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第一章
總則
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第一條
為建立城鄉合作醫療保險制度，進一步完善社會醫療保險體系，增強公民抵御疾病風險的能力，提高身體健康水平，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法所稱合作醫療保險，是指實行政府組織引導，農村和城鎮居民繳費、集體扶持和政府資助相結合，以大病（住院）統籌為主的醫療互助共濟制度。
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第三條
本辦法適用于本市市區（含京口區、潤州區、鎮江新區，下同）范圍內的合作醫療保險的實施和管理工作。
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第四條
合作醫療保險應堅持“低水平、廣覆蓋”的原則；堅持保障水平與生產力發展水平相適應的原則；堅持“政府引導、全員參保”的原則；堅持“以收定支、收支平衡”的原則。
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第五條
鎮江市醫療保險局（以下簡稱市醫保部門）受市政府的委托，負責市區合作醫療保險的行政管理工作。主要職責是：
一、研究確定市區合作醫療保險的規劃、實施原則；
二、起草制定合作醫療保險制度的各項政策措施，經市政府批準后組織實施；
三、負責對合作醫療保險的經辦機構、定點醫療機構等實施單位進行監督管理；
四、指導并協助區政府（新區管委會）做好參保、基金收繳等有關工作。
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第六條
鎮江市醫療保險基金管理中心（以下簡稱基金中心）和鎮江市醫療保險結算中心（以下簡稱結算中心）是市區合作醫療保險的經辦機構。
基金中心主要職責如下：
（一）負責合作醫療保險的參保手續辦理、變更等業務管理工作；
（二）負責合作醫療保險基金運行管理的基金收繳、財務、統計等日常業務工作；
（三）負責合作醫療保險的計算機信息網絡的管理工作；
（四）定期公布合作醫療保險基金的運行狀況，接受參保人員及有關部門的監督與審計。
結算中心主要職責如下：
（一）負責合作醫療保險基金的結算業務管理工作；
（二）負責定點醫療機構門診費用優惠政策的落實工作；
（三）負責與有關部門定期或不定期地開展對定點醫療機構的監督、檢查和考核工作。
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第七條
合作醫療保險納入社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。
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第二章
參保對象及權利和義務
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第八條
下列人員（應參加基本醫療保險或已參加住院醫療保險的人員除外）屬于合作醫療保險參保對象：
一、持有市區戶口的農村居民（包括鄉鎮居民），以戶為單位參加（以村為單位的參保率不得低于75%）；
二、未參加基本醫療保險或住院醫療保險的城鎮居民；
三、大專院校、中技、中專、中小學等學校的在校學生（含幼兒園，下同），由家長（或學生）委托學校代為辦理；
四、城鎮職工未滿十八周歲的不在校子女（以下簡稱職工子女，含學齡前兒童，下同）。
持有一年以上暫住證的非本市戶口居民，可根據自身經濟條件等情況參加。
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第九條
合作醫療保險參保人員享有下列權利：
一、接受轄區內合作醫療保險管理機構提供的免費建立健康檔案、健康咨詢、健康教育等衛生服務；年度內未發生醫療費用的，享受一次免費健康體檢。
二、享受本辦法規定的合作醫療保險待遇；
三、享有合作醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。
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第十條
合作醫療保險參保人員應履行下列義務：
一、遵守本辦法及其他相關政策規定；
二、及時、足額繳納參保費用；
三、服從合作醫療保險管理機構的管理，遵守有關規章制度。
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第三章
基金收繳和管理
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第十一條
合作醫療保險基金由下列各項構成：
一、參保人員個人繳納的合作醫療保險費；
二、市、區政府的補助資金；
三、集體扶持資助的資金；
四、合作醫療保險費的利息；
五、社會捐助的資金；
六、依法納入合作醫療保險基金的其他資金。
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第十二條
合作醫療保險費由政府補助的資金和參保人員個人繳納的保險費兩部分組成。合作醫療保險費年人均籌資標準為65元。
一、政府補助資金。
政府對參保的農村居民（含農村戶口在校學生、撤組轉戶的居民，下同）實施財政補助政策，市、區（新區）財政按每人每年20元予以補助，其中市財政按每人每年5元予以補助；區（新區）及鄉鎮財政按每人每年15元的標準予以補助。區（新區）、鄉鎮二級財政的具體補助標準由區人民政府（新區管委會）自行確定。
二、參保人員的個人繳費按下列標準籌集：
（一）參保的農村居民按每人每年45元的標準繳納；有條件的鄉村集體經濟組織可對農民繳費部分給予適當扶持。
市區范圍內的經民政部門核準的享受農村居民最低生活保障的人員、農村五保戶、重點優撫對象，其參加合作醫療保險的個人繳費部分統一由同級民政部門代為繳納，并在財政安排的相應專項資金中列支。
（二）城鎮居民按每人每年65元的標準繳納。其中享受職工供養直系親屬半勞保待遇的人員，由單位和個人各承擔一半；在個體經濟組織等單位工作的從業人員，由雇主和個人各承擔一半；其他人員由個人繳納；
（三）在校學生按每人每年45元的標準繳納。其中，農村戶口的在校學生由政府財政補貼20元；享受公費醫療待遇的大中專學生，由所在學校承擔20元；其他在校學生由負責其醫療待遇的單位承擔20元。職工子女按每人每年65元的標準繳納。享受機關事業單位兒童醫療統籌待遇及企業勞保醫療待遇的職工子女由負責其醫療待遇的單位承擔30元。其他人員由個人繳納。
（四）符合參保條件的非本市戶口居民及其他參保人員均按每人每年65元的標準繳納。
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第十三條
合作醫療保險基金的個人繳費部分及鄉鎮集體經濟組織的扶持資金，其收繳工作堅持一級對一級負責的原則，由區人民政府（新區管委會）負責按鄉鎮（街道）、社區、村（居委會）落實。在校學生由所在學校代收。職工子女由負責其醫療待遇的父母單位代收。
基金收繳使用財政部門監制的專用收款票據。
市、區（新區）的補助資金由本級財政根據實際參保人數予以直接劃撥。
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第十四條
合作醫療保險基金實行統一管理（學生及職工子女與其他參保人員醫保基金，分帳核算）、財政專戶儲存、專款專用。在此基礎上，經市財政部門批準，由基金中心和結算中心分別設立合作醫療保險基金收入戶和支出戶，實行收支兩條線管理。財政專戶儲存的合作醫療保險基金，其當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，所得利息并入基金。合作醫療保險基金及其利息免征稅費。
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第十五條
合作醫療保險實行基金收繳截止日制度，即每年的11月30日為收繳基金截止日，基金收繳截止日前繳納合作醫療保險費的，參保人員方可在下一年度內（其中在校學生及職工子女的年度期為該年9月1日至次年8月31日，下同）享受合作醫療保險的相關待遇。凡未在規定的收繳截止日之前繳納合作醫療保險費的，不得在該年度參保，只能于下一年度參保。未在兩年啟動期（2004年、2005年）內參保的，參保時應補繳歷年度應繳的保險費。
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第十六條
合作醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、醫保部門負責對合作醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對醫療保險經辦機構的合作醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
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第十七條
合作醫療保險基金的使用和管理等，接受市社會醫療保險基金監督委員會的定期檢查和監督。
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第十八條
合作醫療保險費的繳費金額需要調整時，由市醫保部門會同市有關部門提出具體方案，報市人民政府批準。
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第四章
合作醫療保險待遇
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第十九條
參保人員患病所發生的基本醫療費用，按照由市醫保部門制定的基本醫療保險基金支付范圍和不予報銷的項目范圍、基本醫療保險藥品報銷目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準等有關規定執行。
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第二十條
參保人員患病，必須持由市合作醫療保險經辦機構制發的《合作醫療保險證》、《合作醫療保險病歷》及《合作醫療保險卡》，到由合作醫療保險經辦機構為其確定的定點醫療機構就診，其發生的基本醫療費用，按下列規定執行：
一、參保人員（職工子女、學生除外）發生的符合規定的醫療費用，在定點的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮（街道）衛生院、區醫院門、急診治療的，由定點醫療機構給予直接減收15%的優惠；在定點的鄉鎮（街道）衛生院、區醫院住院治療的，給予減收10%的優惠。在其他定點醫療機構及非定點醫療機構門急診、住院治療的，不享受減收優惠。
二、參保人員（職工子女、學生除外）患病住院所發生的符合規定的醫療費用，分次結算，分段補償。其補償支付標準為：
1.300元（含300元）以下的部分由個人自付；
2.300元以上1000元（含1000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償20%；
3.1000元以上5000元（含5000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償30%；
4.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償40%；
5.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償50%；
6.30000元以上的部分，合作醫療保險基金補償60%.
合作醫療保險基金全年累計最高補償金額為30000元。
三、職工子女、在校學生因疾病而發生的符合規定的住院醫療費用、因意外傷害事故（僅限無責任人的意外傷害事故，下同）而發生的符合規定的門、急診醫療費用以及需補償的其他費用，按下列規定執行：
（一）住院期間發生的符合規定的住院醫療費用，分次結算、分段補償。具體補償支付標準為：
1.300元（含300元）以下的部分，由個人自付；
2.300元以上1000元（含1000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償40%；
3.1000元以上5000元（含5000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償50%；
4.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償60%；
5.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償70%；
6.30000元以上50000元（含50000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償80%；
7.50000元以上100000元（含100000元）以下的部分，合作醫療保險基金補償90%；
8.100000元以上的部分，合作醫療保險基金補償95%.
合作醫療保險基金全年度累計最高支付限額為100000元。
（二）在校學生在校學習期間因意外傷害事故而發生的門、急診醫療費用，由合作醫療保險基金補償50%.
享受計劃生育獨生子女“三免”政策待遇的職工子女、在校學生，其門診醫療費用和不符合本辦法報銷規定的住院醫療費用，仍由原承擔其醫療待遇的單位，按計劃生育獨生子女政策待遇的有關規定執行。
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第二十一條
合作醫療保險實行首診及轉診登記制度。
一、參保人員（不含職工子女、學生）原則上應首先在所在地的定點醫療機構診治，因病情需要轉診的，由所在地定點醫療機構辦理轉診登記手續。辦理轉診登記時應嚴格堅持逐級轉診的原則。
首診在市區非所在地定點醫療機構就診以及未辦理轉診登記手續的，其發生的住院醫療費用不予補償。
轉診至市區二級及以上定點醫療機構或者在轄市（含丹徒區）定點醫療機構就診的，其住院醫療費用的補償均按本辦法第二十條第一款第二項規定的補償比例下降10個百分點后予以補償。
二、職工子女及在校學生可依據就近原則在市區范圍內各A+類定點醫療機構就診。
三、因病情需要轉院到外地醫院住院治療的參保人員（含職工子女及在校學生），由市、區二級及以上定點醫療機構出具轉診手續，并至所在地的定點醫療機構辦理登記手續后，其發生的符合規定的住院醫療費用，分別按本辦法第二十條第一款第二、三項規定的補償比例的50%予以補償。未辦理轉診登記手續而擅自至外地醫院住院治療的不予補償。
在本市非定點醫療機構就診的，其發生的醫療費用一律不予補償。
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第二十二條
急診、搶救病人可在就近醫療機構就診住院，但應由家屬等憑急診住院證明及相關資料在5個工作日內至所在地的定點醫療機構補辦轉診登記手續。
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第五章
管理和監督
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第二十三條
合作醫療保險實行定點醫療機構、定點醫師管理。其具體管理辦法，由市醫保部門按社會醫療保險的有關規定執行。
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第二十四條
市醫保部門應在保障參保人員基本醫療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡”的原則，對年度合作醫療保險的醫療費用實行總額預算、分段管理、兩級結算的辦法，具體辦法由市醫保部門另行制定。
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第二十五條
參保人員有權對合作醫療保險工作進行監督；有權查詢合作醫療保險費的繳納和享受合作醫療保險待遇等情況，合作醫療保險經辦機構及其他相關機構應提供相應服務。合作醫療保險經辦機構、定點醫療機構，應當向參保人員及社會公示合作醫療保險的政策及有關規章制度，同時，在村、社區、街道要按季張榜公布醫療費用收支及參保人員待遇享受情況，接受群眾及社會的監督。
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第二十六條
參保人員有權對合作醫療保險費收支、合作醫療保險待遇給付及定點醫療機構醫療服務中的違法、違規行為進行舉報，醫保、衛生、監察等部門接到舉報后應及時調查，并按法律、法規和《鎮江市社會醫療保險暫行辦法》等有關規定予以處理；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第六章
附則
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第二十七條
對模范執行合作醫療保險政策規定及工作成績顯著的定點醫療機構和有突出貢獻的工作人員，由市政府進行表彰獎勵。
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第二十八條
合作醫療保險實行多繳費，享受待遇亦高的辦法，但實施必須以村（居委會）或以社區為單位集體參加并繳費為基礎。即在本辦法規定的繳納標準基礎上，設45元繳費標準為一個檔次，參保人員每提高一個繳費標準檔次，其享受的合作醫療保險補償待遇標準即提高5%，其年度最高累計補償金額也相應提高5000元。但提高的補償待遇的最高比例不得超過30%，年度合計最高累計補償金額也不得超過60000元。
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第二十九條
提取合作醫療保險基金的5%建立市級合作醫療風險調節資金，主要用于調節和彌補市區合作醫療保險基金所出現的虧損風險及其他疾病風險。
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第三十條
合作醫療保險實行繳費年限制度，并建立與社會基本醫療保險制度相銜接的機制。參保人員在已具備參加社會基本醫療保險經濟能力的情況下，需轉入社會基本醫療保險的，應以轉入時上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數，按7%的比例補繳足其合作醫療保險繳費年限期間的基本醫療保險費差額后，其繳納合作醫療保險費的實際繳費年限，可按社會基本醫療保險的繳費年限予以累計計算。按7%比例補繳的基本醫療保險費，其中4%劃入本人的個人醫療賬戶，3%劃入社會統籌基金。
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第三十一條
本辦法涉及的有關區（管委會）合作醫療保險管理工作，由區（管委會）合作醫療保險領導小組及其辦公室負責組織實施。
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第三十二條
轄市及丹徒區人民政府可參照本辦法，結合本地實際，制訂相應的政策措施。
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第三十三條
本辦法由鎮江市醫療保險局負責應用解釋。
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第三十四條
本辦法自2004年7月1日起施行。原《鎮江市職工子女及學生住院醫療費用統籌暫行辦法》同時廢止。本市以往有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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