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第一條
為進一步加強基本醫療保險管理，強化社會監督職能，嚴肅查處違反基本醫療保險政策規定的行為，保證基本醫療保險制度平穩運行，特制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于全市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位以及參保人員違反基本醫療保險政策規定的各類行為（以下簡稱違規行為，具體包括：
（一）各級醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議書所列違規行為；
（二）各級勞動保障行政部門制定的對定點醫療機構、定點零售藥店考核辦法所列違規行為；
（三）將工傷事故、交通事故、醫療事故、打架、斗毆、酗酒、吸毒、犯罪、故意自傷自殘（精神病患者除外）等所發生的非基本醫療保險支付范圍的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍的行為；
（四）違反基本醫療保險規定，超量配藥并轉手倒賣或有償轉讓就醫票據，從中非法牟利的行為；
（五）以提供虛假信息、報銷憑證、病志、處方、審核資料等不正當手段合伙非法套取醫療保險基金的行為；
（六）定點醫療機構、零售藥店不按實際售出藥品名稱、數量、金額亂開收據的行為；
（七）參保人員將本人醫療保險證、卡轉借他人住院使用或持他人醫療保險證、卡就醫、購藥的行為；
（八）參保患者在各統籌地區定點醫療機構掛床及并床行為；
（九）其他違規行為。
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第三條
對基本醫療保險的違規行為，除勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構在日常監管和考核工作中進行查處以外，任何單位和個人均有權以信函、電話、面談等方式，向當地勞動保障行政部門或醫療保險經辦機構（以下簡稱”受理部門”）進行舉報。舉報者須明確舉報對象、違規行為的事實，提供相關證據，明確違規行為發生地點、時間及相關單位或個人，并注明舉報人和聯系方式。
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第四條
受理部門接到舉報后，應做好記錄并立案調查，一般問題應在三個工作日內查清事實，復雜問題應在十個工作日內查清事實（法律、法規和規章另有規定的除外）。受理部門要對舉報人和舉報材料采取嚴格保密措施。
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第五條
各統籌地區勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構要設立并公布舉報電話，將統一制作的醫療保險舉報信箱設立在定點醫療機構、定點零售藥店的醒目位置，并公布本辦法規定的舉報事項。
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第六條
勞動保障行政部門接到的舉報案件，可以直接查處，也可以委托醫療保險經辦機構進行調查。
醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，對接到的舉報案件，可以直接進行調查。醫療保險經辦機構將舉報案件的調查結果和處理意見報同級勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門做出處理決定。
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第七條
醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的違規行為經查屬實的，納入定點考核內容。一次違規，勞動保障行政部門給予通報、批評，并從年終考核總分中扣減10分；二次違規，限期整改一個月，從年終考核總分中扣減20分，整改期間停止醫療保險服務行為。整改結束后，視其整改情況，決定是否恢復醫療保險服務行為；三次違規，取消定點資格，扣除全年考核保證金。
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第八條
參保單位違規騙取醫療保險基金的行為經查實后，由醫療保險經辦機構追回損失的基金，由勞動保障行政部門對違規單位及其主要責任人給予通報批評并根據情節輕重處以騙取金額1倍以上、3倍以下的罰款；參保人員違規行為經查實后，醫療保險經辦機構追回發生的全部費用外、并根據情節輕重，從本次違規起，停止其6至12個月期間享受醫療保險待遇，對情節嚴重的，移交有關部門嚴肅處理。
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第九條
對違規行為查處追回的醫療保險基金，要及時歸回原基金科目和賬戶，不得另立名目挪作他用。
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第十條
對舉報人的舉報內容經查屬實的，各統籌地區勞動保障行政部門可對舉報人予以獎勵，具休獎勵標準為：違規金額在2000元（含2000元）以下的，獎勵舉報人200元；違規金額在2001元至5000元（含5000元）、獎勵舉報人500元；違規金額在5001元至20000元（含20000元）獎勵舉報人1000元；違規金在20001元至30000元的（含30000元），獎勵舉報人2000元。違規金額30000元以上的，獎勵舉報人3000元。違規金額按照當次發生的住院、門診、藥店就醫購藥違規的全部費用確定。
同一違規行為如有兩個以上舉報人的，獎勵第一舉報人。舉報人自收到獎勵通知之日起60日內未領取獎勵金的，視為自動放棄獎勵。
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第十一條
建立醫療保險違規行為舉報獎勵基金制度。獎勵基金由勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構，通過年終考核扣除的保證金和節余的公務員醫療補助費用中提取。醫療保險違規獎勵基金由醫療經辦機構管理，專款專用，并接受勞動保障、財政部門的監督審計。
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第十二條
本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第十三條
本辦法從2007年7月1日起行施。
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