批準文件：
各縣（市、區）人民政府、市府直屬各單位：
《汕尾市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》業經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市勞動保障局反映。
二OO八年七月二十一日

第一章 總  則

第一條 為建立多層次的基本醫療保險制度，保障城鎮居民的基本醫療，減輕城鎮居民的醫療負擔，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）由市人民政府統一組織實施；實行全市統一政策、統一制度、統一標準；堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡，政府補助與參保人繳費相結合，權利和義務相對應的原則。

第三條 居民醫保只建立城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），不設個人醫療賬戶。

第四條 統籌基金以各縣（市、區）政府（含紅海灣開發區、華僑管理區，下同）為統籌單位，實行獨立核算、收繳、管理和支付。 統籌基金出現收不抵支時，由各縣（市、區）政府統籌解決。

第五條 參保對象為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮戶籍居民。包括未滿18周歲的城鎮居民和18周歲以上未享受公費醫療仍在全日制學校就讀的學生，18周歲以上城鎮非從業居民，征地后轉為城鎮戶籍的被征地農民等。 居民醫保以家庭或學校為參保繳費單位。申請參保的，家庭內和同一戶口簿內符合參保條件的人員，必須全員參保。

第六條 統籌基金的支付范圍是參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育規定的生育或終止妊娠住院所發生的部分基本醫療費用和門診特定病種醫療費用。

第七條 勞動保障行政部門為居民醫保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施。財政、民政、殘聯等部門按照各自職責密切配合。 社保經辦機構負責統籌基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，負責辦理轄區內城鎮居民參保登記造冊、建立征收臺帳、管理參保人資料和業務咨詢等工作。鄉鎮（街道辦事處）勞動保障管理（事務）所（以下簡稱“勞動保障所”）協助辦理具體參保登記等業務。

第二章 基金的籌集和管理

第八條 統籌基金的來源 （一）參保人繳交的醫療保險費；  （二）省、市、縣級財政補助的醫療保險資金； （三）基金的利息收入； （四）其它收入。

第九條  醫療保險費由個人繳費和財政補助兩部分組成。 （一）參保個人繳費標準為：本市城鎮戶籍18周歲以下（含18周歲）的居民和18周歲以上仍在全日制學校就讀的學生，每人年繳納60元（每月5元）；其他城鎮居民每人年繳納120元（每月10元）。 年齡界定以參保當年6月30日的計算值為準。 （二）各級政府建立財政對城鎮居民參加基本醫療保險的繳費支持機制，在中央、省財政補助的基礎上，市各級財政對參保繳費給予補助。具體標準由市政府研究確定。

第十條 有條件的用人單位可按照本辦法第九條第（一）項規定的標準，對單位職工供養的直系親屬參加居民醫保給予補助。

第十一條 醫療保險費不得減免。統籌基金及其利息收入按國家規定免征稅、費。

第十二條 符合參保條件的城鎮居民，應于每年1月至6月底辦理下一社保年度的參保或續保手續，大中專及技工學校新入學學生，每年9月辦理參保手續。居民醫保以當年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。

第十三條 辦理參保手續須提供以下資料：1、城鎮居民戶口簿及復印件；2、身份證（二代）原件及復印件； 3、符合身份證（二代）標準的彩照； 4、年滿18周歲以上仍在全日制學校就讀的參保人，須提供所在學校開具的學籍證明；城鎮“低保對象”、重度殘疾等人員須持民政、殘聯等部門發放的有效證件（原件和復印件）。

第十四條 醫療保險費按規定標準逐年繳納。參保人應在每年6月30日前一次性繳納下一社保年度的醫療保險費，大中專及技工學校新生于9月份繳納本社保年度醫療保險費。居民醫保啟動當年，參保人應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費。 2009年12月31日前不限定參保登記時間段，首次參保人員辦理參保手續時應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費，自繳費次月1日起享受醫療保險待遇。 參保人辦理參保登記后，憑醫療保險繳費通知書，到社保經辦機構指定的國有商業銀行或農信社網點繳費。 首次辦理參保登記并繳費的，由社保經辦機構發給《城鎮居民基本醫療保險手冊》，作為參保人辦理續保、就醫、結算醫療費用等的專用憑證。

第十五條 新生嬰兒、合法收養子女入戶、戶口遷入、退伍復員、大中專畢業以及轉保等情況的，須在三個月內辦理參保并繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費。 軍隊退役人員的服役時間視為連續繳費時間。 參保人因故中途終止參保的，已繳納的醫療保險費不予退回。

第十六條 統籌基金實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。各級財政部門應設立統籌基金財政專戶，社保經辦機構設立收入戶和支出戶。

第十七條 社保經辦機構應及時將征收的醫療保險費劃入同級財政專戶，同時編制劃解清單，報送同級財政部門。 征收票據統一使用省財政廳印制的《廣東省社會保險基金專用收據》。

第十八條 各級財政應承擔的居民醫保補助資金，納入當年度財政預算，由財政部門按規定標準劃入財政專戶。 居民醫保啟動時，縣（市、區）財政應向基金支出戶預先劃入周轉資金，確保居民醫保待遇的支付。

第十九條 城鎮“低保對象”、低收入家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員參加居民醫保的個人繳費部分由財政部門負責劃轉。所需資金由當地城鄉基本醫療救助金解決50％，省級財政補助25％，縣（市、區）財政補助25%。  民政和殘聯部門應于每年5月底前分別將城鎮“低保對象”、低收入家庭60周歲以上老年人員、重度殘疾人員名單提供給社保經辦機構，社保經辦機構按實際登記參保人數進行匯總造冊后報同級財政部門。

第三章 醫療保險待遇

第二十條 參保人自參保繳費次月起享受本辦法規定的醫保待遇。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險費用支付范圍，參照省統一規定的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準以及國家和省的其他有關規定等執行。

第二十二條 參保人每次住院需自付起付標準，具體為：一級醫院（鎮衛生院、社區衛生服務中心）200元，二級醫院300元，三級醫院400元。

第二十三條 參保人住院基本醫療費用在起付標準以上的，統籌基金按比例支付，一個社保年度內統籌基金累計支付設置最高限額。 （一）統籌基金支付比例：連續繳費時間不滿2年的，支付比例為一級醫院55%、二級醫院50%、三級醫院40%；連續繳費時間滿2年以上的，支付比例為一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院45%。 （二）年度最高支付限額：連續繳費不滿2年的為3萬元，連續繳費滿2年以上的為4.5萬元。年度最高支付限額以外的醫療費用，統籌基金不予支付。 參保人住院時間跨社保年度的，按入院日期的社保年度支付待遇。

第二十四條 參保人沒有按本辦法第十二條規定的續保時間內續保繳費的，視為新參保，按新參保的有關規定享受居民醫保待遇。其歷史繳費年限不計入連續繳費時間。

第二十五條 為了提高城鎮居民基本醫療保險保障能力，減輕參保人的負擔，應建立補充醫療保險，具體辦法由勞動保障會同財政部門制定，由社保經辦機構組織實施。

第二十六條 下列情況所發生的醫療費用，統籌基金不予支付： （一）未經社保經辦機構登記到非定點醫療機構住院的； （二）個人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷（精神病除外）等； （三）違法違規行為所導致的傷病，如吸毒、斗毆等； （四）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方支付的醫療費用； （五）出國或赴港、澳、臺地區就醫的； （六）明確由工傷保險支付的醫療費用。

第二十七條 參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的城鎮居民，不能同時參加居民醫保。參保人中途因特殊情況需轉換醫療保險險種的，享受轉換后險種的醫療保險待遇。

第四章 醫療保險管理

第二十八條 參保人需住院的，憑本人醫療保險手冊、身份證或戶口簿和診斷證明到社保經辦機構辦理住院登記手續。 生育或終止妊娠住院的，并提供《計劃生育服務證》。

第二十九條  參保人住院費用結算（報銷）辦法。 （一）參保人在實行電腦聯網的定點醫療機構住院的，出院時憑住院登記進行結算，其中：個人支付部分由參保人與定點醫療機構結算，統籌基金支付部分由社保經辦機構與定點醫療機構按協議結算。 （二）參保人在未實行電腦聯網的指定醫療機構住院的，出院時自行墊付醫療費用。出院后應在60日內，持疾病診斷證明書、原始有效醫療費用發票、醫療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件等資料到所在地社保經辦機構辦理費用報銷手續。

第三十條 居民醫保的定點醫療機構、急診、市外轉診及異地就醫等管理辦法，參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十一條 統籌基金會計核算和財務管理按照國家財政部、勞動保障部頒布的《社會保險基金會計財務制度》、《社會保險基金會計核算》及省的有關規定執行。

第五章 醫療保險監督

第三十二條 各級社會保險基金監督委員會依法對統籌基金的籌集、使用和管理進行監督。

第三十三條 審計機關依法對統籌基金進行審計監督。

第三十四條 各級財政部門對統籌基金管理使用實施監督。

第三十五條 社保經辦機構必須維護基金安全使用，如有貪污或協同冒領、套取基金等行為的，責令限期糾正；情節嚴重的，依法追究其法律責任。

第三十六條 定點醫療機構應遵守居民醫保的有關規定，遵守診療常規，堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合法收費”的原則。定點醫療機構違反規定的，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定處理。

第三十七條 參保人必須自覺遵守居民醫保有關規定，不得弄虛作假、騙取醫療保險基金。違者追回所涉及的金額，情節嚴重的，依法追究其法律責任。

第六章 附  則

第三十八條 參保人個人繳費、財政補助和統籌基金起付線、支付比例、最高支付限額等標準，可根據本市的經濟發展狀況、醫療消費水平和基金運行情況，由市勞動保障和財政部門提出調整方案，經省勞動保障和財政部門審核后，報市政府批準調整。

第三十九條 本辦法由汕尾市勞動和社會保障局負責解釋。

第四十條 本辦法自2008年6月1日起實施。