批準文件：
各縣（區、市）勞動和社會保障局：

    《晉中市城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。
二〇〇八年五月二十五日

第一章 總 則

第一條 為了切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《晉中市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（市政發[2008]   32號）（以下簡稱《試行辦法》）文件精神，制定本實施細則。

第二條  建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則：     (一)堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。     (二)堅持以收定支、收支平衡、略有結余，合理確定支付范圍和支付比例。     (三)城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，縣（區、市）經辦。全市統一政策規定、統一標準、統一基金管理。

第三條  市勞動和社會保障局負責本市城鎮居民醫療保險工作的組織實施和監督檢查。市醫療保險經辦機構負責城鎮居民醫療保險的業務指導、上級補助資金撥付等工作。縣（區、市）勞動和社會保障局負責本轄區的城鎮居民醫療保險工作的組織實施和監督檢查。縣（區、市）醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民參保登記、繳費等業務經辦工作，街道辦事處（社區）、學校具體承辦參保登記、繳費工作。

第二章 參保范圍及登記

第四條   城鎮居民醫療保險的參保范圍是具有本市城鎮戶口不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的以下人員：     （一）中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童（以下簡稱未成年人）；     （二）非從業城鎮居民（以下簡稱成年人）；     （三）城中村有城鎮戶口的非從業居民。

第五條  城鎮居民在戶籍所在地街道辦事處（社區）辦理參保登記；在校學生由學校統一組織辦理參保登記。參保登記時，居民應填寫和提供以下資料：      （一）《晉中市城鎮居民基本醫療保險登記表》；      （二）戶口簿、身份證原件及復印件；      （三）近期免冠彩照二張（一寸白底）；      （四）低收入家庭60周歲以上的老年人、最低生活保障人員（每年集中繳費期核定身份）應提供民政部門出具的證明；      （五）喪失勞動能力的重度殘疾人員（指二級以上）應提供晉中市殘疾人聯合會核發的《中華人民共和國殘疾人證》及復印件。

第六條  縣（區、市）醫療保險經辦機構向參加城鎮居民基本醫療保險的居民（以下簡稱參保居民）核發由市勞動和社會保障局統一印制的《晉中市城鎮居民基本醫療保險證》。

第七條  參保居民有如下情形時應及時到所在街道辦事處（社區）辦理變更手續。     （一）參保居民戶籍遷移至市外、出國或港、澳、臺定居、參軍、升學（大學），憑相關手續及時辦理停保手續；     （二）參保居民死亡后，保險關系自行終止；     （三）學生在本市范圍內轉學、升學的，由轉入學校繼續為其按原醫保編號辦理參保；     （四）參保居民在本市范圍內戶籍地發生變更的，持變更后的戶口簿原件及復印件，在原參保街道辦事處（社區）辦理轉移手續后，到新戶籍所在地街道辦事處（社區)辦理接續手續，居民本人編號不變；     （五）參保居民姓名、身份證號碼等基本信息發生變更的，須攜帶有關證件辦理變更手續；     （六）參保居民當具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應按城鎮職工基本醫療保險政策規定辦理有關手續，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第三章 籌資標準及繳費

第八條  城鎮居民基本醫療保險費實行按年度征繳，醫療保險年度為每年1月1日到12月31日。

第九條  成年人基本醫療保險籌資標準為每人每年240元，未成年人籌資標準為每人每年100元。各級財政補助和個人繳納明細見下表：                                                            單位：  元/年 參保對象  合 計  中央  補助  省補助  市補助  區 （縣、市）補助  個人繳納   普通成年人  240  40  20  30  30  120   低收入家庭 60周歲以上的 老年人  240  70  50  60  60  0   完全喪失   勞動能力的 重度殘疾人  240  70  50  60  60  0   成年低保   對 象  240  70  50  50  50  20   普通未成年人  100  40  20  10  10  20   未成年重度 殘疾人  100  45  25  15  15  0   未成年低保 對 象  100  45  25  15  15  0

第十條  2008年繳費期為啟動之月至年底，繳納2008年下半年和2009年全年基本醫療保險費；2009年及以后年度每年的10月10日至12月10日為集中繳費期，繳納下一年度的醫療保險費。

第十一條  參保居民應在繳費期內，足額繳納基本醫療保險費。具體征繳辦法由各縣（區、市）醫療保險經辦機構確定。

第十二條  逾期不繳費或未全額繳納的，視為中斷繳費。中斷繳費后再次參保繳費的按新參保對待。

第十三條  縣（區、市）醫療保險經辦機構按照規定程序申請本級財政補助資金，經同級勞動保障、財政部門審核后，由財政部門撥付補助資金。本級財政補助資金到位后，各縣（區、市）醫療保險經辦機構按照規定程序申請上級財政補助資金。

第十四條  市級醫療保險經辦機構匯總各縣（區、市）醫療保險經辦機構報送的縣（區、市）財政補助和個人繳費明細表，填制晉中市城鎮居民基本醫療保險財政補助資金表，按規定程序申請國家、省級、市級財政補助資金。

第十五條   市、縣(區、市)兩級城鎮居民基本醫療保險財政補助資金，應列入年度財政預算，確保及時足額到位。

第十六條  市勞動保障部門可根據我市城鎮居民基本醫療保險基金收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政負擔標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第十七條  有條件的用人單位對職工家屬參保可以給予適當補助。

第四章 醫療服務及管理

第十八條  參保居民患病就醫時，按照小病在社區、大病到醫院、就地就近的原則，自主選擇定點醫療機構就醫。

第十九條  參保居民患病需住院治療的，持《晉中市城鎮居民基本醫療保險證》到定點醫療機構醫保科登記（緊急搶救者需在住院三日內補辦）。參保居民自住院之日起，住院費用一日清單等必須由患者本人或其親屬簽名，凡未經患者本人或其親屬簽名同意的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付，患者也有權拒付。

第二十條  城鎮居民患急癥，在就近非定點醫療機構搶救住院的，三日內到醫療保險經辦機構辦理審批手續。待患者病情穩定后，須轉入定點醫療機構進行治療，否則費用不予報銷。

第二十一條  城鎮居民患病符合轉診轉院條件的，原則上執行先市內、后市外，由低等級醫院向上一高等級醫院逐級轉診的規定。

第二十二條  轉診轉院條件：     （一）危重傷病員，定點醫院無條件診治，轉院才能搶救者；     （二）參保居民住院后，經多次檢查會診仍不能明確診斷的病例；     （三）專科疾病，定點醫院無條件治療的或治療專業不對口的，如精神病、傳染病等；     （四）因病情需要，需做某項特殊檢查、治療的，定點醫院無此項設備或無條件開展此項業務的；     （五）高難度手術和定點醫院未開展的治療項目。

第二十三條  參保居民確需轉診轉院時，由主治醫師以上出具診斷證明，并填寫《晉中市轉診轉院審批表》，定點醫療機構醫保科審核后，到各縣（區、市）醫療保險經辦機構審批。急診轉診轉院三日內補辦相關手續。

第二十四條  老年參保居民隨子女長期在外地生活居住一年以上的，在居住地選擇二到三所不同等級的定點醫療機構。定居城市和定點醫療機構一經確定后，一年內不予變更。需轉院時，由本人或家屬提前通知縣（區、市）醫療保險經辦機構。

第二十五條  城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第二十六條  定點醫療機構必須做好參保居民接診、用藥、檢查、住院治療等各個環節的管理服務工作，堅持“因病施治、合理治療、合法收費”的原則，為參保居民提供優質服務。

第二十七條  定點醫療機構要嚴格執行《山西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《山西省醫療服務項目價格》，公開辦事制度、醫療收費標準和藥品價格。

第二十八條  勞動保障部門要把符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍。利用社區衛生服務機構便捷、醫療消費低的服務優勢，更好的滿足參保居民基本醫療需求，提高醫療保險基金使用效率。鼓勵參保居民在社區衛生服務機構就醫，探索定點醫療機構和社區衛生服務機構雙向轉診制度。

第五章 醫療待遇及結算

第二十九條  城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，不建立個人帳戶。統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險規定的住院醫療費用。

第三十條  （一） 2008年12月31日前（啟動期）參保繳費的，參保次月入院發生的醫療費用享受本實施細則規定的醫療保險待遇。 （二） 2009年1月1日后(超啟動期)參保繳費的，自參保之日起6個月后入院發生的醫療費用：第一年內享受基本醫療保險待遇年最高支付限額1萬元；第二年內享受基本醫療保險待遇年最高支付限額2萬元，第三年起享受本實施細則規定的基本醫療保險待遇。

第三十一條  城鎮居民基本醫療保險參保人員住院醫療費實行起付標準和最高支付限額控制。起付標準：社區衛生服務中心100元、一級醫療機構200元、二級300元、三級400元。一個醫療保險年度內，統籌基金最高支付限額為3萬元。

第三十二條   城鎮居民參保人員住院期間所發生的符合基本醫療保險三個目錄規定的醫療費用，起付標準及其以下費用由參保人員自付；起付標準以上的住院醫療費用按社區衛生服務中心、一級、二級、三級醫療機構劃分，統籌基金分別支付65%、60%、55%、50%；參保居民轉外就醫、異地定居以及外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

第三十三條  參保居民在定點醫療機構發生的一次性住院醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付計算公式為：     三級醫療機構為（一次性住院醫療費- 自費項目和個人應自付的費用 - 起付標準）× 50%      二級醫療機構為（一次性住院醫療費- 自費項目和個人應自付的費用 - 起付標準）× 55%      一級醫療機構為（一次性住院醫療費- 自費項目和個人應自付的費用 - 起付標準）× 60%      社區衛生服務中心為（一次性住院醫療費- 自費項目和個人應自付的費用 - 起付標準）× 65%     一次性住院醫療費是指一次從入院到出院期間連續不間斷發生的住院醫療費用。

第三十四條  醫療費用的審核要按照山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定執行。

第三十五條  使用“乙類藥品”所發生的費用，由個人自付5%后，按城鎮居民基本醫療保險有關規定支付。

第三十六條  特殊檢查和特殊治療項目需要個人自付部分費用。先由本人按下列比例自付單項費用后，再按統籌基金比例結算。即：單項費用500—1000元，個人自付10%，1000元—2000元，個人自付15%，2000元以上，個人自付20%。

第三十七條  城鎮居民基本醫療保險普通住院床位費標準按照《山西省醫療服務項目價格》標準執行，入住重癥監護室費用個人自付10%。

第三十八條  參保居民在當地定點醫療機構發生的醫療費用，屬統籌基金支付的，由定點醫療機構與縣（區、市）醫療保險經辦機構進行結算；屬個人自付的醫療費用，由定點醫療機構與參保人員直接結算。

第三十九條  城鎮居民以出院日期結算為準（精神病患者可按月結算），出院跨醫療保險年度的，醫療費用列入出院時醫保年度結算。

第四十條  定點醫療機構結算日期統一為每月25日，月末必須將當月全部住院患者結算數據核對并傳回醫療保險經辦機構，次月5日前攜相關報表到醫療保險經辦機構辦理結算手續。醫療保險經辦機構進行審核后在15個工作日內將應付基金撥付到位。

第四十一條  參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過200元以上的部分，由統籌基金支付60%，支付限額為每年5000元，與最高支付限額合并計算。

第四十二條  參保居民異地就醫、轉診轉院、非定點醫療機構急（搶）救等發生的住院醫療費用，先由個人墊付，出院后市內 15日內、市外30日內與各縣（區、市）醫療保險經辦機構按本實施細則規定結算。結算時須提供以下資料的原件和復印件：     （一）財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；     （二）費用清單；     （三）復式處方；     （四）出院證；     （五）住院病歷復印件；     （六）晉中市城鎮居民基本醫療保險證。

第四十三條  參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：��     （一）在非定點醫療機構治療的（急診除外）；     （二）中斷繳費期間治療的；     （三）未經批準轉外地醫療機構治療的；     （四）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；     （五）患者住院未按規定期限結算的；     （六）私自涂改處方或自行開方索取的；     （七）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；     （八）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、性傳播疾病以及交通事故、醫療事故等進行治療的；     （九）因重大疫情、災情等不可抗力因素進行治療的；      （十）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第四十四條  城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、年度最高支付限額、醫療保險基金支付比例隨醫療費消費水平的變化適時調整。超過最高支付限額的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險和社會醫療救助等途徑解決。

第六章 基金管理及監督

第四十五條  城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理。按財政有關規定在國有商業銀行開設城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。所有城鎮居民基本醫療保險基金必須全部納入財政專戶，專款專用，不得擠占、挪用，不得提取管理費，也不得用于平衡財政預算，確保基金本息全部用于滿足城鎮居民的基本醫療需求。財政補助資金由財政部門撥入醫療保險基金財政專戶；個人繳費部分由縣（區、市）醫療保險經辦機構負責征繳，并及時轉入醫療保險基金財政專戶。

第四十六條  各級財政和勞動保障部門要建立健全資金預決算制度、內部財務會計制度、審計和稽核制度，確保城鎮居民基本醫療保險基金的安全運行。城鎮居民基本醫療保險基金會計核算，按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》的規定執行。

第四十七條  城鎮居民基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余，單獨核算、單獨運行”的原則管理使用，并按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）的有關規定計息。

第四十八條  縣（區、市）醫療保險經辦機構應及時編制基金年度決算，報同級勞動保障、財政部門審核。市級醫療保險經辦機構按月、季、年匯總縣（區、市）醫療保險經辦機構城鎮居民基本醫療保險基金報表，上報省級醫療保險經辦機構，年度決算經勞動保障行政部門和財政部門審核后，報同級人民政府。

第四十九條  各級醫療保險經辦機構要接受勞動保障、財政和審計部門的檢查和監督，保證基金的安全完整。

第五十條  各縣（區、市）要建立健全舉報投訴、日常監督、公開公示和檢查督導等制度。將舉報投訴電話印制在《晉中市城鎮居民基本醫療保險證》上，并向社會公布。對舉報投訴，做好詳細記錄，由專人負責調查處理。聘請有關監督機構的人員、離退休老干部、人大代表、政協委員、有威望的城鎮居民代表為社會監督員，實施經常性的監督。

第七章 罰  則

第五十一條  參保居民有下列行為之一者，視情節輕重，給予通報批評、停止醫療保險待遇等處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。     （一）提供虛假證明材料辦理參保登記的；     （二）將本人城鎮居民基本醫療保險證轉借他人就診的；      （三）私自涂改或偽造醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單等，騙取城鎮居民醫療保險基金的；     （四）不嚴格遵守城鎮居民基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；     （五）其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的行為。

第五十二條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，取消定點醫療機構資格或有關醫務人員醫保處方權等處罰。     （一）對城鎮居民基本醫療保險工作配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響居民基本醫療保險工作正常進行的；     （二）不嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準，違反醫療保險政策的；     （三）接診醫生為冒名就醫者提供方便的；     （四）利用工作之便，搭車開藥，開人情處方、大處方或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及生活用品串換成《山西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》內藥品的；     （五）其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的行為。

第五十三條   醫療保險經辦人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予批評教育、行政處分等處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。     （一）利用職權徇私舞弊；     （二）擅自更改醫療保險待遇；     （三）貪污挪用醫療保險基金；     （四）其他違反醫療保險規定的行為。

第八章 附  則

第五十四條  本實施細則與《試行辦法》配套使用，由晉中市勞動和社會保障局負責解釋。

第五十五條  本實施細則自發布之日起施行。