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為規范城鎮職工生育保險診療項目、醫療服務設施標準，保障婦女合法權益，加強生育保險基金支出管理。根據《湖南省城鎮職工生育保險辦法》（省人民政府令[2003]179號）、《湘潭市城鎮職工生育保險實施細則》（湘潭市人民政府令第7號）和《關于貫徹〈湘潭市城鎮職工生育保險實施細則〉的實施意見》（潭勞社字[2005]9號），制定本暫行辦法。
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生育保險診療項目是指符合以下條件的各種涉及生育、節育醫學檢查、治療技術服務項目和采用儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。
（一）臨床診療必需、安全有效，費用適宜的常規檢查、治療、手術和服務設施。
（二）由省物價、衛生部門規定了收費標準的診查、治療、手術、護理和其他服務項目。
（三）由定點醫療服務機構為符合計劃生育規定的參保人員提供的屬于以上內容，并在協議中明確規定了的診查、治療、手術、護理和其他服務項目。
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生育保險診療項目、服務設施范圍和藥品目錄，均參照基本醫療保險相關政策規定執行。
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生育保險基金可以支付費用的統籌項目包括以下兩個部分：
（一）生育補助金：用人單位女職工失業后，在領取失業救濟金期間生育的，可以享受一次性生育補助金，標準為統籌地區上年度生育保險基金支付人均生育醫療費用；用人單位男職工配偶生育第一胎，配偶無工作單位的，可以享受一次性生育補助金，標準為統籌地區上年度生育保險基金支付人均生育醫療費用的50％。
以上生育補助金的發放按《湘潭市關于生育保險基金支付生育補助金的暫行規定》（潭勞社字[2005]12號）辦理。
（二）生育醫療費的支付：
1、符合規定的女職工生育或終止妊娠所必需的診查、接生、手術、護理、住院和用藥等費用，由生育保險基金支付，超出規定范圍和標準的費用由職工個人負擔。
2、因生育、終止妊娠引起的并發癥在產假期間的第一次醫療費用。
3、職工施行其他計劃生育手術以及由此引起并發癥的第一次醫療費用。
用人單位女職工必須憑生育保險經辦機構核發的《湘潭市生育保險待遇證》和縣（市、區）人口與計劃生育部門出具的證明到定點醫療機構生育或實施計劃生育手術，才能享受生育保險醫療費和計劃生育手術費待遇。
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依法使用人類輔助生殖技術生育的，統籌地區生育保險經辦機構只負責按規定支付生育費用，超出支付范圍和標準的費用，生育保險統籌基金不予支付。
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由定點醫療服務機構提供的，參保人員接受符合規定的產科手術和醫療護理（含普通床位，不包括母嬰病室和高標準病房）收費必須按照省物價局、衛生廳《關于調整規范我省醫療服務價格的通知》（湘價服[2002]230號）規定執行。
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統籌地區勞動保障行政部門在上述規定的生育保險診療項目和醫療服務標準范圍內，按照物價部門的標準，確定生育保險基金支付標準，經辦機構要加強對生育醫療費用的審核管理，嚴格按規定的范圍和標準支付費用。
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定點醫療機構要公開并告知受術職工及其家屬關于生育保險診療項目、醫療服務設施標準等的費用標準。對于超標準收費項目的使用要事先征得受術職工本人或家屬的同意，并告知生育保險基金支付的有關規定。
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市本級生育醫療費用與定點醫療服務機構的結算辦法采取定額結算，各統籌地區生育保險經辦機構可根據定點醫療服務機構的不同級別和類別以及所承擔的生育保險服務量，在對生育保險診療項目、服務設施等費用結算方面，可結合當地實際采取定額結算、病種結算和項目結算等辦法，規范醫療服務行為，合理利用衛生資源，確保職工合法權益，保障生育保險基金安全運行。
（一）定額結算，即本統籌地區生育保險經辦機構測定不同分娩（包括終止妊娠）方式下的生育醫療綜合費用限額（即包含檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費。下同）作為定額結算的基本標準，直接向定點醫療服務機構或職工個人支付生育醫療費，超支部分不予負擔。
（二）病種結算，即本統籌地區生育保險經辦機構確定生育、終止妊娠和其他計劃生育手術以及并發癥的病種項目和單病種綜合費用，據此確定統籌基金的支付標準。
（三）項目結算，即生育醫療和計劃生育技術服務終結后，定點醫療服務機構應詳列職工生育、終止妊娠和其他計劃生育技術服務期間實際發生的各醫療服務項目（含發生的次數）及所使用藥品，統籌地區生育保險經辦機構按規定予以逐項審核，合理確定生育保險統籌基金與職工個人負擔比例，及時與定點醫療服務機構或職工個人結算相關費用。
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統籌地區應制定生育保險費的具體支付標準和結算辦法，嚴格控制超范圍診療項目和職工自費項目的使用，確定生育醫療費中個人自付最高限額原則上不超過統籌地區上年度人均生育醫療費用的20％。市本級生育醫療費中生育保險統籌基金的最高支付限額暫定為5000元。
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縣（市）區勞動保障部門可根據本辦法執行情況，對上述項目和范圍進行適當調整，在執行和調整過程中，要充分征求計生、財政、衛生、物價等部門和有關專家的意見。各有關部門在制定和調整有關涉及生育保險政策的規定時，也要充分征求生育保險主管部門及相關職能部門的意見。各有關部門要加強聯系、相互溝通、密切協作，共同做好生育保險管理服務工作。
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