標題：	桂林市本級城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法           2009-05-12 桂林市勞動和社會保障局 市勞社發〔2009〕71號    廣西桂林市
批準文件：	各有關單位： 為做好市本級城鎮居民基本醫療保險工作，根據《桂林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市政〔2008〕90號）第四十五條規定，我局制定了《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險參保繳費辦法》、《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險支付范圍管理辦法》、《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險轉診轉院管理辦法》、《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險家庭病床管理辦法》、《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險雙向轉診辦法》、《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險特定門診大病醫療管理辦法》、《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法》和《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險住院分娩醫療補助辦法》等八個桂林市城鎮居民基本醫療保險的配套文件，現印發給你們，請遵照執行。 二OO九年五月十二日
內容：	為加強對桂林市城鎮居民基本醫療保險費用結算管理，根據《桂林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市政〔2008〕90號）（以下簡稱《暫行辦法》），制定本辦法。 一、結算原則 基本醫療保險費用結算，遵循“保障合理診療，建立制約機制，提高醫療質量，實現基金以收定支、收支平衡，略有結余”的原則。有利于保障參保人員的基本醫療需求，保證統籌基金收支平衡，規范醫療服務行為，提高基本醫療保險的社會化管理服務水平。 二、結算范圍 凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，由市醫療保險經辦機構與市本級城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）直接結算。 三、結算方式 醫療費用按月結算，經市醫療保險經辦機構審定后，按應償付金額的90%結算，預留10%作為質量保證金，年終按考核情況予以償付。 （一）門診醫療費用按服務項目結算方式結算。 （二）住院醫療費用按服務單元即出院人次費用定額標準結算。定點醫療機構實際發生的基本醫療費用總額達到或超過住院費用標準總額時按住院費用標準總額結算，超支不補；定點醫療機構實際發生的基本醫療費用總額低于住院費用標準總額時按實際費用結算，并按節余部分的50%年終給予其補償。 四、費用結算公式 （一）門診醫療費用暫付額=門診記賬總額×90% （二）住院費用標準總額=出院人次×出院人次費用定額標準 1、當實際發生的基本醫療費用總額達到或超過住院費用標準總額時： 費用暫付額=（住院費用標準總額—自付的基本醫療費用總額）×90% 2、當實際發生的基本醫療費用總額低于住院費用標準總額時： 費用暫付額=（實際發生費用總額—自付的基本醫療費用總額）×90% 五、定額結算標準 （一）普通病種的出院人次費用定額標準，分別以本市同類醫院前2年成年人、未成年人實際發生的出院者平均住院費用（平均床日費×平均住院日）為基數，結合醫院等級、病種結構、物價指數變動、醫療收費標準調整、醫院收入的總量控制指標等有關影響因素，經市醫療保險經辦機構與醫療機構協商后，報市勞動保障行政部門確定，原則上每年調整一次。 （二）單病種、特約病種、包干病種等病種的出院人次費用定額標準及管理參照市城鎮職工基本醫療保險相關病種的結算辦法執行。 六、結算程序和審核辦法 （一）定點醫療機構每月10日前將上月門診費用報表、住院費用報表、出院病人醫療費用結算單、費用明細等有關材料送市醫療保險經辦機構進行審核。 市醫療保險經辦機構按規定審核并扣除不合理部分后，于送達醫療費用結算申請之日起20個工作日內（因定點醫療機構原因拖延的時間除外），將上月應償付的醫療費用的90％撥付給定點醫療機構。 （二）每年第一季度，市勞動和社會保障局、市財政局和市醫療保險經辦機構按照《桂林市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核辦法》，對定點醫療機構進行上年度醫療服務質量考核，根據考核結果，確定對醫療費用中10％質量保證金的支付。 （三）每年第一季度，對于上年度定點醫療機構住院費用實際發生總額低于住院費用標準總額的節余部分，經市醫療保險經辦機構審核后，按50％給予補償。 七、特殊醫療費用的結算 （一）市內、外轉診的醫療費用先由參�；颊攥F金墊付，再按有關規定回原住院定點醫療機構審核報銷，其報銷的費用計入該次住院的基本醫療費用支出總額。 （二）市內轉院醫療費用的結算： 1、轉院前發生的醫療費用應由參保患者個人負擔部分按醫保有關規定辦理。 轉院前參�；颊邔嶋H發生的基本醫療費用在出院人次費用定額標準50%以內的，市醫療保險經辦機構與轉出的定點醫療機構按實際發生額結算；在出院人次費用定額標準50％以上至出院人次費用定額標準以內的部分按80％結算；超過出院人次費用定額標準部分由定點醫療機構承擔。 2、轉院后發生的醫療費用，參保患者先將起付標準按轉入定點醫療機構與轉出定點醫療機構的差值補差，再按醫保有關規定承擔個人自負部分。如參�；颊邚谋救诉x定的定點醫療機構轉入非選定的定點醫療機構住院治療，符合報銷范圍內的合理醫療費用，按規定扣除使用乙類藥品、乙類和丙類醫療服務項目及醫用材料應由個人先自負比例部分后，個人自負比例另增加5％，再按上述辦法辦理。 市醫療保險經辦機構與轉入定點醫療機構的醫療費用結算，按出院的人次費用定額標準及有關規定辦理。 （三）傳染病、精神病患者轉往�？漆t院的醫療費用結算： 1、傳染病、精神病轉院前發生的醫療費用應由參�；颊邆�人負擔部分按醫保有關規定辦理。 轉院前參�；颊邔嶋H發生的基本醫療費用在出院人次費用定額標準50％以內的，市醫療保險經辦機構與轉出定點醫療機構按實際發生額結算；在出院人次費用定額標準50％以上至出院人次費用定額標準以內的部分按80％結算；超過出院人次費用定額標準部分由定點醫療機構承擔。 2、參保患者起付標準按轉入的定點醫療機構等級標準減去轉出的定點醫療機構等級標準補差；轉入定點醫療機構的等級相同或低于轉出定點醫療機構等級的，參保患者不用再負擔起付標準，直接進入統籌，按有關規定承擔個人自負部分。 市醫療保險經辦機構與專科醫院的結算，按出院人次費用定額標準及辦法結算。 （四）市外轉院醫療費用的結算： 1、轉院前發生的醫療費用按市內轉院的有關規定辦理。 2、轉院后發生的醫療費用先由參�；颊邏|付，然后按有關規定到市醫療保險經辦機構審核，符合報銷范圍內的合理醫療費用，先按《暫行辦法》第二十二條規定，扣除使用乙類藥品、乙類和丙類醫療服務項目及醫用材料應由個人先自負比例部分后，個人自負比例另增加10％，再按《暫行辦法》第二十三條有關規定報銷。 （五）家庭病床醫療費用的結算： 1、家庭病床有效期滿正常出院結算的醫療費用，市醫療保險經辦機構與定點醫療機構按出院人次費用定額標準及辦法結算。 2、家庭病床治療期間，因病情惡化或突發急、危、重癥轉醫院住院治療等提前結算的，參保患者實際發生的基本醫療費用在出院人次費用定額標準50％以內的，市醫療保險經辦機構與定點醫療機構按實際發生額結算；在出院人次費用定額標準50％以上至出院人次費用定額標準以內的部分按80％結算；超過出院人次費用定額標準部分由定點醫療機構承擔。 （六）參保人員因患急危重癥在市內非定點醫療機構就近住院搶救發生的醫療費用先由個人墊付，然后到市醫療保險經辦機構審核，符合報銷范圍內的合理醫療費用，先按《暫行辦法》第二十二條規定，扣除使用乙類藥品、乙類和丙類醫療服務項目及醫用材料應由個人先自負比例部分后，個人自負5％，再按《暫行辦法》第二十三條有關規定報銷。在居民基本醫療保險規定范圍內的門診大搶救，費用在1000元以上5000元以下的部分，憑定點醫療機構診斷證明、病歷摘要及原始發票等材料到市醫療保險經辦機構報銷40％。 （七）參保人員在異地突發急病住院發生的醫療費用，先由個人墊付，再到市醫療保險經辦機構按《暫行辦法》第二十八條規定辦理。 （八）未成年居民參保人員因遭受意外傷害，在門診治療發生的門診費用，由個人現金墊付，再到市醫療保險經辦機構按《暫行辦法》第二十三條（三）項規定報銷。 八、管理措施 （一）市醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議時要明確結算原則、結算方式和標準以及結算周期，并按協議履行雙方責任和義務。 （二）定點醫療機構要建立醫療保險管理科（室）或相應的機構，并配備相應的人員和設施，負責核算參保人員的醫療費用，按有關規定與市醫療保險經辦機構進行結算，并提供費用結算所需有關材料。 （三）定點醫療機構提供給患者的住院醫療費用清單，需患者自費的藥品、醫療項目等應告知患者并注明“自費”標識。參保患者出院時，定點醫療機構要與其結清屬參保患者自付的基本醫療費用及已由患者或其家屬簽字認可的非基本醫療保險費用。 （四）對不符合《桂林市本級城鎮居民基本醫療保險轉診轉院管理辦法》規定的病例，其轉診轉院后的醫療費用醫保基金不予承擔。 （五）連續住院期間的院內轉科病例只按一次住院結算。
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