第一章 總 則

第一條 為全面落實科學發展觀,構建社會主義和諧社會,健全和完善醫療保障制度,逐步實現基本醫療保險覆蓋所有城鎮居民的目標,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法》（云政發[2007]130號）等有關政策規定，結合我州實際，制定本試行辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險的基本原則 （一）低標準、廣覆蓋、保大病，繳費與待遇水平相一致，逐步提高保障水平。 （二）政府引導、部門配合、個人和家庭按規定繳費，政府給予補助，動員社會給予支持，建立健全多渠道籌資機制。 （三）實行州級統籌，屬地管理，統一政策，統一信息系統。 （四）以收定支，收支平衡，略有節余。 （五）城鎮居民基本醫療保險只建統籌基金，不設個人賬戶。

第二章 參保范圍

第三條 以下人員可以單位（學校、幼兒園、托兒所）、家庭和個人的方式按規定參加我州城鎮居民基本醫療保險。 （一）凡在本州行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍內的非從業城鎮居民。 （二）學生、少年兒童（包括職業高中、中專、技校學生、大學生以及長期隨父母在城市上學生活的進城務工人員子女）。

第四條 被征地農村居民中全部失地或大部分失地的非從業人員，可選擇參加新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險。

第三章 基金籌集

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金的籌資水平，根據我州經濟社會發展及城鎮居民的基本醫療需求，并考慮居民家庭和財政的負擔能力進行確定。 鼓勵社會捐助和用人單位對城鎮居民基本醫療保險基金給予捐助及對家屬參保繳費給予補助，補助資金可在稅前列支。

第六條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下資金構成： （一）參保人員繳納的醫療保險費。 （二）政府補助參保人員的醫療保險費。 （三）用人單位為其職工家屬參保繳納的醫療保險費。 （四）社會捐助資金。 （五）醫療保險基金的利息收入。 （六）法律、法規規定的其它收入。 城鎮居民基本醫療保險基金利息按城鄉居民同期存款利率計息。城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。

第七條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準： （一）非從業城鎮居民每人每年籌資標準為200元。 1、成年人中普通居民：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助50元，州、縣市財政補助60元，個人繳費70元。 2、成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人）：每年人均中央財政補助50元，省級財政補助80元，州、縣市財政補助70元，個人不繳費。 （二）學生、少年兒童每人每年籌資標準為80元。 1、中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助30元，州、縣市財政補助20元，個人繳費10元。 2、中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童中的低保對象或重度殘疾人員：每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，州、縣市財政補助20元，個人不繳費。 3、大學生：原享受公費醫療的由同級財政每年人均補助80元，個人不繳費；未享受公費醫療的由同級財政每年人均補助40元，學校補助30元，個人繳費10元。

第八條 建立州級風險儲備金。風險儲備金由州級財政預算和按縣、市全年籌集資金總額的5%提取，待風險儲備金規模達到500萬元后不再提取。

第九條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準、政府補助標準及享受待遇可根據全州經濟社會發展水平作適時調整，具體調整標準及方案由州勞動保障部門會同財政部門提出意見，并報州政府批準后執行。

第十條 州、縣市財政補助費用的比例為：州30%、縣市70%（州直居民參保人員待年終與潞西市清算）。

第四章 參保登記

第十一條 城鎮居民基本醫療保險以自然年度為保險年度。參保人員以自然年度按時足額繳納醫療保險費。 （一）學生和兒童參保，由所在學校（幼兒園、托兒所）統一負責辦理。經醫療保險經辦機構審定確認后，由學校代扣代繳醫療保險費。 （二）其他城鎮居民參保（包括不在校的未成年人），在戶籍所在地的社區居委會、街道社區勞動保障工作站或鄉鎮勞動保障所統一辦理參保登記和身份認定等手續，醫療保險費由家庭或個人按規定繳納。

第十二條 參保人員辦理參保手續時應提供戶口簿、身份證、低保證、殘疾證等相關證明資料。公安、民政、殘聯等相關部門負責提供上述人員的證明資料并協助醫療保險經辦機構做好身份認定工作。

第十三條 已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的，可轉入城鎮職工基本醫療保險，但參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限不得作為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。

第十四條 已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應按規定辦理下一年度的續保手續，并繳納醫療保險費，逾期辦理者不得享受下一年度城鎮居民基本醫療保險有關補助。不按年度辦理續保手續，中斷繳費者，須按籌資標準補繳中斷期間的醫療保險費，繳費后方可辦理續保手續，并不得享受中斷期間的醫療待遇和醫療保險費補助。

第十五條 參保人員在參保年度內發生下列情況時，可終止醫療保險關系： （一）參保人員戶籍從本行政區域內遷移出的，當年已繳納醫療保險費的可繼續享受醫療保險待遇，期滿后終止醫療保險關系。 （二）參保人員死亡的，由其家屬或委托人持居民死亡證明及其本人的醫療保險卡到醫療保險經辦機構辦理注銷手續；醫療費用尚未結算完結的，應及時辦理醫療費用的結算手續，再辦理注銷手續。 （三）被國家機關、事業單位、企業和其他用人單位招收錄用的，轉入城鎮職工基本醫療保險，終止城鎮居民基本醫療保險關系。 （四）參保人員被判刑正在收監執行的，醫療保險關系自行中止。

第十六條 參保人員出生日期以戶口登記為準。參保人員由于年齡、低保、殘疾等情況的變更，當年不再變更，下年度繳費按變更后的執行。

第十七條 在建立城鎮居民基本醫療保險的基礎上，可以同時建立城鎮居民大病補充醫療保險，具體辦法另行制定。

第五章 醫療保險待遇

第十八條 城鎮居民基本醫療保險待遇： （一）參保人員自繳費生效的次月起開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 （二）參保人員不按時足額繳費或中斷繳費的，不得享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 （三）城鎮居民醫療保險基金的支付范圍按云南省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施標準的規定執行。 （四）對連續參保繳費達到一定年限的城鎮居民，可適當降低個人自付比例。參保人員患大病需長期門診治療的，可通過建立城鎮居民大病補充醫療保險、實行門診醫療費用統籌等辦法解決，具體辦法由勞動保障部門根據基金運行情況制定。

第十九條 參保人員住院，對起付標準以上最高支付限額以下符合規定的醫療費用，由統籌基金和個人按比例負擔。 （一）城鎮居民基本醫療保險住院起付標準，按州內一級、二級、三級定點醫療機構及州外定點醫療機構四個檔次，分別設定200元、300元、500元、600元。 對成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人）、屬城市低保對象或重度殘疾的學生、少年兒童起付標準減半。 （二）最高支付限額每人每年16000元。 （三）個人自付比例： 醫療機構 州  內 州  外 一級 二級 三級 個人自付比例 25% 35% 45% 50% 住院起付標準、最高支付限額、基金支付比例，可由州勞動保障行政部門根據全州經濟社會發展水平和基金運行情況作適當調整。

第二十條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的范圍： （一）不到定點醫療機構就醫（急診除外）、未經批準轉院及其它不符合城鎮居民基本醫療保險規定的就醫行為。 （二）自傷自殘、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費。 （三）施行美容及整容整形，保健，安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為。 （四）掛號費、病歷工本費、住院護工費、救護車費、院外會診費、出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費、性�。ò�滋病除外）治療費等。 （五）交通事故所發生的醫療費用。 （六）醫療事故所發生的醫療費用。 （七）生育和實施計劃生育手術所發生的醫療費。 （八）不孕不育醫療費。 （九）法醫鑒定、勞動能力鑒定、傷殘鑒定費用。 （十）在境外（含港澳臺地區）發生的醫藥費用。 （十一）屬其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫療費。 （十二）其他按規定不予支付的費用。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用，可通過城市醫療救助、建立補充醫療保險和商業健康保險等方式解決。

第六章 醫療服務管理

第二十二條 參保人員憑中華人民共和國社會保障卡就醫。

第二十三條 加強社區衛生服務機構建設，方便城鎮居民就醫，切實降低醫療費用，實現小病在社區，大病進醫院，康復回社區，逐步建立社區首診制和雙向轉診制。參保人員應在醫保經辦機構確定的首診醫院中就近選定1個醫院就醫。

第二十四條 將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍，并通過降低起付線、降低個人自負比例，積極引導參保人員有效利用社區衛生服務資源。

第二十五條 衛生部門要切實加快社區衛生服務機構建設。

第二十六條 實行逐級轉診、轉院和雙向轉診、轉院制度，合理控制轉外就醫。參保人員原則上在本地就醫，確需轉診、轉院的，需持定點醫療機構的轉診、轉院病情證明到屬地醫保經辦機構審批后方可轉診、轉院。從下級定點醫療機構轉上級定點醫療機構的，須補足起付標準差額部分；從上級定點醫療機構轉下級定點醫療機構或平級轉院的，個人不再承擔起付費。 參保人員因急診需在外地就醫的，應在住院后3日內向參保地醫療保險經辦機構申請，經批準并備案后，方能報銷住院醫療費用。轉外、異地就醫所發生的醫療費用先由個人墊付，待醫療終結后，持社會保障卡和有效單據（醫療費收據、病情證明、住院清單等）在30日內到參保地醫保經辦機構報銷醫療費用。不在規定時限內報銷醫療費用（特殊情況除外）的，所發生的醫療費用由個人自負。

第二十七條 參保人員在我州定點醫療機構住院所發生的醫療費用，屬城鎮居民基本醫療保險基金支付部分，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。屬城鎮居民個人自付部分由個人與定點醫療機構結算。

第二十八條 醫療保險經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店通過訂立和履行定點服務協議，明確雙方的權利和義務。醫療保險經辦機構要規范對定點醫療機構和定點零售藥店的監督和管理。對定點醫療機構和定點零售藥店的管理及考核，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第七章 基金監督

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌，收支兩條線管理。建立年度預算管理制度和對各縣市基金使用考核制度。

第三十條 加強醫療保險基金的監督和管理，保證基金安全。城鎮居民基本醫療保險基金嚴格按照社會保險基金管理的有關規定，納入社會保險基金財政專戶統一管理，單獨列賬，獨立核算，�？顚Ｓ茫�任何單位和個人不得擠占和挪用。

第八章 法律責任

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金監督，按照《云南省社會保險基金監督條例》、《云南省社會保險基金監督條例實施細則》及州社會保障監督委員會和有關部門的規定執行。  （一）參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構不予支付醫療費用，對已支付的費用予以追回，取消當事人的參保資格，并按照相關法規予以處罰。 （二）勞動和社會保障行政部門及其所屬的醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 （三）參保人員對醫療保險經辦機構作出的醫療保險待遇決定不服的，可依據有關法律、法規的規定，向同級人民政府或上級勞動和社會保障行政部門申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。

第九章 附則

第三十二條 各縣市人民政府要將城鎮居民基本醫療保險工作列入重要日程，制定規劃，統一部署，明確目標，落實責任。各地要建立相應的領導機構，搞好組織協調，認真解決工作中的各種困難和問題，確保各項工作落到實處。 各鄉鎮社區居委會要積極與勞動保障等相關部門配合，做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第三十三條 州勞動保障行政部門負責全州城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施，負責制定全州城鎮居民基本醫療保險的具體實施意見及相關管理制度；負責審定定點醫療機構和定點零售藥店；負責審定城鎮居民基本醫療保險基金預決算。 各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的參保登記、費用征收、待遇審核支付、醫療服務管理、信息系統建設等各項工作的組織實施。編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算；負責對屬地定點醫療機構、定點零售藥店的考核。 各鄉鎮、街道社區勞動保障工作平臺負責參保登記、信息收集整理、政策咨詢、服務管理等基礎工作。

第三十四條 財政部門負責將城鎮居民基本醫療保險補助資金列入預算并按時足額撥入基金專戶。并加強基金的監督與管理。

第三十五條 民政部門負責協助社區居民參保組織實施工作，對自付醫療費用過高的特殊困難人群開展醫療救助。

第三十六條 教育部門負責督促、組織學生按規定參加城鎮居民基本醫療保險。

第三十七條 衛生部門要深化醫療衛生體制改革，大力發展社區衛生服務體系，強化醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、便捷、規范的服務。

第三十八條 發改委、公安、稅務、銀行、藥監、殘聯、編委等相關部門要認真履行各自職責，積極配合勞動保障部門做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。

第三十九條 州、縣（市）人民政府要加強醫療保險經辦能力建設，提高醫療保險管理水平。具體解決醫療保險經辦機構的人員編制、工作經費、專業培訓、信息化建設等問題。 （一）州編辦要根據醫保經辦機構的工作需要，給予增加人員編制。 （二）州財政要將州級啟動資金、網絡升級改造資金、辦公場地建設費、設備購置費等列入預算安排。 （三）各縣（市）要對信息化建設給予資金支持。 （四）為保障醫保經辦機構開展正常工作，應建立長效業務經費保障機制，每年按每參保1人不低于8元的標準預算核撥專項征收工作經費和業務管理費用。費用由州財政和縣（市）財政各承擔4元。

第四十條 因重大疫情、災情 集體食物中毒發生的醫療費用，由當地政府統一安排解決。

第四十一條 本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

第四十二條 本辦法自2008年4月23日起施行。