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各縣（市）區勞動和社會保障（人事勞動和社會保障）局、財政局，各有關單位：
城鎮職工基本醫療保險制度實行以來，通過制度創建、機制創新和政策配套，職工醫療保障實現了由分散管理的福利型向社會統籌的保險型的歷史性轉變，初步建立起了以職工基本醫療保險為主體，公務員醫療補助和大病醫療互助、意外傷害為補充的多層次職工醫療保障體系，保障了廣大參保人員的基本醫療需求，為促進國有企業改革，維護社會穩定發揮了重要作用。為貫徹落實黨的十七大精神，進一步完善城鎮職工基本醫療保險政策，健全基本醫療保險體系，減輕參保人員醫療費個人負擔，省勞動和社會保障廳、省財政廳聯合下發了《關于完善城鎮職工基本醫療保險政策的意見》（湘勞社政字[2008]17號，HNPR-2008-14005），根據省文件精神，結合我市實際情況，經市人民政府同意，決定從2009年4月1日起，調整我市城鎮職工醫療保險有關政策。現通知如下：
一、建立繳費年限制度。職工基本醫療保險最低繳費年限為男滿30年，女滿25年（含視同繳費年限,其中實際繳費年限均須滿15年）。2003年1月1日以前在行政機關、事業單位、社會團體以及國有企業、縣以上集體企業工作但未參保繳費的正式職工，符合國家規定的連續工齡或工作年限,可視同基本醫療保險繳費年限,2003年1月1日以后的工齡,不再視同繳費年限。退役軍人的軍齡不受上述時間限制,均可視同基本醫療保險繳費年限。參保單位按法定條件、法定程序退休的職工，滿足最低繳費年限要求的，享受退休人員基本醫療保險待遇；不足最低繳費年限的，以其退休養老金為基數按4%的費率由用人單位一次性補足所差年限的基本醫療保險費，或逐年繳費至滿足最低繳費年限要求,享受退休人員基本醫療保險待遇。參保農民工達到法定退休年齡(男滿60歲,女滿55歲),且滿足最低繳費年限要求的,可享受退休人員基本醫療保險待遇;不足最低繳費年限要求的,以統籌區上年度社平工資為基數按在職人員的繳費比例,由個人一次性補足所差年限的基本醫療保險費,或逐年繳費至最低繳費年限,享受退休人員基本醫療保險待遇。滿足最低繳費年限要求的退休人員不再繳納基本醫療保險費，但仍需繼續繳納大病醫療互助費和意外傷害醫療保險費，同時享受相關待遇。靈活就業人員基本醫療保險以及企業破產改制時退休人員基本醫療保險費的提留仍按專門政策執行。
二、建立繳費激勵機制。按照權利與義務對等的原則，根據參保人員實際繳費年限的長短，對進入基本醫療保險統籌基金和大病醫療互助費支付的醫療費用，適當降低參保人員個人自付比例。職工連續實際繳費滿5年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎上降低1個百分點；以后每滿5年且按時足額繳費的，個人自付比例均在原基礎上再降低1個百分點，最多降低5個百分點。
三、建立全省基本醫療保險關系跨統籌地區互認制度。在職（在崗）參保人員在省內跨統籌地區轉移時，可由原參保統籌區開具參保繳費證明，現統籌區即認可其原繳費年限，如沒有間斷繳費，則視同連續繳費，不再作“新參保”處理。
四、年度基本醫療保險統籌基金的最高支付限額調整為30000元。
五、參保人員在一個結算年度內住院費用自負段不分在職人員和退休人員統一調整為：首次住院一級醫院500元，二級醫院700元，三級醫院900元；再次住院均為300元。
六、進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人負擔比例調整為：
在職職工：自負段以上至10000元部分，個人自負15％；10000元以上至最高支付限額部分，個人自負8％。
退休人員：自負段以上至10000元部分，個人自負10％；10000元以上至最高支付限額部分，個人自負5％。
七、年度內大病醫療互助的最高支付限額調整為150000元，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至50000元部分，個人自負8％；50000元以上至大病醫療互助最高支付限額部分，個人自負6％。
八、參加了公務員醫療補助的參保人員，在一個結算年度內首次住院費自負段補助標準調整為200元，對于進入基本醫療保險統籌基金和大病互助醫療費支付的醫療費用，個人自負比例補助均調整為3％。在一個費用段中，基金支付比例最高為100%。
九、對于因疾病在社區醫療衛生服務機構進行門診實質性治療、一次性費用在300元以上的部分，經醫療保險經辦機構審批后，按住院費用報銷比例納入統籌基金支付。
十、特殊病種門診個人自付段調整為300元。進一步放寬特殊門診病種范圍和準入標準，適當調整床位費和高值內置耗材等項目的統籌支付標準,降低乙類藥品個人自負比例。具體辦法另文規定。
十一、建立基本醫療保險（含大病醫療互助）住院醫療費用個人自付比例封頂機制。根據我市實際，先對醫療機構實行年度住院醫療費用平均個人自付比例封頂機制，今后逐步過渡到實行個人自付比例封頂機制。參保人員住院醫療費用（含目錄內外，但不含超標床位費）平均自付比例原則上應控制在25%以內，具體對某個定點醫療機構的控制比例在醫保經辦機構與醫療機構簽定的協議中按醫院級別等實際情況分別明確。對超過控制比例的費用，醫保經辦機構在與定點醫療機構結算時按70%的比例扣付。
十二、對于在醫療保險經辦機構備案的因公常駐市外參保人員，經審批同意后在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用，按照參保地住院醫療保險待遇支付。
十三、建立風險調劑金。全市以上年度基本醫療保險統籌基金結余額為基數按10%的比例提取風險調劑金，其中8%用于建立市級調劑金，2%上解省級調劑金。市級調劑金用于調劑本統籌區的基金風險，省級調劑金用于調劑全省范圍內的基金風險。
十四、探索建立并完善健康管理制度。從2009年起對已連續5年及以上（之后對每連續5年）未發生住院醫療費用的參保人員和80周歲以上、當年未發生住院醫療費用的參保老人組織一次常規體檢，逐步建立并完善健康管理制度。具體辦法另行制定。
本通知未作規定的按原規定執行,原規定與本通知相抵觸的以本通知為準。
湘潭市勞動和社會保障局 湘潭市財政局
二〇〇九年三月十七日 |