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第一章
總 則
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第一條
為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，確保工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為和就醫(yī)行為，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及省、市政府有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。
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第二章
定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理
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第二條
工傷（含職業(yè)病，下同）保險(xiǎn)醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。
經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)設(shè)立并符合規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)。
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第三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件：
（一） 有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，良好的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的能力；在工傷事故和職業(yè)病傷害的救治方面有一定特色和優(yōu)勢(shì)。
（二） 遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
（三） 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
（四） 愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險(xiǎn)職能部門工作。
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第四條
符合條件并愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)合理布局、擇優(yōu)確定和方便企業(yè)與職工治療的原則確認(rèn)，并在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上與確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)確認(rèn)和簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布。
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第五條
工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期限一般為兩年，內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
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第六條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。
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第七條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守工傷保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，按照工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務(wù)；積極配合工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷醫(yī)療費(fèi)用審核等工作，如實(shí)提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關(guān)材料。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工傷人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和就診類別識(shí)別，就醫(yī)過(guò)程中要嚴(yán)格鑒別工傷保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的治療、檢查和用藥等相關(guān)費(fèi)用。對(duì)工傷職工治療工傷以外的其他疾病費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，費(fèi)用分別列支、分別結(jié)算管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能按服務(wù)協(xié)議約定為傷者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)或不能按要求配合工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)終止或解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格。
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第三章
工傷治療管理
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第八條
參加我市工傷保險(xiǎn)的職工發(fā)生工傷應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
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第九條
工傷急救不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可到就近醫(yī)院就診，并自事故發(fā)生之日起一周內(nèi)報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)急救傷情穩(wěn)定后，用人單位應(yīng)及時(shí)將受傷職工轉(zhuǎn)入工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
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第十條
工傷職工住院就診，需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，在“三首”制（即“首院、首科、首診”）的基礎(chǔ)上，按照依次、逐級(jí)的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。
轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院時(shí)，市內(nèi)不得轉(zhuǎn)往非工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；市外不得轉(zhuǎn)往非當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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第十一條
因傷情需要或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需在本市轉(zhuǎn)院治療的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師或科主任簽署意見，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
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第十二條
工傷職工需轉(zhuǎn)診到外地治療的，需三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任以上醫(yī)師或科主任簽署轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)院的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門審核登記，參保單位憑“疾病診斷證明書”、“轉(zhuǎn)診證明”到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。
長(zhǎng)期駐外和因工出差的職工工傷應(yīng)到當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
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第十三條
工傷職工連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上或復(fù)診住院以及需要康復(fù)治療的，均須到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)；否則，工傷保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)費(fèi)用。
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第十四條
需要長(zhǎng)期治療的工傷職工，參保單位應(yīng)當(dāng)為其辦理工傷保險(xiǎn)專用病歷。工傷職工就診時(shí)應(yīng)當(dāng)出示工傷保險(xiǎn)專用病歷，并按照工傷保險(xiǎn)專用病歷所核定的內(nèi)容進(jìn)行治療；否則，工傷保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)費(fèi)用。
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第四章
監(jiān)督管理
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第十五條
工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)政策規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、工會(huì)、企業(yè)等部門有關(guān)人員組成醫(yī)療質(zhì)量考核小組，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理情況進(jìn)行檢查、考核。
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第十六條
經(jīng)考核，對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用合理、參保人員滿意率高、綜合評(píng)分較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將給予表彰。
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第十七條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反本暫行辦法規(guī)定以及有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的費(fèi)用外，將視情節(jié)輕重予以通報(bào)批評(píng)、限期整改，并按《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第423號(hào)）和《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第375號(hào)）有關(guān)規(guī)定做出相應(yīng)處理。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并向社會(huì)公布，在二年之內(nèi)不得重新列為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)構(gòu)成犯罪的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人及主要負(fù)責(zé)人，依法追究刑事責(zé)任：
（一） 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目不按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的。
（二） 掛名住院或進(jìn)住超標(biāo)準(zhǔn)病房，費(fèi)用串規(guī)的。
（三） 將不符合規(guī)定的檢查、治療、醫(yī)藥費(fèi)以及非工傷保險(xiǎn)對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入工傷保險(xiǎn)基金的。
（四） 不按規(guī)定開藥和開給非治療性藥品的；醫(yī)院醫(yī)藥部門不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量或?qū)⒆再M(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；將醫(yī)療藥品變換成其它藥品、自費(fèi)藥品和生活用品的。
（五） 利用職務(wù)之便以權(quán)謀私、損害工傷職工權(quán)益和有其他違反醫(yī)療管理規(guī)定行為的。
（六） 不嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合條件病人收治入院或拒收危重病人的。
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第十八條
工傷職工在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，有下列行為之一的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可停發(fā)有關(guān)待遇：
（一） 無(wú)故拒絕檢查和治療，故意加重病情的。
（二） 夸大隱瞞情節(jié)，影響勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論或多領(lǐng)工傷待遇的。
（三） 私自涂改病歷、處方和檢查申請(qǐng)單或自行開方、開單而多領(lǐng)藥品、多做檢查的。
（四） 允許他人冒名就診的。
（五） 在醫(yī)院開藥進(jìn)行非法倒賣的。
（六） 違反工傷保險(xiǎn)以及其他法律法規(guī)等政策管理規(guī)定的其他行為。
虛報(bào)冒領(lǐng)的，除向直接責(zé)任人追回所發(fā)生的費(fèi)用外，由市勞動(dòng)保障部門按規(guī)定處以罰款。
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第五章
附 則
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第十九條
本辦法由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。
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第二十條
江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣和高淳縣可依據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定相應(yīng)辦法。
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第二十一條
本辦法從發(fā)布之日起執(zhí)行。
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