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各鎮人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：
為更好地保障全市廣大群眾的基本醫療，促進和諧東莞建設，根據國家、省有關文件精神，結合我市實際，決定按照統一制度、統一標準、統一管理、統一基金調劑使用的原則，從2008年7月1日起，在全市范圍內建立統一的社會基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）制度。現將有關事項通知如下：
一、調整我市基本醫療保險有關規定
（一）參保范圍
全市職工、按月領取養老金或失業金人員、本市靈活就業人員及城鄉居民（以下簡稱“參保人”）均屬醫保參保范圍。
（二）基金籌集標準
醫保費按“多方籌資，財政補貼”的原則，以上年度全市職工月平均工資的3％按原渠道籌集，建立全市醫保統籌基金（以下簡稱基金）。基金籌集分為住院及門診兩部分，其中住院部分繳費費率為2％，門診部分繳費費率為1％，市鎮（街）財政補貼按原農（居）民基本醫療保險中市、鎮（街）分擔比例執行。各類參保人的醫保費負擔及財政補貼比例如下：
1. 由用人單位辦理參保的，住院部分單位繳費費率為2％；門診部分單位為0.3％，個人0.5％，市、鎮（街）財政補貼0.2%，其中：2008年度市鎮（街）財政補貼每人每月2元，以后每年市、鎮（街）財政補貼標準專題上報市政府。
2. 由個人以靈活就業人員身份辦理參保的，住院部分個人繳費費率為2％；門診部分個人為0.8％，市、鎮（街）財政補貼0.2%，其中：2008年度市鎮（街）財政補貼每人每月2元，以后每年市、鎮（街）財政補貼標準專題上報市政府。
3. 由村（居）民委員會辦理參保的，住院部分個人繳費費率為1％，市鎮（街）財政補貼1％；門診部分個人為0.5％，市、鎮（街）財政補貼0.5%，其中：2008年度市鎮（街）財政補貼每人每月5元，以后每年市、鎮（街）財政補貼標準專題上報市政府。
（三）基金的分配使用
基金實行全市統籌使用。其中，住院基金用于按規定支付參保人住院及部分特定門診的基本醫療費用；門診基金用于按規定支付參保人門診基本醫療費用。
（四）待遇標準
參保人從連續參保并足額繳費后第三個月起可按規定享受住院及特定門診、門診醫保待遇。具體標準如下：
1. 住院及特定門診待遇標準。參保人住院及特定門診基本醫療費用年度最高支付限額為4萬元/人年。其中，住院發生的基本醫療費，基金按95％（按月領取養老金的參保人按100％）核付；特定門診基本醫療費，按60％（按月領取養老金的參保人按65％）核付，病種目錄及限額標準按《東莞市職工基本醫療保險特定門診病種目錄和基本醫療費限額標準》執行。
2. 門診待遇標準。參保人發生符合醫保門診藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等規定的基本醫療費，基金按60％核付。
（五）參保人就醫管理及基本醫療費的結算方式
1. 就醫管理
醫保實行定點管理、逐級轉診轉院及雙向轉診轉院制度。參保人必須遵守定點就醫及醫保有關轉診轉院、用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍及支付標準等方面的規定；應尊重醫務人員的診療決定，不得干預醫務人員的診療行為。
定點醫療機構必須嚴格按照各級醫療機構的職責及有關規定提供基本醫療服務，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。
2. 費用結算
社會保障部門與定點醫療機構按“總量控制、定額結算”方式結算參保人的住院基本醫療費，按病種限額結算特定門診基本醫療費，按“總量控制、定額包干”方式結算門診基本醫療費。
（六）相關事項
1. 本通知實施后，綜合基本醫療保險參保人的繳費、待遇標準不變；按規定隨職工由用人單位辦理參保的子女，除保持現行住院待遇不變外，增加門診待遇，其相應的醫保費按本通知第一條第（二）項第1款的規定和原繳費基數計征。
2. 應參保而未參保或參保后連續中斷繳費三個月（含三個月）以上的人員，在辦理參保繳費手續時，從應參保或中斷繳費之月起計征醫保費并按有關規定收取滯納金，其醫保待遇從辦理參保手續并繳費手續之月起按新參保人計算，在此期間發生的醫療費，基金不予核付。
3. 一次性繳費人員、按月領取養老金或失業金人員的參保繳費辦法由市社會保障局按有關規定另行制定。
二、組織實施
建立和完善醫保制度是政府重視和加強民生建設、推動經濟社會雙轉型、構建富強和諧新東莞的重要舉措，對進一步保障群眾的基本醫療具有重要的意義。為確保醫保制度順利實施，各有關部門要各司其職，密切配合，加強協調，為順利推進醫保制度創造有利條件。
市社會保障局是負責醫保工作的職能部門，負責醫保制度的組織實施，并負責會同有關職能部門制定配套的實施管理辦法。
市衛生局負責加強醫療機構和社區衛生服務機構的建設和管理，并監督其執行醫保相關規定，切實把握基本醫療原則，合理控制醫療費用，為參保人提供質優價廉的基本醫療服務。
市財政局負責落實各項經費及財政補貼。
各鎮（街道）及相關部門要切實加強宣傳發動等有關工作。
三、本通知自2008年7月1日起開始實施。其中住院部分從2008年7月1日起執行，門診部分從2008年10月1日起執行。執行前完成參保繳費的，從執行之日起享受醫保待遇。
四、本通知實施后，原我市基本醫療保險有關規定與本通知相抵觸的，以本通知規定為準，其余仍按《東莞市職工基本醫療保險暫行規定》（東府令第21號）等有關規定執行。
特此通知。
附件：2008社保年度東莞市社會基本醫療保險費負擔及財政補貼標準
二○○八年四月二十五日
附件：
2008社保年度東莞市社會基本醫療
保險費負擔及財政補貼標準
注：1. 從2009年7月1日起，參保人按《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》規定基數和費率繳費。2. 門診醫療保障從2008年10月1日起執行，由村（居）民委員會辦理參保的參保人按年度內剩余月份（2008年10月至2009年6月）繳納門診醫療保險費。3、市鎮（街）財政補貼分擔比例參照《關于最低生活保障金等經費標準調整及分擔有關問題的復函》（東府辦復〔2007〕168號）低保對象各項扶助政策支出的負擔比例分四個檔次執行。 |