批準文件：
根據《鎮江市社會醫療保險辦法》（鎮政發〔2007〕117號文，以下簡稱《醫療保險辦法》）第九十三條 規定，制定本實施細則。

第一章 醫療保險登記和管理

第一條 符合《醫療保險辦法》第四條 規定范疇的用人單位和個人必須辦理醫療保險登記手續，參加社會醫療保險。

第二條 新建單位應當自成立之日起30日內辦理參保登記。各類用人單位錄用新員工，應在錄用之日起30日內，到醫保經辦機構（包括經辦機構在社區設立的工作站點，以下通稱醫保經辦機構，下同）辦理統賬結合基本醫療保險參保登記。

第三條 城鄉居民于每年10月15日至12月10日辦理次年居民基本醫療保險參保登記。在校學生（包括入托、入幼的幼兒）每年9月份辦理新學年參保登記。春季入學的幼兒園學齡前兒童及大、中、小學、中專（技校）學生入學后辦理登記。

第四條 參加統賬結合基本醫療保險登記辦法 （一）用人單位參加統賬結合基本醫療保險在醫保經辦機構登記參保，填報《鎮江市醫療保險參保登記表（單位）》，提供單位營業執照或法人登記證原件、復印件。采集單位名稱、性質、組織機構代碼、經濟類型、郵政編碼、通信地址、E-MAIL地址、開戶銀行及銀行賬號、法定代表人、行政區劃、經辦人、參保類別、參保時間、聯系電話等信息。 用人單位職工參加統賬結合基本醫療保險應填報《鎮江市醫療保險參保登記表（個人）》，采集個人身份證號（在本市辦理就業登記的境外人員可用護照或邊境檢查證號碼）、姓名、性別、人員類別、人員屬性、繳費屬性、繳費基數、參保時間、聯系電話、通信地址等信息。 （二）個體工商戶及其雇工、城鎮自謀職業人員、非全日制用工人員等，其個人單獨參加統賬結合基本醫療保險的，在醫保經辦機構或社會醫療保險代理機構辦理登記,須攜帶個人身份證（持外地身份證的需帶戶口簿）、就業登記證、畢業證（享受繳費照顧的對象）等相關證明，填寫《鎮江市醫療保險參保登記表（個人）》，采集信息同本條第一款用人單位職工的內容。 （三）離休干部“三無”（無工作單位、無工資收入、無公費醫療）遺屬參保登記，由離休干部生前所在單位申請，市委老干部局審核（軍隊離休干部“三無”遺屬由市民政局審核），醫保經辦機構辦理。 （四）市民政部門認定的“三無人員”，由醫保經辦機構統一辦理統賬結合基本醫療保險參保登記。

第五條 參加居民基本醫療保險登記辦法 （一）參加居民基本醫療保險的城鄉居民，在其所在社區、村（居）委會登記、建立電子及書面文檔，采集個人身份證號、姓名、性別、人員類別、人員屬性、繳費屬性、聯系電話、通信地址、家庭成員參保情況、是否低保救助對象等信息。參保人員按照一般居民、救助居民、“5060”居民、70歲以上居民分類登記。各區合作醫療管理辦公室（以下簡稱合管辦）審核本轄區居民基本醫療保險參保情況，匯總各類人員參保數據，集中到醫保經辦機構辦理參保。 （二）大專院校、中專技校、中小學（含幼兒園、托兒所，下同）的在校學生參保，由所在學校登記、建立電子文檔，按班級采集個人身份證號、姓名、性別、人員屬性、是否救助對象等信息，區屬學校集中到各區合管辦匯總，其他學校到醫保經辦機構辦理參保。市、區各級教育主管部門負責督促學生保險工作的組織與實施。 （三）本市居民子女中的新生兒，須在出生3個月內，由監護人持新生兒戶口簿、出生證明到各區合管辦或醫保經辦機構指定的代理單位登記參保。 （四）少數確無能力參加統賬結合基本醫療保險的困難企業，須經醫保經辦機構同意后方可參加居民基本醫療保險，保險費由單位繳納。  （五）持有1年以上《暫住證》的外地人員，可在居住地的社區、村（居委會）登記參保。

第六條 參加特殊人員醫療費用統籌登記辦法 （一）離休人員。本市所轄行政區域內參加特殊人員醫療費用統籌的離休人員包括離休干部和建國前參加革命工作的老工人。離休干部須提供組織部門的離休批復及復印件；建國前參加革命工作的老工人須提供勞動人事部門的退休審批表及復印件，審批表必須明確認定其為建國前參加革命工作的老工人。 （二）殘疾軍人。本市統籌區范圍內的1至6級殘疾軍人參加特殊人員醫療費用統籌，參保時須提供《中華人民共和國殘疾軍人證》及復印件或《評定傷殘審批表》、《調整傷殘等級審批表》及復印件。

第七條 住院醫療補助保險參保登記。參保人員直接在醫保經辦機構辦理。個人醫療保險二級賬戶余額達到繳費標準并用以抵扣的，應攜帶本人醫保卡，根據當年住院醫療補助保險的繳費標準，從醫保卡“個人二級帳戶”中劃出相應金額辦理住院醫療補助保險單。

第八條 參加特殊醫療補充保險登記。在參加統賬結合基本醫療保險時一并登記。后增加參保險種的，填寫《社會醫療保險參保變更表》，注明參保人員身份（公務員、原享受公費醫療待遇的單位人員、勞動模范、優秀拔尖人才、其他人員），在醫保經辦機構辦理。勞動模范、優秀拔尖人才參加特殊醫療補充保險登記，需提供總工會、組織人事等部門的審批材料。

第九條 享受醫療救助待遇登記。參加基本醫療保險的社會醫療救助對象，攜帶有效期內的《低保證》、《特困職工證》等證件以及個人醫保卡到醫保經辦機構辦理享受醫療救助待遇登記。

第十條 變更管理 （一）參保單位信息變更。用人單位發生本章第四條 第一款所列的參保信息變更，以及單位發生合并、分立、撤銷、解散、破產及依法終止時，應持變更申請書、工商變更登記表或有關機關批準變更的證明及裁定書等，填報《社會醫療保險參保變更表》，在30日內到醫保經辦機構辦理變更登記手續。 （二）中斷保險。參加統賬結合基本醫療保險的用人單位職工與單位終止或解除勞動關系并表明個人暫不續保的，由用人單位攜帶有關證明，填報《社會醫療保險參保變更表》，在勞動關系正式終止后辦理醫療保險中斷保險手續。個人參加統賬結合基本醫療保險或居民基本醫療保險的，每年四季度不繳納下年度保險費，次年1月1日起自動停保。 （三）市內轉移。參保人員在市區范圍內調動工作單位或變換參保委托代理機構，須填報《社會醫療保險參保變更表》，轉移醫保關系。參加居民基本醫療保險的人員，因居住地發生變更需要轉移到新的社區（村），應填報《社會醫療保險參保變更表》，經由社區蓋章，到醫保經辦機構辦理轉移。 （四）轄市轉移。參保人員在轄市之間調動，由轉出地醫保經辦機構出具參保人在當地參加醫療保險的起止時間證明，到轉入地辦理續保。 （五）跨市轉移。參保人員轉出本市工作，持調動證明或外地單位聘用合同、調入地醫保經辦機構開戶銀行及賬號，到醫保經辦機構辦理轉移手續。 （六）退休變更。參保人員到達法定退休年齡，符合規定的連續繳納統賬結合基本醫療保險費的累計年限，持養老保險退休審批表、醫保卡，填報《社會醫療保險參保變更表》，辦理享受退休醫療保險待遇的變更手續。辦理退休變更時，醫保經辦機構審核累計參保年限，不足參保年限的人員補足后，方可辦理變更。因醫保個人賬戶按年度劃入，退休當年個人賬戶不變，辦理退休變更手續后醫療費用支付待遇按退休標準執行。 （七）注銷保險。參保人員死亡，在結清醫療費用后，由單位經辦人員或其親屬持其死亡證明、醫保卡，填報《社會醫療保險參保變更表》，辦理注銷手續。 （八）險種變更。本市城鄉居民在1個參保年度內只能參加1種基本醫療保險。參加居民基本醫療保險的人員在參保年度內被單位錄用，應從單位錄用之月起停止居民基本醫療保險，轉為參加統賬結合基本醫療保險；繳納的居民基本醫療保險費不予退還。居民基本醫療保險轉統賬結合基本醫療保險，以轉入時上年度全省在崗職工平均工資為繳費基數，按4%的比例補繳保費差額后，繳納居民基本醫療保險的實際繳費年限，可以和統賬結合基本醫療保險的繳費年限累計計算。補繳的保險費全部劃入社會統籌基金。 （九）掛失換卡。參保人員遺失醫保卡，需攜帶本人身份證立即到發卡銀行辦理掛失、換卡業務，7個工作日后在同一掛失網點憑《掛失申請書》及身份證領取新卡。醫保卡損壞后不能修復的，在醫保經辦機構或發卡銀行辦理免費換卡，7個工作日后領取新卡。參保人員在換卡期間需要就診的，先行在定點醫療機構支付醫療費用；待領取新卡后，憑《掛失申請書》復印件或醫保經辦機構開具的證明，到就診的醫療機構報銷。 （十）斷保接續。醫保中斷的人員接續保險，需憑原參保有關信息到經辦機構查詢斷保時間，核算應補繳的保險費，核查斷保前個人賬戶是否超前支付。用人單位職工接續保險，保險費補繳至當年當月；個人接續保險，保險費需繳至當年年底。

第十一條 變更與繳費的關聯。參加統賬結合基本醫療保險的單位，必須及時辦理人員轉移、注銷、停保、退休變更等手續。統賬結合基本醫療保險基金根據每月末用人單位各類人員的繳費基數計算，由醫保信息系統自動生成。辦理轉出、注銷、停保、退休變更的人員從次月起不再繳納醫療保險費。

第二章 醫療保險基金的征繳和管理

第十二條 及時、足額申報繳費基數。參加統賬結合基本醫療保險的用人單位和個人單獨參保者應按醫保部門的規定按時足額申報繳費基數。 （一）申報時間。每年11月1日至12月20日，參加統賬結合基本醫療保險的用人單位和個人單獨參保者向醫保經辦機構申報下年度醫保繳費基數，通過代理機構參保的個人同時繳納下年度醫療保險費。繳費基數在1個繳費年度內只申報1次，如發生誤報需向醫保經辦機構提出備案，待下年度申報時調整。逾期不申報繳費基數的單位，暫按上年繳費基數的110%核定；次年進行稽查時，高于實際工資總額的不減繳費基數，低于實際工資總額的須補繳保費。 （二）申報標準。用人單位的繳費基數按照在職職工工資總額申報，統計口徑按國家統計局規定執行。職工工資總額申報數額應在單位內部公示或經職工本人簽字認可。職工個人工資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報。列入政府解困范圍的用人單位職工，按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報。 （三）個人申報。個人參加統賬結合基本醫療保險，繳費基數按上年度全省在崗職工平均工資申報。靈活就業人員實際工資高于上年度全省在崗職工平均工資的，應按其實際工資總額申報。下列人員可按上年度全省在崗職工平均工資的60%申報繳費基數： 1.持有有效《就業登記證》，尚未就業的人員； 2.持有畢業2年內的《畢業登記證》，尚未就業的人員； 3.《低保證》、《特困證》持有人及其家庭成員； 4.持有《殘疾證》的人員。 （四）醫保經辦機構定期會同市相關部門對用人單位繳費基數進行稽查稽核，對少報、瞞報的單位根據《社會保險費征繳條例》等相關規定予以處理。

第十三條 統賬結合基本醫療保險繳費比例和標準。用人單位以全部職工上年實際工資總額為基數，按規定的比例繳納；在職職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳。與單位終止勞動合同后個人續保的人員，當年按原單位申報的基數繳費，次年起按上述第十二條 第三款規定的基數繳費。

第十四條 統賬結合基本醫療保險費的征繳。醫保經辦機構委托銀行辦理醫療保險費托收，用人單位開戶銀行及賬號發生變化時應及時向醫保經辦機構申報變更。有特殊情況的用人單位，經醫保經辦機構同意可以直接到經辦機構或協議銀行繳費；個人參保在醫保代理機構或協議銀行繳費。 （一）日常征繳。10人以上用人單位按季繳費，10人以下用人單位及個人參保按年繳費。繳費期間用人單位因人員變更發生的基金增減按月調整。 （二）補繳。用人單位與職工解除勞動關系時，應核查是否從建立勞動關系之月起即為該職工繳納統賬結合基本醫療保險費，短缺的應補繳。中斷的人員可以補繳續保。退休變更人員有中斷保險歷史及累計繳費年限不足時應補繳。事業單位改企業，符合提前退休規定的人員，由單位和職工一次性補繳提前退休年齡至法定退休年齡期間的基本醫療保險費、大病高額醫療費用統籌金的差額部分。用人單位不按規定為職工辦理參保手續或足額繳納醫療保險費，通過勞動仲裁或法院判定補繳的，應辦理補繳。 （三）預交。原國有集體企事業單位依法破產、撤銷、解散或因其他原因終止時，應為解除勞動關系的在職人員預繳2年基本醫療保險費；為退休人員繳清10年基本醫療保險費（繳費后，退休人員納入全市醫療保險統一管理）；為符合退養、協保的人員繳納至法定退休年齡的保險費及不滿規定繳費年限的保險費；為離休和1—6級殘疾軍人繳清10年醫療統籌金。

第十五條 大病高額醫療費用統籌金及特殊醫療補充保險費隨統賬結合基本醫療保險費一并交繳。 （一）大病高額醫療費用統籌金，用人單位在職和退休人員按規定繳納的均由單位代扣代繳。破產單位和社會化管理的退休人員每年11月至12月到醫保經辦機構或協議銀行繳納。 （二）參加特殊醫療補充保險的公務員及原各級享受公費醫療待遇企事業單位的工作人員和退休人員，由單位按在職人員工資總額和退休人員退休金總額的3%繳納特殊醫療補充保險金。 （三）參加特殊醫療補充保險的全國、省、市級勞動模范和同等級別的先進生產（工作）者，分別按本人上年工資總額的8%、6%、4%由單位為其繳納特殊醫療補充保險金（優秀拔尖人才比照市級勞動模范標準，下同）。 （四）其他參加特殊醫療補充保險的對象，由用人單位按在職人員工資總額和退休人員退休金總額之和的2%繳納特殊醫療補充保險金。

第十六條 居民基本醫療保險費由參保人員個人繳納的資金和政府財政補助的資金組成。 （一）原享受職工供養直系親屬半勞保待遇的人員、原享受機關事業單位兒童醫療統籌和企業勞保醫療待遇的職工子女，個人繳費部分，由單位和個人各承擔一半。 （二）經民政、總工會等部門核準的城鄉低保戶、農村五保戶、優撫對象、在鄉精簡老職工、特困職工家庭成員等救助對象參加居民基本醫療保險的個人繳費，由社會醫療救助資金支付。 （三）本市女性年滿50周歲、男性年滿60周歲以上的老年非職工居民，參加居民基本醫療保險享受照顧政策：應由個人繳納的保險費，由政府財政資金補貼一定比例。 （四）本市戶籍的居民自2004年起連續參保，且其家庭成員全部參加社會醫療保險，達到70周歲時個人不再繳納居民基本醫療保險費，由政府財政全額補助。  （五）居民基本醫療保險參保人員從參保繳費的第2年起，如未能及時續費造成停保將視作欠費處理。續保時須補繳以往全部欠費，補繳后發生的醫療費用方可報銷。

第十七條 居民基本醫療保險費的征繳由區人民政府負責，按鄉鎮（街道）、社區、村（居委會）逐級落實。居民個人在社區、村（居委會）或代為征收的機構、銀行繳費。在校學生由所在學校統一代辦繳費。

第十八條 居民基本醫療保險財政補助資金的歸集。各轄區負責本區財政補助配套資金的安排；負責歸集居民個人繳費。市財政部門負責市級配套資金的安排。財政補助配套資金及居民個人繳費應在每年3月底前歸集到基金專戶。學生個人繳納的醫療保險費和財政補助配套資金，應于每年10月31日前歸集到基金專戶。

第三章 醫療保險繳費年限的計算和管理

第十九條 《醫療保險辦法》所規定的統賬結合基本醫療保險繳費年限，包括實際繳費年限和視同繳費年限。

第二十條 實際繳費年限指本市自1995年實施醫療保險制度改革后，用人單位為職工或個人參保實際繳納醫療保險費的年限。

第二十一條 自1995年起連續參加統賬結合基本醫療保險人員的以下工作年限為視同繳費年限： （一）1995年以前符合國家規定、經勞動人事部門核準的連續工齡。 （二）符合國家提前退休規定的特殊工種的參保人員，提前退休的年齡與國家正常法定退休年齡之間的差距年限。 （三）轉業、退役軍人的軍齡。 （四）外地調入本市的人員，在外地醫療保險實施時即參加職工基本醫療保險的年限及其在外地實施醫療保險前的符合國家規定、經勞動人事部門核準的連續工齡，憑轉出地醫療保險機構提供的證明、個人賬戶結存轉移單，經核準后可以作為視同繳費年限。

第二十二條 補繳不足醫療保險繳費年限的保費 （一）因政府重點工程征用土地招收的職工，其退休時補繳不足繳費年限的保費，用人單位和職工個人分別按照統賬結合基本醫療保險的各自繳費比例補繳。 （二）以個人身份參保或職工與單位不存續勞動關系期間，職工退休時不足的繳費年限，由個人補繳。 （三）非國有、集體企事業單位依法破產、撤銷、解散或因其他原因終止時，所屬退休人員的視同繳費年限和實際繳費年限累計不足規定年限的，單位按其差額年限補繳基本醫療保險費；補繳后，其退休人員納入全市基本醫療保險統一管理。 （四）補繳不足醫療保險繳費年限的保險費按上年度全省在崗職工平均工資為基數，不足年限保費一次補清。 （五）事業單位改企業，符合提前退休年齡的人員補繳，以補繳當年繳費基數并按10%逐年遞增至法定退休年齡。 （六）安置到干休所的軍隊退休人員參保，其軍齡視同保齡；未達到規定繳費年限的人員，須一次性繳足所缺年限的基本醫療保險費，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第四章 醫療保險個人賬戶的管理

第二十三條 個人賬戶建立 （一）參加統賬結合基本醫療保險的在職和退休人員按上年底申報核定的本人工資總額和退休金總額，按規定比例一次性劃入下年度基本醫療保險個人賬戶。新參保人員，在辦理參保手續的次月，一次性劃入從參保繳費起始月至本年底的個人賬戶。個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉下年度使用及轉移、繼承，但不得提取現金或挪作他用。 （二）參加離休和殘疾軍人醫療費用統籌的人員建立醫療費用個人賬戶，年度賬戶金額由醫保部門根據費用支付情況提出，報市政府批準后向社會公布。離休人員和殘疾軍人個人賬戶僅用于參保人員醫療費用支出。 （三）參加特殊醫療補充保險的公務員（含享受公務員醫療待遇的人員），根據各年齡段的不同比例每年一次性增劃個人賬戶。 （四）參加特殊醫療補充保險的全國、省、市級勞動模范和同等級別的先進生產（工作）者，分別按政策規定的不同比例每年一次性增劃個人賬戶。

第二十四條 個人賬戶劃入 （一）參加統賬結合基本醫療保險的人員，根據申報的繳費基數和退休金總額，45周歲以下按4%劃入；45周歲（含）以上至退休前按5%劃入；退休人員按6%劃入。 （二）參加特殊醫療補充保險的公務員（含享受公務員醫療待遇的人員），按上年本人工資總額或退休金總額， 45周歲以下劃入1%；45周歲（含）以上至退休前劃入1.5%；退休人員劃入2%。 （三）參加特殊醫療補充保險的全國、省、市級勞動模范和同等級別的先進生產（工作）者，分別按上年本人工資總額或退休金總額的6%、4%、2%劃入個人賬戶。 （四）同時享受勞動模范、優秀拔尖人才及獲得鎮江市人民獎章榮譽稱號等特殊醫療補充待遇的人員，均就高享受增劃個人賬戶的待遇，不重復享受。具有公務員與勞動模范、優秀拔尖人才及獲得鎮江市人民獎章榮譽稱號雙重身份的對象，除按相應勞動模范級別增劃個人賬戶外，單位按工資總額（退休金總額）繳納的公務員特殊醫療補充保險資金全部劃入其個人賬戶。 （五）補繳保險費的個人賬戶劃入。因中斷醫療保險補繳的在職人員，按補繳時本人年齡段相應的比例劃入一級個人賬戶；超過法定退休年齡的人員補繳，不補劃個人賬戶，退休次年起，每年以退休金為基數劃入個人賬戶。 （六）內退、協保等預繳保險費的個人賬戶劃入。預交人員按預交醫療保險費時核定的繳費基數，逐年劃入個人賬戶。 （七）符合基本醫療保險規定的繳費年限，按照國家規定辦理退休手續的人員，從在市醫保經辦機構辦理退休手續次年起，按退休人員的標準調整個人賬戶的劃入比例。

第二十五條 個人賬戶分設。為拓展個人賬戶使用功能將個人賬戶分兩級設定。拓展二級帳戶使用功能時，由市醫保部門提出，報市政府批準后執行。當年補繳、繼承、受贈的賬戶基金劃入一級個人賬戶。

第二十六條 個人賬戶使用 （一）一級個人賬戶支付當年發生的符合規定的醫療費用，有節余的可以支付在定點社區衛生服務機構的健康體檢費用、★號藥品費用個人先付部分、診療項目費用個人先付部分。 （二）二級個人賬戶可以支付超過個人起付線以上的個人自付費用、繳納規定的補充醫療保險費、用于市政府規定的其他醫療費用的個人支付。 （三）參保人員憑二級及以上醫保定點醫療機構處方在定點藥店購藥，以及自購《醫療保險自購藥品目錄》中藥品的費用，由個人一級賬戶予以支付；個人賬戶不足支付的部分由個人自付，但個人自付的部分不得記入起付標準。 （四）離休人員的當年個人賬戶用于支付當年發生的符合市醫保部門制定并公布的基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險診療項目范圍的醫療費用；當年賬戶資金用完后，進入統籌醫療資金和單位共同支付階段（逐步過渡到完全由統籌醫療資金支付）；有結余的，可以支付診療項目費用個人先付部分。離休人員往年賬戶結余部分用于支付診療項目費用先付部分和自費費用。 （五）殘疾軍人個人賬戶用于支付當年發生的符合市醫保部門制定并公布的基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險診療項目范圍的醫療費用；賬戶有結余的可以支付診療項目費用的個人先付部分。當年個人賬戶結余部分，轉入下年個人賬戶繼續使用。

第二十七條 異地轉移人員個人賬戶處理 （一）參保人員醫保關系在本市市區與轄市之間轉移時，原個人賬戶有結余的，持轉出地醫保經辦機構出具的賬戶結余證明，到轉入地醫保經辦機構辦理個人賬戶轉移手續。轉入賬戶計入當年一級賬戶；賬戶超支部分個人必須繳回。年終由轄市與市醫保經辦機構統一結算賬戶資金。 （二）參保人員醫保關系由外省市轉入本市，在原統籌地區有賬戶結余的，須在其賬戶結余資金到達醫保經辦機構指定賬戶后持原統籌地區出具的賬戶結余證明，到市醫保經辦機構辦理個人賬戶轉入手續，轉入的賬戶資金計入當年賬戶。 （三）參保人員醫保關系由本市轉移至外省市,市醫保經辦機構根據其實際繳費情況對其個人賬戶資金進行清算。賬戶有結余的，市醫保經辦機構將其賬戶結余資金匯入指定的轉入地醫保經辦機構的賬戶；賬戶超支的，超支部分必須繳回。 （四）參保人員加入或退出中國人民解放軍現役的，其個人賬戶的轉移按《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》及《關于軍地醫療保險個人賬戶轉移辦法的通知》的規定執行。

第二十八條 注銷人員個人賬戶處理 （一）參保人員死亡或者遷移出本市且醫療保險關系無法轉移的，應及時到市醫保經辦機構注銷手續，市醫保經辦機構按其實際繳費情況對個人賬戶資金進行結算（根據基金繳納截止時間及帳戶支付情況，計算實際帳戶余額）。 （二）退休人員死亡，個人賬戶余額計算至死亡之月；在職人員死亡，個人賬戶余額計算至繳費截止月。死亡人員基本醫療個人賬戶有結余的，賬戶實際結余資金劃入其合法繼承人的個人賬戶；繼承人未參加基本醫療保險的，可用于支付其繼承人的醫療費用，用完為止；沒有合法繼承人的，個人賬戶結余資金劃入社會統籌基金。 （三）轉外地人員基本醫療個人賬戶有結余且轉入地醫保部門不接受的，賬戶實際結余資金可根據本人意愿劃入其親屬等人的個人賬戶；或可支付本人的醫療費用，或轉入調入單位由其負責報銷本人醫藥費；賬戶超支的，超支部分必須繳回。 （四）離休人員個人賬戶有結余的，全部轉入離休人員統籌醫療資金。 （五）殘疾軍人個人賬戶有結余的，全部轉入殘疾軍人醫療補助金。

第二十九條 停保人員的賬戶管理。參保人員中斷參保期間，基本醫療個人賬戶有結余的，按其實際繳費情況結算的賬戶結余資金由醫保經辦機構封存，待補繳續保后與新賬戶合并使用；因失業而中斷參保的人員，也可用于支付斷保期間符合規定的醫療費用，但不得提取現金。

第三十條 個人賬戶結息。個人賬戶的結余資金每年參照銀行同期城鎮居民活期存款利率，年終予以結息并計入個人賬戶，結轉下年。

第三十一條 醫療保險個人賬戶以醫療保險卡為載體，參保人員持卡就診、購藥。市醫保經辦機構應提供參保人員個人賬戶資金的計入、支出和結余等情況的查詢。參保人員可以使用醫療保險卡，在醫療保險查詢設施上查詢其個人賬戶的有關情況。參保人員對個人賬戶計入或者支出資金金額有異議的，可以向市醫保經辦機構提出；經核實發現差錯的，市醫保經辦機構應作出相應的更正處理。

第五章 醫療費用結算和管理

第三十二條 參保人員患病，必須持由醫保經辦機構制發的《醫療保險證歷》和“醫療保險卡”到本人首診定點的社區衛生服務中心（含所屬社區衛生服務站）或其他定點醫療機構就診，所發生的門、急診和住院醫療費用使用“醫療保險卡”結算。按規定由醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬并與醫保經辦機構結算。

第三十三條 參保人員結算醫療費用，按照醫保部門制定的基本醫療保險基金支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、材料目錄等有關規定執行。使用注有★號的藥品和診療項目，應先由個人自付規定比例的費用，再按基本醫療保險的規定支付。

第三十四條 參加統賬結合基本醫療保險的人員醫療費用分3個支付階段：首先使用一級個人賬戶支付，其次是個人自付（社會統籌基金起付標準），第三是社會統籌基金和個人按比例支付（本階段可使用二級賬戶作個人支付）。

第三十五條 參加統賬結合基本醫療保險人員在外地就診的管理 （一）參保人員在國內出差或探親等外出期間急診所發生的醫療費，由本人先行支付；治療結束后，由單位出具證明，持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、有效發票、復式處方、急診病歷等到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第三十七條 規定報銷。 （二）參保人員因病情需要經過定點醫療機構同意后轉往外地治療期間發生的醫療費，由本人（或親屬）先行支付；治療結束后，持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、轉院證明、有效發票、住院費用清單、出院小結等到轉出的定點醫療機構登記，然后到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第四十二條 規定報銷。 （三）參保人員因工作需要或在異地安置長期駐外地，可申請當地的1所二級以上醫院（含二級）和就近的1所一級醫院就診，所選醫院應在本市醫保經辦機構登記備案。在駐地發生的醫療費用由本人（或家屬）先行支付；治療結束后，持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、《長住外地人員醫療費用報銷證》、有效發票、住院費用清單、出院小結等到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第三十七條 和第五十三條 規定報銷。 （四）參保人員因公出國及到港、澳、臺地區患急性病在公立醫院就診所發生的醫療費用，由本人先行支付；治療結束后，由單位出具證明，持本人《醫療保險證歷》、“醫療保險卡”、有效發票等到醫保經辦機構按《醫療保險辦法》第四十四條 規定報銷。

第三十六條 在居民基本醫療保險繳費截止日前（每年4季度）繳納保險費的參保居民，可在下一年度享受居民基本醫療保險待遇。

第三十七條 居民基本醫療保險費用其他結算規定 （一）個人定點的社區衛生服務機構在參保年度內不得改變；因居住地變換確需變動的，可在下年度續費時將保險關系轉移到新居住地，定點社區衛生服務機構隨之改變。 （二）參保人員外出務工期間發生的符合規定的門急診醫療費用，憑務工單位或當地村（居）委會外出務工證明、醫療保險卡，直接到本人定點的社區衛生服務中心按規定報銷，不降低報銷比例。同一年度居民基本醫療保險累計最高補償金額為150000元。 （三）參加本市居民基本醫療保險的外地農民工，如在外地同時參加醫療保險的，可先在原參保地報銷后，持報銷清單和醫療保險分割單按照本市規定予以二次結算；也可先在本市按規定報銷費用后，再回原參保地二次結算。

第六章 醫療保險管理和監督

第三十八條 對醫保經辦機構的管理監督 （一）醫療保險部門在保障參保人員基本醫療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，對全年度基本醫療保險基金支付實行總額控制。 （二）醫保部門建立群眾來信來訪制度，設立投訴電話和舉報信箱。用人單位和參保人員有權對醫療保險費征繳、醫療保險待遇結算過程中的違規和違法行為進行舉報，經查證屬實后按有關規定處理。

第三十九條 對定點醫療機構和零售藥店的管理監督  （一）定點醫療機構和零售藥店應按照《醫療保險辦法》的規定，為參保人員提供優質服務，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費，接受參保人員和社會監督。 （二）醫保經辦機構與定點醫療機構、零售藥店簽定協議，約定雙方的權利和義務。市醫保部門對定點醫療機構、零售藥店進行年度檢查考核，評定其信用等級。對年度考核不合格的定點醫療機構、零售藥店按照《醫療保險辦法》分類定點的原則予以分類降格處理。 （三）定點醫療機構、零售藥店必須配備滿足醫療保險服務需要的計算機等設備，及時交換數據并核對結算費用；按照醫保信息系統調整的統一部署，做好醫保程序的調整完善工作；計算機操作人員必須持證上崗，規范操作。 （四）定點醫療機構對參保患者使用醫保目錄以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應告之參保人員或其監護人并征得同意。定點醫療機構及其工作人員不得誘導患者使用自費的藥品、診療項目和醫療服務設施，減少參保人員自費醫療費用支出。 （五）定點醫療機構、零售藥店應當加強其執業人員的醫保知識培訓，嚴格核對參保人員的“證歷卡”，禁止利用職務之便冒用、轉用醫保卡支付非持卡人的醫療費用。 （六）定點醫療機構、零售藥店或者其當事人應配合醫保經辦機構的檢查、考核，如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等相關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。

第四十條 對參保單位和參保人員的管理監督 （一）用人單位和個人拒繳、拖欠、少繳醫療保險費及少報漏報繳費人數，由醫保經辦機構發出催繳、補保通知書，用人單位和個人在通知書送達15日內，必須繳清醫療保險費，辦理漏保人員補保手續。欠費逾期不繳，暫停該單位人員享受醫療保險待遇，并從欠費之日起按日加收2‰滯納金。對逾期6個月仍未繳費的，視為中斷參保。斷保人員，1995年以前國家認可的工齡不再視同醫保繳費年限；再次參保時，個人的醫療待遇按首次參保對待。 （二）醫療保險代理機構接受用人單位或個人委托代為辦理醫療保險手續。代理機構須同醫保經辦機構簽定《醫保業務辦理協議》，嚴格執行醫療保險政策規定，規范代理服務行為，督促所代理的單位和個人按時、足額繳納醫療保險費，協助醫保經辦機構共同做好對參保人員的服務工作。

第四十一條 建立社會醫療保險信用等級管理制度。管理體系由定點醫療機構及定點零售藥店（以下簡稱定點醫療（藥）機構）、參保單位等級管理2個部分組成。 （一）定點醫療機構、定點零售藥店信用等級管理。通過對定點醫療（藥）機構落實社會醫療保險各項政策法規和履行醫療保險服務協議情況實施監督考核，并結合社會信用體系建設的相關標準，將定點醫療機構和定點零售藥店分別確定不同的信用等級，并實行分級管理。 （二）參保單位信用等級管理。加強用人單位履行社會醫療保險的責任與義務，督促用人單位規范主動參保、如實申報、按時繳費的行為，建立參加醫療保險的用人單位進行分級管理的制度。 （三）定點醫療（藥）機構、參保單位的信用等級標準分設AAA，AA，A級。其中AAA代表最高等級，A代表最低等級。 （四）市醫保部門負責對信用等級評定和管理工作進行統籌規劃、分類指導和嚴格監管；負責制定市本級范圍內的定點醫療（藥）機構、參保單位信用等級標準、評定細則和管理模型。醫保經辦機構具體負責組織實施信用等級的評定和管理工作；負責信用評定和管理信息的采集、錄入、歸檔、使用、跟蹤、異議處理和安全管理。 （五）以鎮江市社會醫療保險管理信息系統為依托，構建鎮江市社會醫療保險信用信息管理平臺，輔助完成評級操作和管理工作。

第七章 附  則

第四十二條 本實施細則所規定的《鎮江市醫療保險參保登記表》（單位及個人）、《社會醫療保險參保變更表》等均可在鎮江醫療保險信息網（http://www.zjyb.gov.cn）下載；醫保經辦機構應逐步創造條件，為參保單位和參保人員提供網上查詢和業務辦理等社會化服務。

第四十三條 本實施細則自2008年11月1日起實施。