撫州市人民政府辦公室關于印發撫州市職工生育保險實施辦法的通知



各縣（區）人民政府、金巢經濟開發區管委會，市政府各部門：

《撫州市職工生育保險實施辦法》已經市政府第7次常務會議研究同意，現印發給你們，請認真遵照執行。









二〇一二年三月二十九日



撫州市職工生育保險實施辦法



第一條 為維護女職工合法權益，保障女職工生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需求，促進婦女平等就業，根據《江西省職工生育保險暫行規定》(贛府廳發[2011]48號)，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位 (以下統稱用人單位)必須按照本辦法參加生育保險，為其全部在職職工繳納生育保險費。

第三條 各級人力資源和社會保障行政部門主管生育保險工作，各級醫療保險經辦機構具體承辦生育保險業務。

財政、衛生、藥品監督、物價、人口計劃生育等部門及工會、婦聯等組織應當按照各自職責，協同配合人力資源和社會保障部門做好生育保險工作。

第四條 生育保險基金根據“以支定收，收支平衡、略有結余”的原則籌集，生育保險繳費基數為用人單位上年度人均工資乘以該單位全部職工數的總額，繳費費率為0.6%，生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。

第五條 用人單位應當按照《社會保險法》的規定辦理生育保險登記和參保繳費。

第六條 生育保險基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息;

(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第七條 生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務管理制度》，實行基金年度預決算制度。實行收支兩條線管理和財政專戶管理，比照基本醫療保險基金的銀行存款計息辦法計息，由財政、審計部門依法監督。

生育保險基金實行專款專用，單獨核算，任何單位和個人不得截留、擠占和挪用，不得用于平衡財政預算。

生育保險基金不計征稅、費。

第八條 生育保險基金實行市級統籌，全市統一建立生育保險風險調劑金，用于彌補各縣（區）生育保險待遇支付風險。風險調劑金在本年度籌集的生育保險基金中按5%的比例逐年提取，風險調劑金累計達到當年征繳基金的20%，不再提取。

第九條 生育保險待遇包括：

（一）生育醫療費。包括從懷孕至住院分娩期間發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等費用以及生育出院后三個月內因生育引起的疾病的醫療費。

（二）生育津貼。女職工在產假（含流產）和實行計劃生育手術休假期間享受生育津貼。生育津貼是對職業婦女因生育而離開工作崗位期間給予的生活費用，是對工資收入的替代。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以產假天數計算。

（三）計劃生育手術費用。包括職工實施計劃生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用。

　　（四）法律法規規定的與生育保險有關的其他費用。

第十條 職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：

（一）已參加生育保險且在享受生育保險待遇前由用人單位為該職工連續繳費滿一年以上（含一年）；

（二）符合法定生育條件并履行規定手續生育（含流產）或實施計劃生育避孕節育情況檢查、避孕節育手術和復通手術。

　 第十一條 參保職工（含職工未就業配偶，以下同）因生育和實施計劃生育手術發生的醫療費，由生育保險基金按以下限額標準支付：

　　（一）產前檢查：200元/例;

（二）正常分娩、難產、剖宮產按基本醫療保險單病種定額結算標準支付；

（三）宮內節育器放置（取出）術：一、二、三級醫療機構分別為32、36、40元/例;

（四）避孕藥皮下埋植（取出）術：一、二、三級醫療機構分別為48、54、60元/例；

（五）輸精管結扎術：一、二、三級醫療機構分別為240、270、300元/例;

（六）輸卵管結扎術：一、二、三級醫療機構分別280、315、350元/例;

　　（七）輸精(卵)管復通術：一級醫療機構2000元/例;二、三級醫療機構3000元/例;

（八）刮宮術：一、二、三級醫療機構分別為100、113、125元/例；

（九）人工流產：一、二、三級醫療機構分別為100、113、125元/例，鉗刮術另加40元;

（十）妊娠中期引產：一級定點醫療機構500元/例;二、三級醫療機構550元/例；

（十一）環孕檢：10元/例。

實際醫療費低于上述限額標準的據實支付，實際醫療費高于或等于上述限額標準的，按上述限額標準支付，超出限額標準部分由個人自行負擔。

以上支付標準均按《江西省醫療服務價格手冊》（2005版）標準擬定。今后，國家和省出臺新的醫療服務價格標準，再按新標準進行相應調整。

　　第十二條 參保職工因生育引起并發癥、合并癥，生育出院后三個月以內符合規定的醫療費用，參照基本醫療保險的報銷標準，由生育保險基金支付。生育出院后三個月以后符合規定的醫療費用，參加了基本醫療保險的，按基本醫療保險規定由醫療保險基金支付；未參加基本醫療保險的，由用人單位支付。

第十三條 符合第十條規定的，按照下列期限享受生育津貼：

（一）取宮內節育器的，享受1天生育津貼；

（二）放置宮內節育器的，享受3天生育津貼；

（三）結扎輸精管，享受7天生育津貼；

（四）結扎輸卵管，享受21天生育津貼；

（五）妊娠三個月以內（含三個月）流產的，享受15天的生育津貼；

（六）妊娠三個月以上、四個月以下（含四個月）流產的，或患子宮外懷孕實施手術的，享受30天的生育津貼；

（七）妊娠四個月以上、七個月以下流產或施行計劃生育補救措施的，享受42天的生育津貼；

（八）妊娠七個月（含七個月）以上生產或妊娠七個月以上胎兒子宮內死亡或嬰兒出生后死亡的，享受90天的生育津貼。

符合前款規定享受生育津貼的女職工，還可以按照下列規定增加享受生育津貼：

（一）分娩時遇有難產實施助產手術或剖宮產手術的，增加15天生育津貼；

（二）正常受孕生產多胞胎的，每多生產一個嬰兒，增加15天生育津貼；

（三）符合晚育條件的，增加30天生育津貼；

（四）懷孕不滿三個月施行計劃生育補救措施的，增加10天生育津貼；懷孕三個月以上，四個月以下（含四個月）施行計劃生育補救措施的，增加12天生育津貼。

第十四條 因用人單位未參加生育保險、中斷繳納生育保險或生育保險繳費時間不足，影響參保職工享受相應生育保險待遇的，其生育保險待遇由用人單位按本辦法規定的標準足額支付。

第十五條 符合本辦法享受生育保險待遇的職工，應在生產（含流產）、實施計劃生育避孕節育檢查、手術或實施符合計劃生育政策規定的復通手術之日起六個月內到參保的經辦機構申請相應的生育保險待遇。

申領生育保險待遇應提交下列材料：

（一）待遇享受人身份證（職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇規定的，還需提供夫妻雙方身份證、結婚證）；

（二）當地人口與計劃生育部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明;

（三）定點醫療機構或定點計劃生育技術服務機構出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產的醫學證明、計劃生育手術證明、住院發票及住院費用明細清單等；

受委托代為申領的被委托人，需提供委托人出具的委托書和被委托人的身份證。

經辦機構應當自受理申請之日起20個工作日內，對申請人的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受待遇，并予以一次性計發；不符合條件的，應當書面告知并說明理由。

第十六條 生育保險醫療服務實行定點醫療機構管理制度。生育保險定點醫療機構的范圍，包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構(以下統稱“生育保險定點醫療機構”)。生育保險定點醫療機構資格的認定、管理和考核，按照醫療保險定點醫療機構管理辦法的規定執行。

第十七條 經辦機構要與生育保險定點醫療機構簽訂生育保險醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，按照協議和定額標準強化對定點醫療機構的費用結算管理和對醫療服務的監督檢查。

第十八條 女職工懷孕后應及時到經辦機構辦理登記手續，領取生育保險登記卡。辦理登記手續應提供以下材料：

　 （一）計劃生育服務證原件和復印件;

　　（二）身份證原件和復印件;

　　（三）醫療保險卡;

　　（四）一寸彩色照片一張。

第十九條 參保職工到生育保險定點醫療機構進行產前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產、引產或實施計劃生育手術時，參保職工應出示醫療保險卡、生育保險登記卡等證件，定點醫療機構應認真核對相關證件，并通過醫保系統確認其生育保險待遇資格。

第二十條 生育保險定點醫療機構應當合理檢查、合理治療、規范收費。對擬行計劃生育手術和分娩的參保職工，經治醫生應當填寫《參保職工生育與計劃生育手術費用告知單》，書面告知參保職工;在使用自費項目或提供特需醫療服務前，應按規定履行自費項目書面告知義務，自費費用由參保職工在定點醫療機構現金結付，除特需醫療服務項目外，應當嚴格控制自費率。

第二十一條 參保職工因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間等)在異地或非定點醫療機構生育的，用人單位或其本人須在三天內報告經辦機構。經辦機構批準同意后，其發生的醫療費用，先由個人墊付，再持原始發票、費用明細、急診證明、醫學證明和計劃生育相關證明材料到經辦機構按規定結算。

符合規定的，按照第十二條規定的標準支付。病情相對穩定后，應轉入簽訂服務協議的醫療機構繼續治療。

第二十二條 生育保險醫療服務范圍按照江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等有關規定執行。

第二十三條 以下費用生育保險基金不予支付：

　　（一）不符合計劃生育政策規定的;

　　（二）超出江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目規定的;

　（三）妊娠、分娩、產假期間因疾病發生的醫療費用;

　（四）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫療事故等造成妊娠終止的醫療費用;

（五）因生育或計劃生育手術造成的醫療事故所發生的費用；

（六）治療不孕癥發生的醫療費用;

　（七）除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用;

　　（八）實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的醫療費用;

　　（九）在國外及港、澳、臺地區發生的生育費用;

　　（十）超出生育保險規定范圍和標準的醫療費用。

第二十四條 本辦法實行之日起一年內參保，職工直接享受生育保險待遇，醫療保險基金不再支付生育醫療費；2013年1月1日后參保，職工需用人單位繳費滿一年后，方可享受本辦法規定的相關待遇。

第二十五條 用人單位應當依照《社會保險法》的規定參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費。用人單位未按時足額繳納生育保險費的，由經辦機構依據《社會保險法》第八十六條的規定責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入生育保險基金。

第二十六條 生育保險定點醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等欺詐手段騙取生育保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門依據《社會保險法》第八十七條的規定，責令退回騙取的生育保險金，并給予行政處罰。情節嚴重的，取消其定點資格。

第二十七條 用人單位或職工以非法手段騙取生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正，并依據《社會保險法》第八十八條的規定給予行政處罰。

第二十八條 經辦機構及其工作人員違反本辦法，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；給生育保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任：

（一）未按規定保存用人單位繳費和職工享受生育保險待遇情況記錄的；

（二）擅自增收或者減免用人單位應繳生育保險費的；

（三）無故延期撥付或者擅自增加、減發、停發職工生育保險待遇的；

（四）濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的；

（五）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的；

（六）其他違反法律、法規行為的。

第二十九條 職工與用人單位發生生育保險待遇方面的爭議，按照勞動爭議的有關規定處理。

第三十條 生育保險費的繳費比例今后根據經濟發展水平和基金承受能力進行適當調整。

第三十一條 本辦法自2012年4月1日起施行，有效期為五年。本辦法施行之日起，醫療保險基金不再支付生育醫療費用。本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。