標(biāo)題：	關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助有關(guān)問題的通知           2009-01-01 威勞發(fā)〔2008〕42號(hào)    山東省泰安市
內(nèi)容：	各市區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局，高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人事勞動(dòng)局、財(cái)政局，工業(yè)新區(qū)人力資源局、財(cái)政局： 為進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，方便參保人員門診慢性病的檢查、治療，根據(jù)《威海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（威政發(fā)〔2008〕10號(hào)）和《威海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（威勞發(fā)〔2008〕36號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就市直、環(huán)翠區(qū)、兩開發(fā)區(qū)和工業(yè)新區(qū)（以下簡稱“市區(qū)”）參保人員門診慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的有關(guān)問題通知如下： 一、補(bǔ)助范圍 門診慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助病種范圍，由現(xiàn)行51種擴(kuò)大到68種（詳見附件1）。 參保人員患有補(bǔ)助病種而發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括檢查、治療和藥品費(fèi)用）納入統(tǒng)籌基金支付范圍。 二、定點(diǎn)服務(wù)單位的確定 根據(jù)合理布局、分類管理的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）從綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)確定門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為門診慢性病參保人員提供服務(wù)。其中，精神和心理性疾病原則上限于威海市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，傳染性疾病原則上限于威海市傳染病醫(yī)院，器官移植術(shù)后抗排異治療原則上限于威海口腔醫(yī)院；從定點(diǎn)零售藥店中擇優(yōu)確定門診慢性病定點(diǎn)藥店，為門診慢性病參保人員提供藥品服務(wù)。門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店統(tǒng)稱定點(diǎn)服務(wù)單位（詳見附件2）。 患門診慢性病的參保人員應(yīng)根據(jù)本人的病情和診治需求，本著就近、方便的原則，自主選擇一家定點(diǎn)服務(wù)單位。 三、起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助比例 統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。其中，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診腎透析及器官移植術(shù)后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑（含同時(shí)患有其他慢性疾病）的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，年度支付限額、大額醫(yī)療費(fèi)救助支付限額及支付比例均按住院醫(yī)療費(fèi)的管理辦法執(zhí)行。 門診慢性病定點(diǎn)藥店執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。 四、申報(bào)程序 參保人員在定點(diǎn)服務(wù)單位進(jìn)行門診慢性病治療，實(shí)行確認(rèn)備案制度。 （一）申報(bào)材料 申請(qǐng)門診慢性病補(bǔ)助需提交以下材料： 1．《威海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病備案表》（一式三份），近期1寸免冠相片1張。 2．近期病歷資料，包括詳細(xì)的門診病歷或住院病歷復(fù)印件（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。 3．相關(guān)檢查報(bào)告單及復(fù)印件。 （二）備案程序 1．首次申請(qǐng)門診慢性病補(bǔ)助的參保人員，按規(guī)定選擇定點(diǎn)服務(wù)單位，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師確診并填寫《威海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病備案表》。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織申請(qǐng)補(bǔ)助的參保人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷，確診結(jié)果由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案。 2．已享受門診慢性病補(bǔ)助的參保人員，每年第四季度由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)復(fù)查結(jié)果辦理繼續(xù)確認(rèn)手續(xù)。 五、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 （一）參保人員在定點(diǎn)服務(wù)單位發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)服務(wù)單位直接結(jié)算，個(gè)人支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。個(gè)人帳戶資金可用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。 （二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)單位實(shí)行定額管理 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)歷年同一病種的門診醫(yī)療費(fèi)用核定該病種的年度醫(yī)療費(fèi)用額度，向定點(diǎn)服務(wù)單位下達(dá)定額指標(biāo)。 各病種費(fèi)用撥付額按以下公式計(jì)算：撥付額=病種定額標(biāo)準(zhǔn)×選擇定點(diǎn)人數(shù)。 （三）居住在本市以外的參保人員，在居住地選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)本市相關(guān)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合規(guī)定的門診慢性病檢查、治療和藥品費(fèi)用，按本市同一病種的定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)助。 參保人員于每年12月份攜帶病歷復(fù)印件（需加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）、處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、治療費(fèi)用明細(xì)單及《威海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員就醫(yī)管理登記表》到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)助手續(xù)。 六、醫(yī)療行為管理 （一）享受門診慢性病補(bǔ)助的參保人員應(yīng)使用專用處方本。定點(diǎn)服務(wù)單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，使用財(cái)政部門規(guī)定的專用發(fā)票。應(yīng)針對(duì)備案病種進(jìn)行治療，每次開具的藥品數(shù)量不得超過30天用量。發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用要通過信息管理系統(tǒng)及時(shí)上傳，目錄外項(xiàng)目不允許使用專用處方本，不得納入門診慢性病費(fèi)用結(jié)算范圍，不得以定額結(jié)算為由降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （二）定點(diǎn)服務(wù)單位須每月將《威海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病結(jié)帳單》、醫(yī)療消費(fèi)明細(xì)單一并報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。 （三）定點(diǎn)服務(wù)單位和參保人員通過不正當(dāng)手段套取醫(yī)保基金或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止定點(diǎn)服務(wù)單位的定點(diǎn)資格，暫停參保人員享受門診慢性病補(bǔ)助資格1年。 （四）參保人員選擇定點(diǎn)服務(wù)單位后，原則上年度內(nèi)不予變更。參保人員更換專用處方本，需攜帶原處方本、近期1寸免冠照片1張，到定點(diǎn)服務(wù)單位購買更換。 七、本通知自2008年8月1日起執(zhí)行，8月1日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按原辦法處理。 八、環(huán)翠區(qū)、高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、工業(yè)新區(qū)參保人員的門診慢性病管理由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨妒嗅t(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處。 榮成市、文登市、乳山市居住在威海市區(qū)的退休人員，自2009年1月1日起執(zhí)行。 九、榮成市、文登市、乳山市可參照本通知執(zhí)行。
附件：