各縣（區）勞動和社會保障局，市直各統籌單位，各定點醫療機構、零售藥店：     根據我局《關于加強城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險醫療服務定點管理規范醫療費用結算程序實行全市醫療服務“一卡通”的通知》（濱勞社[2008]32號）精神，結合當前工作實際，現就城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理有關問題通知如下，請貫徹執行。

一、加強醫療服務統一管理，完善醫療服務“一卡通”     按照“整合醫療服務管理資源，降低管理成本，提高管理水平”的基本要求，對全市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理實行統一的范圍管理、定點管理和結算管理辦法，切實打破地域、條塊分割，實行全市醫療服務“一卡通”，保證城鎮職工和城鎮居民持社會保障卡在全市統一的定點醫療服務機構（定點醫療機構和零售藥店）網絡內無障礙就醫、購藥和結算，為參保人員建立醫療服務綠色通道。     定點醫療服務機構的設置要服從全市統一規劃，并以全市統一公布的定點醫療服務機構名錄為準。各縣（區）若需增加或變更定點醫療服務機構，須報市里審核同意后按程序辦理；定點醫療服務的協議管理實行全市統一條款、統一期限、統一年檢，根據布局和區劃情況劃分協議管理范圍，由負責協議管理的醫保處統一對定點醫療服務機構進行協議管理。 各縣（區）醫保處對跨縣（區）的就醫管理搞好配合和協查；醫療費用的結算管理要在完善按項目結算的基礎上，大力推行按病種結算管理辦法，執行全市統一的單病種結算標準，并對門診大病逐步實行單病種限額管理。單病種結算標準和門診大病單病種限額辦法另行制定；在“一卡通”結算方式上，暫實行“統一管理，分別結算”，逐步過渡到“統管統算”。

二、全面實行醫療服務信息化管理，嚴格控制 “網外運行”   （一）各類定點醫療服機構應按各自的醫療服務范圍安裝相關的醫療保險定點結算管理系統，與醫保處實時聯網，醫保處和定點醫療服務機構的全部醫療服務管理和醫療費用結算業務均從網上辦理，取消手工作業。   （二）參保人員在定點醫院住院，定點醫院須同步聯網登記，及時錄入醫療信息數據，墊付應由醫保基金支付的醫療費用，不得“網外運行”。 二級以上定點醫院應在年底前完成內部管理系統與醫保管理系統的對接，取消“二次錄入”。 未完成系統對接的定點醫院，醫療信息要當天完成錄入，最晚可延遲一天錄入。 對于欠費的參保人員，醫保結算管理系統進入“暫緩支付”狀態，由參保人員全額墊付醫療費用，出院后按規定向醫保處申請結算。在定點醫院“網外運行”所發生的醫療費用由責任人承擔，醫保處不予報銷。   （三）城鎮職工個人賬戶消費或城鎮居民普通門診醫療時，參保人員持社會保障卡直接到定點醫療服務機構辦理醫療、購藥和聯網結算手續。   （四）定點醫療服務機構從網上打印醫療費用結算申請單，向醫保處提出結算申請。醫保處對照醫療資料在網上辦理審核、結算手續。 對由于住院、急癥、外出、異地居住等原因經醫保處批準在非定點醫療機構住院（“網外運行”）發生的醫療費用，醫保處應予以重點審核，將醫療信息數據錄入醫保支付系統進行網上結算，不得憑醫療費用票據直接報銷。

三、完善個人賬戶和普通門診醫療管理辦法   （一）城鎮職工個人賬戶IC卡、磁卡、社會保障卡和城鎮居民普通門診社會保障卡并行使用，分別結算。城鎮職工個人賬戶IC卡和磁卡的管理、使用、結算模式不變，逐步向社會保障卡管理模式過渡。   （二）城鎮職工和城鎮居民持社會保障卡就醫、購藥時，定點醫療服務機構須將參保人員就醫、購藥信息數據錄入醫保結算管理系統，并向參保人員打印《濱州市城鎮基本醫療保險門診（藥店）醫療費用結算單》，結算單存根由定點醫療服務機構存檔一份，報醫保處審核存檔一份。   （三）定點醫療服務機構向醫保處申請個人賬戶和普通門診醫療費用結算時，須按城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險分別打印《門診（藥店）醫療費用結算申請單》和《門診（藥店）醫療費用花名冊》、開具醫療費用總票據，填寫《醫療費用結算申請表》向醫保處提出結算申請。   （四）對城鎮職工個人賬戶社會保障卡實行“實帳運行，虛擬管理”的運行辦法，即：醫保處按規定將個人賬戶資金通過銀行撥付到參保人員社會保障卡帳戶，形成“實帳”；參保人員刷卡消費時，個人賬戶消費資金暫存至各定點醫療服務機構在銀行開立的專用卡賬戶，形成“虛擬”資金；定點醫療服務機構向醫保處提出結算申請后，持醫保處審定的《醫療費用結算申請表》到銀行辦理資金撥付手續。定點醫療服務機構在銀行的賬戶專用卡由醫保處管理，用于查詢、監督銀行與定點醫療服務機構資金結算情況。 城鎮居民普通門診醫療費用，應由統籌基金支付的資金由定點醫療服務機構墊付，醫保處定期與之結算，直接將結算資金撥付給定點醫療服務機構。   （五）以上有關社會保障卡的管理使用辦法自9月1日起施行。

四、加強業務流程和內控制度建設，提高管理服務水平   (一)搞好就醫管理，提高服務效率。醫保處應認真執行醫療服務定點管理制度，在保證參保人員得到及時救治的前提下搞好就醫管理、醫療監督和跟蹤服務，引導參保人員在定點醫療機構和基層醫療機構就醫就診，注重維護參保人員的利益，減輕參保人員負擔。     1.定點住院。參保人員在定點醫院住院時，須填寫《定點醫療機構住院登記表》，并經所屬參保單位備案后，持社會保障卡到定點醫院辦理住院手續，定點醫院憑參保人員的社會保障卡和《定點醫療機構住院登記表》同步辦理聯網登記。對未提交住院登記表的，定點醫療機構憑參保人員社會保障號碼辦理聯網登記，并要求參保人員在入院后3日內提交住院登記表。對無故不按期提交登記表的，定點醫療機構撤銷聯網登記，醫療費用由參保人員全額自負。 未辦理社會保障卡的參保人員，可憑身份證或《醫療保險證》通過參保單位備案后持住院登記表辦理住院手續，定點醫院對參保人員身份進行重點審核。 定點醫院應建立內部監督管理服務制度，明確各有關部門和科室職責，搞好參保人員身份識別，辦理識別手續，對監督管理情況進行登記，發現問題及時報告醫保處。     2.非定點住院。對于異地居住人員，醫保處和參保單位要搞好登記，確定定點醫療機構；對由于急癥、外出等原因在非定點醫院住院的，應在入院后3日內填寫《非定點住院登記表》，通過參保單位到醫保處辦理審核登記手續。     3.非病住院。城鎮居民因無責任人意外傷害住院，應在入院后3日內通過參保單位報醫保處辦理審核登記手續；城鎮居民因計劃內生育住院，應事先通過參保單位報醫保處辦理審核登記手續。定點醫院須憑醫保處審定的《非病住院登記表》為意外傷害和生育住院人員辦理聯網登記。 城鎮職工非病住院，各縣（區）依據當地政策按本通知的規定辦理住院手續。     4.轉院。對于我市最高級別醫院不能診治的疾病，可按規定辦理市外轉院手續。對于重大疾病確需到市外專科醫院或知名醫院進行手術治療的，可由參保地二級以上醫院提出意見，報縣（區）醫保處審核批準，醫保處形成書面審批意見附在《轉院審核登記表》后。醫保處受理轉院申請后，應及時辦理審批手續。     5.門診大病鑒定。門診大病可每季度鑒定一次，鑒定合格后醫保處方可在醫保支付管理系統進行門診大病登記。對門診大病患者，醫保處應在2年內復查一次。醫保處應組成專家組，完善鑒定手續，健全門診大病檔案。門診大病人員應在指定的門診按批準的病種進行醫療、購藥，對于指定的門診不能進行的檢查、檢驗，由有關醫師提出意見，報醫保處審查批準后到其他醫療機構檢查、檢驗，然后到醫保處申請報銷。   （二）完善醫療費用結算程序和期限制度。定點醫療服務機構或參保單位、參保人員向醫保處申請醫療費用結算，應填寫《醫療費用結算申請表》，履行申請手續。醫保處受理申請后應在規定的期限內完成審核、結算手續。若申請手續不符合規定，醫保處應一次性告知，申請人重新辦理申請手續。 定點醫療機構應在每月上旬提出結算申請（門診和藥店可每季度申請一次），醫保處在受理結算申請10個工作日內完成審核與支付手續。15萬元以上醫療費用的審核、支付期限不超過15個工作日。遇違反醫療服務協議等情況，須在2個月內處理完畢。 對于經批準在網外運行的醫療費用，由參保單位（參保人員）及時提出結算申請，醫保處在10個工作日內完成審核支付手續，遇特殊情況要在1個月內處理完畢。   （三）搞好內部控制，提高服務質量。各縣（區）醫保處及定點醫療服務機構要嚴格遵守就醫管理和醫療費用結算管理制度，執行全市統一的業務流程、技術標準，使用統一的業務表格，明確崗位職責和操作權限，按照“事前、事中、事后控制措施”和“申請、審核、支付結算程序”，完善內部控制制度，建立健全業務檔案，確保基金安全運行。要認真履行服務承諾，不斷提高服務質量和辦事效率，堅決杜絕醫療服務管理工作中的不正之風。

五、開展監督檢查和評價考核   （一）建立重要支出事項事后備案審查制度。為了保證城鎮居民基本醫療保險市級統籌的順利運行，決定對城鎮居民基本醫療保險統籌基金重要支出事項實行事后備案審查制度。每季度后10日內，將本季度轉院、非病住院、門診大病鑒定等情況報市醫療保險處備案審查，重要事項應及時申報。對于違規支出事項，將責令糾正，并追究責任。   （二）建立監督檢查和評價考核制度。對各縣（區）城鎮基本醫療保險醫療服務管理和醫療費用結算情況、經辦業務流程和內控制度執行情況、工作制度和服務制度建設情況、定點醫療服務機構醫療服務運行情況進行定期、不定期的現場檢查和網上監測，搞好年度評價考核和總結表彰。