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第一條
為維護醫療保險基金的安全、合理、有效使用，糾正和查處醫療保險欺詐行為，規范醫療保險反欺詐工作，根據《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監察條例》、《云南省勞動監察條例》等有關法律、法規，結合楚雄州實際，制定本辦法。
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第二條
本州醫療保險反欺詐工作，適用本辦法。
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第三條
本辦法所稱的欺詐，是指公民、法人和其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，采取弄虛作假、隱瞞真實情況等的行為。
本辦法所稱的反欺詐，是指勞動和社會保障等行政主管部門依法對醫療保險欺詐行為進行防范、調查、處理的行為。
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第四條
州、縣（市）勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區域內的醫療保險反欺詐工作。
公安、衛生、藥監、財政、稅務、工商、價格、人事、民政等行政主管部門按照各自的職責配合做好相關工作。
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第五條
醫療保險反欺詐工作應當遵循客觀、公平、公正、合法的原則。
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第六條
醫療保險反欺詐工作所需經費列入同級財政預算。
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第七條
州、縣（市）勞動和社會保障行政主管部門在醫療保險反欺詐工作中履行下列職責：
（一）擬定醫療保險反欺詐相關政策，并監督執行；
（二）指導、協調醫療保險反欺詐工作；
（三）受理醫療保險欺詐行為的舉報、投訴；
（四）查處醫療保險欺詐行為；
（五）檢查參保單位參加各項醫療保險和繳納醫療保險費的情況， 稽核（查）繳費單位和繳費個人繳納醫療保險費的情況；
（六）對領取醫療保險待遇人員及其醫療保險費用進行資格認證和享受待遇進行稽核；
（七）對定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險相關事項進行檢查；
（八）法律、法規規定的其他職責。
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第八條
醫療保險反欺詐執法人員在履行職責時，可以行使下列職權：
（一）進入有關的生產經營場所進行調查；
（二）就調查事項詢問與涉嫌欺詐案件有關的機構和人員；
（三）要求相關當事人提供與涉嫌欺詐案件有關的財務賬表、職工檔案、醫療記錄等文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（五）法律、法規規定的其他職權。
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第九條
醫療保險反欺詐執法人員應當忠于職守，秉公執法，勤政廉潔，保守秘密。
醫療保險反欺詐執法人員所辦案件與本人或者其近親屬有利害關系的，應當回避。
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第十條
州、縣（市）勞動和社會保障行政主管部門可以委托會計師事務所、審計師事務所等中介機構對涉嫌欺詐的被調查對象的財務狀況進行審計。可以委托醫療專家或具有資質的鑒定機構、專業人員對被調查對象的醫療行為、標準等進行鑒定。
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第十一條
征繳環節中繳費單位和個人的下列行為屬欺詐行為：
（一）偽造、變造醫療保險登記證的；
（二）不如實申報用工人數、工資總額的；
（三）偽造、變造、故意毀滅與醫療保險有關的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無法確定的；
（四）其他違反醫療保險法律、法規和政策的欺詐行為。
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第十二條
參保單位、參保人員、醫院、藥店等醫療保險定點醫療服務機構中的下列行為屬欺詐行為：
（一）將本人身份證明及醫療保障卡轉借他人住院就醫享受醫療保險待遇或者特殊病、慢性病待遇的；
（二）冒用他人身份證明或醫療保障卡享受醫療保險住院待遇的；
（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據的；
（四）偽造、變造勞動關系、工資報表等證明材料參加醫療保險或補繳醫療保險費的；
（五）偽造、變造特殊病、慢性病申報資料騙取醫療待遇的；
（六）允許或誘導非參保人以參保人名義享受住院保險待遇或者特殊病、慢性病待遇的；
（七）將應當由參保人自付、自費的醫療費用列入醫保基金申報結算的；
（八）以藥易藥、以藥易物或者允許使用醫療保險個人賬戶基金支付保健食品、化妝品及其他用品的；
（九）定點醫療機構將不屬于《云南省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《國家基本醫療保險診療項目范圍》、《醫療服務設施范圍和服務標準》以及故意將意外傷害醫療費用納入基本醫療保險結算或者允許使用醫療保險個人賬戶基金支付國藥準字號藥品以外的藥品和其他用品的；
（十） 向參保人提供不必要的醫療服務和過度醫療服務的；
（十一）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算的；
（十二）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的；
（十三）協助參保人員騙取或者套取醫療保險基金的；
（十四）故意將門診病人掛床住院騙取醫療保險基金的；
（十五）騙取參保人員醫療保險個人賬戶基金的；
（十六）欺騙參保人員擅自提高收費標準或者虛列醫療費用，造成醫療保險基金損失的；
（十七）其他違反醫療保險法律、法規和政策的欺詐行為。
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第十三條
勞動和社會保障行政主管部門對檢查發現或者接到舉報投訴的涉嫌欺詐案件，應當要求相關單位和當事人提供有關的資料和報表，認為需要進行調查處理的，應當及時立案。
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第十四條
勞動和社會保障行政主管部門對涉嫌欺詐案件，應自立案之日起60個工作日內辦結。情況復雜的，經勞動和社會保障行政主管部門負責人批準可延長30個工作日。
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第十五條
勞動和社會保障行政主管部門調查后認為需要移交其他相關職能部門處理的案件，應當及時移交。相關職能部門依法處理后，應將處理情況反饋勞動和社會保障行政主管部門。
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第十六條
醫療保險經辦機構應當建立定點醫療機構、定點零售藥店的信用檔案。
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第十七條
公民、法人和其他組織有權對醫療保險欺詐行為進行舉報、投訴。
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第十八條
舉報案件經查證屬實的，勞動和社會保障行政主管部門應當對舉報人予以獎勵。
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第十九條
獎勵標準：
（一）欺詐金額在5000元以下的，獎勵100元；
（二）欺詐金額在5000元以上至10000元以下的，獎勵200元；
（三）欺詐金額在10000元以上至20000元以下的，獎勵300元；
（四）欺詐金額在20000元以上至30000元以下的，獎勵800元；
（五）欺詐金額在30000元以上至50000元以下的，獎勵1000元；
（六）欺詐金額在50000元以上的，按欺詐金額的4%進行獎勵，但最高不超過10000元。
因舉報及時、欺詐行為被及時制止、未造成基金損失的，視可能造成的基金損失情況，獎勵100元至5000元。
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第二十條
舉報案件受理機構及其執法人員受理、調查舉報案件時，應當遵守以下規定：
（一）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況；
（二）不得向被調查單位或被調查人出示舉報信等涉及舉報人個人信息的材料；
（三）宣傳報道和獎勵舉報有功人員，除征得舉報人同意外，不得以明示或暗示方式公開舉報人的姓名和單位等情況。
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第二十一條
參保單位為了逃避繳費義務，違反本辦法第十一條第（二）項規定的，依照《勞動保障監察條例》第二十七條第一款的規定，由勞動和社會保障行政主管部門責令改正，并處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。
違反本辦法第十一條第（三）項規定的，依照《社會保險費征繳暫行條例》第二十四條的相關規定處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第二十二條
參保單位騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的，依照《勞動保障監察條例》第二十七條第二款的規定，由勞動和社會保障行政主管部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第二十三條
醫療保險定點醫療服務機構、定點零售藥店及其工作人員，違反本辦法第十二條規定，情節輕微的，由勞動和社會保障行政主管部門責令改正；情節嚴重的，取消定點醫療機構、零售藥店資格。
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第二十四條
參保人員在享受醫療保險待遇過程中有欺詐行為造成基金損失的，在未退還非法所得或繳納罰款之前，暫停其相應的醫療保險待遇，待其退還非法所得或繳納罰款后，恢復相應的醫療保險待遇。
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第二十五條
醫療保險欺詐行為人有下列行為之一的，依照《勞動保障監察條例》第三十條的規定，由勞動和社會保障行政管理部門責令改正，并處2000元以上20000元以下的罰款；拒不改正的，由勞動保障行政主管部門建議欺詐行為人所在單位或者其行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）妨礙、阻撓反欺詐工作人員進行調查的；
（二）不按勞動和社會保障行政管理部門要求報送與欺詐事項有關資料的；
（三）隱匿、偽造、變造、毀棄財務報表及有關資料的。
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第二十六條
國家機關工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，由有關部門給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第二十七條
醫療保險欺詐行為的罰款收入，全部上繳國庫。
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第二十八條
本辦法自發布之日起施行。
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