第一章 總則

第一條 為完善醫療保險制度，健全社會保障體系，解決城鎮居民的醫療保障問題，根據國家有關法規和政策精神，結合我市實際，制定本試行辦法（以下簡稱辦法）。

第二條  城鎮居民醫療保險是指在城鎮居住，但未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的居民所享受的醫療保障制度。建立城鎮居民醫療保險的原則：重點保障城鎮居民的住院醫療需求；醫療保險繳費以個人和家庭為主，財政補助為輔；籌資水平、保障水平與我市經濟發展水平和各方承受能力相適應；權利與義務相對等；城鎮居民醫療保險基金以收定支、收支平衡；城鎮居民醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。

第三條  按照屬地管理原則，凡具有本市城鎮戶籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民及在我市大中專以上院校就讀的非本市戶籍的全日制在校學生，都可按此辦法參加城鎮居民醫療保險。

第四條  參加城鎮居民醫療保險的人員不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。納入城鎮范圍內的被征地農民，可選擇參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療。

第五條  市勞動保障行政部門負責城鎮居民醫療保險的行政指導和監督管理。市醫療保險經辦機構具體負責城鎮居民醫療保險的經辦和基金的征收、管理等工作。各鄉鎮、街道辦事處應當組織做好轄區內城鎮居民醫療保險政策的宣傳和落實工作。

第二章 醫療保險關系的建立與變更

第六條  城鎮居民以家庭為單位，由居委會、社區統一辦理參保手續。在大中專以上院校就讀的非本市戶籍的全日制在校學生由學校統一辦理參保手續。

第七條   符合本辦法規定的城鎮居民，于每年的第三季度集中辦理參保、繳費手續，次年開始享受待遇。

第八條  城鎮居民實現穩定就業的，應隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險，補繳城鎮居民與城鎮職工基本醫療保險繳費標準的差額后，原實際繳費年限可連續計算，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

第三章 基本醫療保險費的籌集

第九條  城鎮居民基本醫療保險費的資金來源： （一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費； （二）基金的利息收入； （三）財政補助資金； （四）社會捐助資金； （五）通過其他渠道籌集的資金。

第十條   城鎮居民基本醫療保險費的籌集標準： （一）18周歲以上（含18周歲）的城鎮居民，繳費標準為每人每年260元，其中個人繳納200元，市財政補助60元。 （二）18周歲以下的城鎮居民，繳費標準為每人每年70元，其中個人繳納30元，市財政補助40元。 （三）享受低保人員，個人繳納部分的醫療保險費減免50%；特困戶、孤寡老人、孤兒等不繳納醫療保險費。減免部分的醫療保險費由市、鄉鎮、街道辦事處兩級財政按60%、40%的比例予以補貼。減免對象由勞動保障部門根據民政、財政和鄉鎮、街道辦事處等部門發放的有效證件予以確定。  （四）有條件的用人單位可對職工家屬參保給予補貼；有條件的集體可從集體收入中對居民參保給予補貼。

第四章 基本醫療保險待遇

第十一條  城鎮居民參加基本醫療保險，只建統籌基金，享受住院醫療保險待遇。統籌基金用于支付住院醫療費用。門診重癥慢性病有關規定視基金運行情況另行制定。

第十二條   城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準： （一）統籌基金起付標準為：三級醫院800元、二級醫院500元、一級醫院400元。醫保年度內第二次及以后住院的，起付標準在第一次的基礎上降低50%。 （二）城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為26000元。學生除享受基本醫療保險外，在校期間發生意外傷害的住院費用納入到統籌基金支付范圍，統籌基金最高支付限額為10000元。 （三）起付標準以上至最高支付限額以下部分的住院醫療費用，統籌基金支付比例為： 1．在一級定點醫院住院，統籌基金支付73%； 2．在二級定點醫院住院，統籌基金支付70%； 3．在三級定點醫院住院，統籌基金支付60%。 4. 經批準轉外地治療或轉非定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例在以上規定的基礎上降低10%。

第十三條  下列情形發生的醫療費用，不在統籌基金支付范圍： （一） 未經批準轉外地治療或在非定點醫療機構就醫的； （二）超出城鎮居民醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的； （三）在國外或港、澳、臺地區治療的； （四）自殺、自殘的； （五）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； （六）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的； （七）屬于工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的； （八）按有關規定不予支付的其他情形。

第十四條  應從統籌基金中支付的住院醫療費用，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

第十五條  18周歲以上（含18周歲）參保城鎮居民，醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準按城鎮職工基本醫療保險有關規定執行；18周歲以下參保城鎮居民，醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準由市勞動保障行政部門組織專家另行制定。

第五章 大額醫療補充保險

第十六條  為減輕城鎮居民重大疾病醫療費負擔，城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療補充保險。大額醫療補充保險費按每人每年80元的標準籌集，與基本醫療保險費一并繳納。

第十七條  大額醫療補充保險基金用于支付參保城鎮居民年度內超出基本醫療保險封頂線2.6萬元至15萬元（含15萬元）的符合城鎮職工基本醫療保險有關規定的醫療費用。大額醫療補充保險基金支付比例為80%，個人負擔20%。

第六章 醫療保險的管理與監督

第十八條  城鎮居民應積極參保繳費。拖欠醫療保險費的，從欠費之日起，按日加收千分之二的滯納金。欠費3個月以上的，停止其享受醫療保險待遇；欠費不超過2年，且一次性補繳中斷期間的醫療保險費及其滯納金的，繳費年限可連續計算；中斷參保超過2年的，視為自動退保，再次參保按首次參保對待。中斷期間發生的住院醫療費用，不在統籌基金支付范圍。

第十九條  城鎮居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。出現超支的，由市財政予以補貼。財政、審計部門應當做好城鎮居民醫療保險基金專戶的管理和監督工作。隨著我市經濟發展水平和醫療消費水平的變化，市勞動保障行政部門可依據統籌基金收支情況適時調整繳費和待遇支付標準。

第二十條  城鎮居民醫療保險實行定點就醫管理制度。參保城鎮居民應在定點醫療機構就醫。市醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽定服務協議，明確雙方責任、權利和義務。參保城鎮居民有采取欺詐手段騙取醫療保險基金行為的，除追回已支付費用外，停止其享受醫療保險待遇；構成犯罪的由司法部門依法追究法律責任。

第二十一條  其他管理與監督辦法參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第七章 附則

第二十二條  城鎮居民參保細則由市勞動保障行政部門另行制定。

第二十三條  本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十四條  本辦法自發布之日起施行