濮陽市人民政府關于印發濮陽市城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知

濮政〔2012〕2號


各縣（區）人民政府，開發區、工業園區管委會，市人民政府各部門：
《濮陽市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，望認真組織實施。



二〇一二年一月五日


濮陽市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全多層次的醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）和《濮陽市人民政府關于印發濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法的通知》（濮政〔2011〕84號），結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條　城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）應遵循以下基本原則：
（一）堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應；（二）堅持重點保障，重點解決城鎮居民大病醫療需求；（三）堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；（四）堅持屬地管理；（五）堅持參保居民權利與義務相對應；（六）居民醫療保險基金的使用堅持以收定支，收支平衡，略有結余；（七）堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展。
第三條 居民醫療保險實行市級統籌，全市執行統一的居民醫療保險政策，市城區和各縣分級管理。
第四條 市人力資源和社會保障局是居民醫療保險工作的主管部門，負責全市居民醫療保險的行政管理工作。市醫療保險經辦機構負責全市居民醫療保險的組織實施及市城區居民醫療保險的經辦工作，各縣醫療保險經辦機構負責本地居民醫療保險的經辦工作。
各社區、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府負責轄區內城鎮居民醫療保險政策的宣傳和落實工作；社區居委會等社區組織負責協助基層政府做好宣傳發動、入戶調查、信息采集、組織參保等方面的工作。社區、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、定點基層社區醫療衛生機構按照本辦法規定，具體承辦居民醫療保險的申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。
財政部門負責居民醫療保險政府補助資金的籌集和撥付；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；食品藥品監管部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理工作；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責宣傳動員和組織中小學校學生參保工作；殘聯負責重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；發改委負責藥品、醫療服務價格的監督管理工作；公安部門負責參保居民的戶籍認定工作，并提供相關的基礎數據。
第二章 參保范圍和對象
第五條 具有本市城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民均可參加居民醫療保險，包括大中小學階段的學生（含職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。農村戶籍在本市就讀的中小學生可按學籍自愿參加居民醫療保險。
異地享受退休待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍。靈活就業人員可以參加居民醫療保險。
第六條 參加居民醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。納入城鎮范圍內的失地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加居民醫療保險。
第三章 基金籌集和待遇
第七條 居民醫療保險以家庭（個人）繳費為主，政府給予適當補助。居民醫療保險費分為基本醫療保險費和大額補充醫療保險費。
第八條 有條件的用人單位可對職工家屬參保給予補助。有條件的集體可從集體收入中對居民參保給予補助。個人繳費和補助資金享受國家稅收優惠政策。
第九條 實行居民醫療保險門診統籌，建立居民醫療保險門診統籌基金，用于參保居民在定點基層社區醫療衛生機構發生的門診醫療費用。
第十條 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額（含基本醫療保險基金最高支付限額和大額補充醫療保險基金最高支付限額）以下的，由居民醫療保險基金（含基本醫療保險基金和大額補充醫療保險基金）按比例支付。
第十一條 參保居民經鑒定符合條件的門診大病醫療費用、因生育發生的住院醫療費用納入居民醫療保險基金支付范圍。
第十二條 下列醫療費用不納入居民醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫療保險基金先行支付。居民醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十三條 參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。��
第四章 參保程序和繳費辦法
第十四條 參保登記
（一）大中小學校負責組織本校學生參保、繳費。
（二）其他城鎮居民必須以家庭為單位整體參保，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、定點基層社區醫療衛生機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。屬于低保對象、重度殘疾人及低收入家庭未成年人、低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。��
第十五條 參保審核��
（一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、定點基層社區醫療衛生機構對申報登記資料初審后上報醫療保險經辦機構復審。
（二）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》，制作醫療保險IC卡。
第十六條 醫療保險費（個人部分）繳納辦法��
經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、定點基層社區醫療衛生機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療保險費（個人部分）。大中小學生的醫療保險費（個人部分）由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。
第十七條 參保登記、繳費時間��
（一）城鎮居民應于每年3月至5月、9月至11月進行參保登記，并繳納醫療保險費。
（二）城鎮居民首次參保的，設置6個月待遇等待期，待遇等待期滿后方可享受醫療保險待遇。新生兒出生當年參保繳費的，不設待遇等待期。
（三）已參保城鎮居民未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，設置6個月待遇等待期，待遇等待期滿方可享受醫療保險待遇，待遇等待期內發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付，且中斷參保前的繳費年限不予連續計算。
第十八條 城鎮居民實現穩定就業的，應隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險，其參加居民醫療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。
第五章 就醫程序��
第十九條 參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證或戶口簿、醫療保險IC卡和住院證，到定點醫療機構居民醫療保險管理科（辦）辦理相關手續后方可入院。
第二十條 參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分，由個人現金支付；居民醫療保險基金支付部分，采用記賬方式由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。
第二十一條 參保居民所患疾病在本市定點醫療機構不能確診或無條件治療，需要轉往外地就診的，應當轉上級三級定點醫療機構，并由本市三級定點醫療機構或指定定點醫療機構相應科室副主任醫師以上提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交定點醫療機構居民醫療保險管理科（辦）審核蓋章，并報參保地醫療保險經辦機構批準后方可外轉。出院后攜帶醫療保險IC卡、原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表、出院證明等材料，報參保地醫療保險經辦機構報銷。
第六章 醫療服務管理和費用結算
第二十二條 居民醫療保險實行定點醫療機構協議管理，其資格由人力資源和社會保障部門認定并公布。
第二十三條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點醫療機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。市城區定點醫療機構的確定，由市醫療保險經辦機構統一組織。
第二十四條 居民醫療保險用藥范圍按照《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行，診療項目、醫療服務設施范圍和標準，原則上參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行，國家、省有新規定的，從其規定。
第二十五條 規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經定點醫療機構居民醫療保險管理科（辦）審核（搶救可先用后審核）后方可使用。
第二十六條 經醫療保險經辦機構審核，符合居民醫療保險規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%，預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還。
第二十七條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，可采取按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按總額預付等結算方式。
第七章 基金管理與監督��
第二十八條 居民醫療保險財政補助資金，由市、縣（區）政府列入財政預算。
第二十九條 市、縣兩級醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統籌地區社會保障基金財政專戶。
第三十條 醫療保險經辦機構應將匯總的參保人數和財政應補助金額，每年定期上報同級財政部門，財政部門應及時將補助資金撥付給醫療保險經辦機構。
第三十一條 居民醫療保險基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入居民醫療保險基金。
第三十二條 居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。
第三十三條 醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政、人力資源和社會保障、審計部門對居民醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第三十四條 醫療保險經辦機構要定期向人力資源和社會保障部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告居民醫療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。
第三十五條 人力資源和社會保障部門、財政部門要建立居民醫療保險基金運行分析和風險預警制度，確保基金平穩運行。
第八章 獎　懲
第三十六條 鼓勵公民、法人和其他組織對居民醫療保險違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第三十七條 醫療保險經辦機構以及定點醫療機構等居民醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于居民醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第三十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的居民醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第三十九條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障部門責令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予處分。
（一）未履行社會保險法定職責的；
（二）未將基本醫療保險基金存入財政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第四十條 國家工作人員在居民醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十一條 違反法律規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十二條 對在居民醫療保險管理服務工作中取得顯著成績的單位、個人，給予表彰和獎勵。具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第九章 附 則
第四十三條 為減少基金支付風險，保障參保居民及時、足額享受醫療保險待遇，提高保障能力，建立居民醫療保險市級統籌調劑金，調劑金按當年基金籌集總額的10%提取。具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
第四十四條 各級人力資源和社會保障部門、醫療保險經辦機構、社區、街道辦事處和鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構等開展居民醫療保險工作所需人員和工作經費，由同級人民政府解決。市人力資源和社會保障局要積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經費保障機制，通過購買服務的方式解決經辦人員不足問題。
第四十五條 市人力資源和社會保障局根據本實施辦法制定居民醫療保險實施細則，報市人民政府批準后執行。
第四十六條 本辦法自2012年1月1日起實施，原《濮陽市人民政府關于印發濮陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》（濮政〔2008〕47號）同時作廢。