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第一章
總則
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第一條
為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）和省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（鄂政發(fā)[2008]25號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
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第二條
2008年在全市范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，年底以前城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到50％以上。力爭(zhēng)三年內(nèi)覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
襄樊市市區(qū)的襄城區(qū)、樊城區(qū)、高新開(kāi)發(fā)區(qū)、魚(yú)梁洲開(kāi)發(fā)區(qū)、隆中風(fēng)景名勝管理區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（以下稱市區(qū)統(tǒng)籌），市轄各縣、市和襄陽(yáng)區(qū)各自為一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。
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第三條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為：本市不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民。上述農(nóng)村戶籍人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
在校大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第四條
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）堅(jiān)持低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面的承受能力相適應(yīng)的原則。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高，逐步提高保障水平；
（二）堅(jiān)持自愿參保，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則；
（三）堅(jiān)持家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的原則；
（四）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；
（五）堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。
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第五條
縣級(jí)以上（含縣級(jí)，下同）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理、配套政策制定和組織實(shí)施工作。
各級(jí)勞動(dòng)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、核定、基金支付和管理等工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障站（所）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查、申報(bào)、登記、變更、資格審查、基本信息錄入、匯總上報(bào)和與此有關(guān)的社區(qū)服務(wù)等工作。
各級(jí)人民政府和發(fā)展改革、財(cái)政、民政、衛(wèi)生、地稅、編制、人事、教育、公安、統(tǒng)計(jì)、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等有關(guān)部門應(yīng)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
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第二章
基金籌集
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第六條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下幾部分構(gòu)成：
（一）參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）政府補(bǔ)助資金；
（三）利息收入；
（四）社會(huì)各界捐助的資金；
（五）依法籌集的其他資金。
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第七條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)：
各類中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童及未滿18周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下統(tǒng)稱“未成年人”）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元；18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元。
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第八條
城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助：
（一）對(duì)未成年人，政府每人每年補(bǔ)助90元，個(gè)人繳納30元；
（二）18周歲及以上城鎮(zhèn)民民：
1、對(duì)普通參保居民政府每人每年補(bǔ)助90元，個(gè)人繳納150元；
2、對(duì)低收入家庭中60周歲以上的老年人，政府每人每年補(bǔ)助150元，個(gè)人繳納90元；
（三）低保對(duì)象、重度殘疾人員由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人不再繳費(fèi)；
（四）市區(qū)居民統(tǒng)籌政府補(bǔ)助部分按現(xiàn)行財(cái)政體制負(fù)擔(dān)，具體由市財(cái)政、市勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門會(huì)同襄城區(qū)、樊城區(qū)、高新開(kāi)發(fā)區(qū)、魚(yú)梁洲開(kāi)發(fā)區(qū)、隆中管理區(qū)另行確定。
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第九條
建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法另行制定。
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第十條
城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保，由居住地所在社區(qū)統(tǒng)一申報(bào)登記。鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，并按國(guó)家規(guī)定享受有關(guān)稅費(fèi)優(yōu)惠政策。
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第十一條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，參保居民到地稅部門指定的金融機(jī)構(gòu)一次性足額繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中，在校學(xué)生的繳費(fèi)工作，由所在學(xué)校宣傳組織，地稅部門派出專人到校收費(fèi)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。2008年6月啟動(dòng)時(shí)，繳納參保當(dāng)月至2009年12月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的次月開(kāi)始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以后每年的10月1日至12月20日繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從繳費(fèi)次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
起步階段的政府補(bǔ)助費(fèi)用按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)并繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
未按時(shí)足額繳費(fèi)的，不能享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
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第三章
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
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第十二條
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
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第十三條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第十四條
參保居民就醫(yī)，須持縣級(jí)以上勞動(dòng)保障部門制發(fā)的有效證件，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）住院待遇：
參保居民發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理結(jié)算手續(xù)，結(jié)算時(shí)屬個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
1、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額
參保居民住院時(shí)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為550元。民政部門認(rèn)定的“三無(wú)人員”（無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源又無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)義務(wù)人的人員）在惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付線。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)支付住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用最高限額為3萬(wàn)元。
2、統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付65％，個(gè)人自付35%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55％，個(gè)人自付45%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45％，個(gè)人自付55%。
異地就醫(yī)的，其符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付40%。
3、急危重病患者，在門診搶救后轉(zhuǎn)住院的，其費(fèi)用可一并結(jié)算。
二、門診醫(yī)療待遇：
1、門診統(tǒng)籌待遇。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)提取門診統(tǒng)籌基金，用于解決城鎮(zhèn)居民的門診待遇，具體辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。
2、未成年人意外傷害事故門診待遇：
未成年人因無(wú)他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％。
3、門診大病醫(yī)療待遇：參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員患惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的，可享受門診大病醫(yī)療待遇。
門診大病醫(yī)療待遇申報(bào)、定額標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種相同。在一個(gè)結(jié)算年度，定額內(nèi)符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。
4、城鎮(zhèn)居民參保時(shí)在居住地就近選擇一家經(jīng)縣級(jí)以上勞動(dòng)保障部門確定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診就醫(yī)定點(diǎn)。參保居民因居住地變更或其它原因可于每年的6月和12月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)重新選擇門診定點(diǎn)。
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第十五條
城鎮(zhèn)居民因病確需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
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第十六條
參保人員中斷繳費(fèi)后續(xù)保的三個(gè)月內(nèi)不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，續(xù)保后第一年統(tǒng)籌基金最高支付限額為1萬(wàn)元，第二年為2萬(wàn)元，第三年恢復(fù)正常最高支付限額。
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第十七條
對(duì)參保城鎮(zhèn)居民負(fù)擔(dān)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用確有困難的，可以按規(guī)定向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。
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第四章
基金管理
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第十八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，統(tǒng)一管理，單獨(dú)建賬，專款專用。各地要嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。
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第十九條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度，編制醫(yī)保基金的預(yù)、決算報(bào)告。
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第二十條
建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的社會(huì)監(jiān)督。
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第二十一條
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費(fèi)需求的不斷提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門提出調(diào)整方案，經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
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第五章
罰 則
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第二十二條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“合理治療，合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得隨意降低參保居民的醫(yī)療待遇水平。
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第二十三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定的，由縣級(jí)以上勞動(dòng)保障行政部門視其情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改和取消定點(diǎn)資格等處理；對(duì)騙取基金或造成基金嚴(yán)重?fù)p失的醫(yī)務(wù)人員，除依法追回基金損失外，可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，取消該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)違規(guī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。
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第二十四條
勞動(dòng)保障行政部門及所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保居民合法權(quán)益，或者造成醫(yī)保基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
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第二十五條
對(duì)參保居民弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回非法所得，并停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一年；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
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第六章
附 則
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第二十六條
各級(jí)政府要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員；建立健全社區(qū)社保服務(wù)平臺(tái)，建設(shè)完備的服務(wù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)，所需社區(qū)工作人員從現(xiàn)有人員中調(diào)整，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員工資、工作經(jīng)費(fèi)和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、運(yùn)行維護(hù)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。
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第二十七條
低保對(duì)象在惠民醫(yī)院（惠民窗口）就醫(yī)時(shí)仍然享受相應(yīng)的政策減免優(yōu)惠。
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第二十八條
本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)本辦法制定有關(guān)實(shí)施細(xì)則。
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第二十九條
本辦法自6月13日起施行。《襄樊市城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（襄樊政發(fā)[2007]53號(hào)）同時(shí)廢止。
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