰。

第六十三條  對違反本辦法規定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）違反本辦法第十八條規定的，處以5000元以上2萬元以下罰款； （二）違反本辦法第四十六條規定的，追回已支付的醫療費，處以500元以上1000元以下罰款； （三）違反本辦法第四十九條規定的，不預支付醫療保險統籌金支付的醫療費用； （四）違反本辦法第五十二條（二）項規定的，處以200元以上500元以下罰款； （五）違反本辦法第五十二條（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）項和第五十三條（一）、（二）項規定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，勞動保障行政部門可以取消其定點資格。

第六十四條  違反本辦法第五十二條（一）項和第五十三條（三）項規定的，由物價部門按有關規定處罰。

第六十五條  違反本辦法第六十一條規定的，按干部管理權限予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十六條  對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。法律、法規另有規定的，按法律、法規的規定執行。

第六十七條  罰款的處理，按國家和省的有關規定執行。

第六十八條  用人單位及其參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。

第九章 附  則

第六十九條 離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不適用本辦法。

第七十條  用人單位也可以建立補充醫療保險，補充醫療保險不參加統籌，由建立補充醫療保險單位的職工使用。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分由用人單位按規定列支。

第七十一條  市勞動保障行政部門可根據本辦法制定實施細則，報市人民政府批準后實施。縣（市）應當根據本地實際情況，及時調整完善本地基本醫療保險政策，報市勞動保障行政部門備案。

第七十二條  本辦法自2006年6月1日起施行。2000年12月13日市人民政府發布的《哈爾濱市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》同時廢止。