津政令第 49 號

天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定




　　《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》已于2012年1月14日經(jīng)市人民
政府第82次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2012年3月5日起施行。

　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　市長　黃興國
　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年二月三日


　　　　　　　　
　　　　　　　　天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定

　　　　　　　　　　　第一章　總則
　　
　　第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系，維護(hù)公民參加基本醫(yī)
療保險和享受基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共
和國社會保險法》和國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本
規(guī)定。
　　第二條 基本醫(yī)療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、
可持續(xù)的方針，按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，

根據(jù)財政狀況、用人單位和個人經(jīng)濟(jì)承受能力確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，實

行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，并逐步實現(xiàn)職工和居民基本醫(yī)療保險制

度銜接轉(zhuǎn)換。
　　第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工和退休人員以
及城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險包
括職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險。
　　機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和
有雇工的個體工商戶（統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員，應(yīng)
當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。
　　學(xué)生、兒童、城鄉(xiāng)未就業(yè)居民，應(yīng)當(dāng)參加居民基本醫(yī)療保險。
　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險
的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以選擇參加職工基
本醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險。
　　第四條 市和區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國
民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，給予必要的經(jīng)費支持。
　　各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和居民依
法參加基本醫(yī)療保險。
　　第五條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療
保險管理工作。財政、衛(wèi)生、教育、物價、食品藥品監(jiān)管、審計、

民政、工商、公安等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)

療保險工作。
　　第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險登記、保險
費征繳、個人權(quán)益記錄、保險待遇支付等工作，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

定點藥店等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
　　第七條 本市建立多層次的醫(yī)療保障制度，鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)
療保險，政府對企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險給予支持。
　　第八條 市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、

參保人員代表、有關(guān)專家等作為醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，對醫(yī)療保

險管理和經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)部門及人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店及

醫(yī)師、藥師，用人單位及參保人員遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)

和規(guī)章情況實施社會監(jiān)督。
　　任何組織或者個人有權(quán)對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)
章的行為進(jìn)行舉報、投訴。
　　第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加醫(yī)療保
險情況以及醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。
　　
　　　　　　　 第二章　基本醫(yī)療保險費籌集
　　
　　第十條 用人單位和職工、退休人員、居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的
標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。
　　第十一條 職工按照不低于本人上年度月平均工資的2%按月
繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位按照不低于職工個人繳費基數(shù)之
和的10%按月繳納基本醫(yī)療保險費。
　　職工個人繳納基本醫(yī)療保險費的全部和按照規(guī)定從用人單位
繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入的部分計入個人賬戶。個人賬戶的
本金和利息歸個人所有，個人賬戶的利息參照銀行同期活期儲蓄
存款利率計息。
　　第十二條 職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工
月平均工資300%的，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納
基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。職工本人上年度月平均工資低于上年度
本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%
為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。
　　職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工
月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。
　　第十三條 用人單位按照本規(guī)定第十一條規(guī)定繳費有困難的，

經(jīng)職工代表大會或者職工大會通過，可以按照相關(guān)規(guī)定降低繳費

比例，不建立個人賬戶。
　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人
員以及其他靈活就業(yè)人員，可以按照相關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險
費，不建立個人賬戶。
　　第十四條 居民參加基本醫(yī)療保險實行差別繳費制度。學(xué)生、

兒童和成年居民分別按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。成年

居民繳費標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照

規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對個人繳費給予適當(dāng)補(bǔ)助。
　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員按照規(guī)定的檔
次參保，個人不繳費，由政府全額補(bǔ)助。
　　居民應(yīng)當(dāng)在每年9月至12月底前一次性繳納下一年度的基本
醫(yī)療保險費。
　　第十五條 居民參加基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助資金由市和區(qū)縣人
民政府共同承擔(dān)。
　　第十六條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，對基本醫(yī)療
保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。市人力資源和社會
保障行政部門會同市財政等相關(guān)部門制定調(diào)整方案，報市人民政
府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
　　
　　　　　　　　第三章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第十七條 職工從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。職工
達(dá)到法定退休年齡時，累計繳納基本醫(yī)療保險費年限男滿25年、
女滿20年，且實際繳費年限滿5年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療
保險費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇；不足上述年限的，可以在
辦理退休時按當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足用人單位和個人應(yīng)繳納的
基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人
員以及其他靈活就業(yè)人員，從繳費滿6個月起享受基本醫(yī)療保險
待遇。
　　入學(xué)入托的學(xué)生、兒童享受基本醫(yī)療保險待遇的期限為繳費
當(dāng)年的9月至次年的8月，其他居民享受基本醫(yī)療保險待遇的期限
為繳費次年的1月至12月。
　　第十八條 參保人員發(fā)生的住院、門（急）診等醫(yī)療費用，
符合國家和本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服
務(wù)設(shè)施目錄范圍（統(tǒng)稱報銷范圍）的，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險
基金中支付。
　　第十九條 參保人員住院治療發(fā)生的報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，

起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和住院次數(shù)確定。參保人員在1個年度內(nèi)

住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，屬于職工、退休人

員的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照30%執(zhí)行，屬于居民的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　第二十條 職工基本醫(yī)療保險住院報銷比例適當(dāng)照顧退休人
員等群體，居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例按照醫(yī)院等級和繳費
水平設(shè)定。
　　第二十一條 基本醫(yī)療保險住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定
執(zhí)行。職工和退休人員在各級別醫(yī)院住院實行相同的最高支付標(biāo)
準(zhǔn)，居民住院最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和繳費水平設(shè)定。
　　第二十二條 職工和退休人員發(fā)生的報銷范圍內(nèi)的門（急）
診普通疾病醫(yī)療費用，報銷比例按照醫(yī)院等級確定。居民在一級
醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門（急）診就醫(yī)報銷比例按照繳費
水平確定。
　　第二十三條 參保人員患有規(guī)定范圍的疾病，因年齡較高、
行動不便，可以申請在家庭病床治療，發(fā)生的醫(yī)療費用實行住院
醫(yī)療費用報銷政策。
　　參保人員患有規(guī)定范圍的門診特定疾病，基本醫(yī)療保險待遇
標(biāo)準(zhǔn)按照高于門（急）診普通疾病標(biāo)準(zhǔn)確定。
　　第二十四條 參保人員患甲類傳染病的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療
保險基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當(dāng)照顧。
　　第二十五條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療
保險基金支付能力，對基本醫(yī)療保險待遇水平作相應(yīng)調(diào)整。市人
力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關(guān)部門制定調(diào)整方案，

報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　　　　　第四章　基本醫(yī)療保險費征收與結(jié)算
　　
　　第二十六條 基本醫(yī)療保險費實行全市統(tǒng)一征收。醫(yī)療保險
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費征收的具體工作。
　　第二十七條 居民參加基本醫(yī)療保險實行分類登記,按照下列
規(guī)定分別向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記：
　　（一）各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生、兒童，由學(xué)校、托
幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記；
　　（二）享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員以及優(yōu)撫對象
由民政部門確認(rèn)身份，并將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記；
　　（三）重度殘疾人員由殘疾人聯(lián)合會確認(rèn)身份，并將人員明
細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記；
　　（四）離休干部配偶和遺孀由老干部管理部門確認(rèn)身份，并
將人員明細(xì)轉(zhuǎn)交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參
保登記；
　　（五）農(nóng)村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到
鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
　　第二十八條 入學(xué)入托的學(xué)生、兒童繳納的基本醫(yī)療保險費
由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)代收代繳。農(nóng)村居民由村民委員會代收代繳。
　　第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總額預(yù)付、病種付費、
項目付費、人頭付費或者談判付費等方式，按時足額向定點醫(yī)療
機(jī)構(gòu)、定點藥店或者參保人員支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療
費用。
　　第三十條 參保人員就醫(yī)、購藥通過醫(yī)療保險信息化支付系
統(tǒng)即時結(jié)算醫(yī)療費用，只向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點藥店交納個人
應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，其他費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、
定點藥店按月結(jié)算。國家和本市對先行墊付有特別規(guī)定的，從其
規(guī)定。

　　　　　　　第五章　基本醫(yī)療保險服務(wù)管理
　　
　　第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、
安全和風(fēng)險管理制度。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計調(diào)查收集匯總相關(guān)數(shù)
據(jù)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時、如實提供。
　　街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)及其社區(qū)、村勞動保障工作機(jī)
構(gòu)負(fù)責(zé)組織居民參保資源調(diào)查、參保登記核定及墊付醫(yī)療費歸集
等工作。
　　第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以
與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
　　第三十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療保險工
作機(jī)構(gòu)，確定基本醫(yī)療保險專（兼）職工作人員，負(fù)責(zé)本單位的
基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。
　　第三十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在規(guī)定的基本醫(yī)療保險
藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)為參保人員
提供醫(yī)療服務(wù)。在向參保患者提供自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療
項目時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保患者同意，同時應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費用明
細(xì)。
　　第三十五條 定點藥店應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的管
理制度；保證基本醫(yī)療保險用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供
合理用藥咨詢服務(wù)。
　　第三十六條 市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、
食品藥品監(jiān)管等部門建立健全基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄
管理制度，對服務(wù)醫(yī)師、藥師執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況實行監(jiān)
督檢查。
　　基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥師名錄具體管理辦法由市人力資
源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門另行制
定。
　　第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店
之間因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭議的，可以向醫(yī)療保險結(jié)算爭
議調(diào)處機(jī)構(gòu)申請調(diào)解處理，也可以向人民法院提起訴訟。
　　第三十八條 市人力資源和社會保障行政部門建立完善基本
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保網(wǎng)絡(luò)登記繳費、待遇聯(lián)網(wǎng)支付、網(wǎng)
絡(luò)實時監(jiān)控等功能。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)支付保險待遇，

應(yīng)當(dāng)保證與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店實現(xiàn)全天候、無節(jié)假日聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算。
　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本單位信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)門

（急）診、住院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實時共享。
　　定點藥店應(yīng)當(dāng)建立健全本單位信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療保
險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實時共享。
　　第三十九條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人的社會保障卡就醫(yī)購藥。
　　參保人員因特殊情況不能到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點藥店購藥
的，可以委托他人持該參保人員的社會保障卡代為購買，受托人
應(yīng)當(dāng)出示本人身份證明。
　　第四十條 參保人員可以選擇在規(guī)定范圍的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就
醫(yī)、購藥，也可以持處方到定點藥店購藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為選擇
到定點藥店購藥的參保人員提供外購處方。
　　第四十一條 市人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)行政
管理部門建立基本醫(yī)療保險誠信制度。
　　
　　　　　　　　第六章　基本醫(yī)療保險基金
　　
　　第四十二條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
　　（一）用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費；
　　（二）政府補(bǔ)助資金；
　　（三）社會捐助資金；
　　（四）滯納金；
　　（五）利息；
　　（六）其他資金。
　　第四十三條 基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按照銀行
活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整
取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照
3年期零存整取儲蓄存款利率計息。
　　第四十四條 基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基
金納入財政專戶管理，存入承擔(dān)醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的銀行。
　　基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)
療保險基金，分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。
　　第四十五條 基本醫(yī)療保險基金收支的預(yù)算、決算草案由市
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門
審查、市財政部門審核，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
　　第四十六條 各區(qū)縣人民政府和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的
主管單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店醫(yī)藥費用的管理監(jiān)
督，保證正當(dāng)醫(yī)療需求，維護(hù)基本醫(yī)療保險基金運行安全。
　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對其所屬醫(yī)師、藥師及工
作人員的教育管理，規(guī)范診療行為，為參保患者提供合理必需的
醫(yī)療服務(wù)。
　　第四十七條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療
保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險基金收支情況的監(jiān)督，建立健全基
本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度；
財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理；審計部門依法
對基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督。

　　　　　　　　　　第七章　法律責(zé)任

　　第四十八條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對遵守
基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督。
　　市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫(yī)療保險監(jiān)督檢查
機(jī)構(gòu)具體實施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
　　人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等行政部門要建
立基本醫(yī)療保險違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、認(rèn)定溝通協(xié)調(diào)和信息
共享機(jī)制。
　　第四十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療
保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取
的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;由醫(yī)療保險
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人
員有執(zhí)業(yè)資格的，由衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資
格：
　　（一）偽造、變造參保人員就診記錄的；
　　（二）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意
延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院的；
　　（三）將不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽
造、變造相關(guān)證明等手段登記為門診特定疾病并給予治療的;
　　（四）偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓或者不按規(guī)定時限保
存基本醫(yī)療保險專用票據(jù)的；
　　（五）轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險費用刷卡機(jī)具，出租診療科室實施
診療活動，或者套用備案醫(yī)師、藥師名義申報醫(yī)藥費用的；
　　（六）冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險基金的；
　　（七）重復(fù)收費、分解收費的。
　　人力資源和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施前款規(guī)定
處罰的，應(yīng)當(dāng)告知同級衛(wèi)生行政部門。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)告
知同級衛(wèi)生行政部門，并將解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時向
社會公布。
　　第五十條 定點藥店有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險基
金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療
保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)
構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)
業(yè)資格的，由食品藥品監(jiān)管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
　　（一）不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥
品，或者編造、變造外購處方的；
　　（二）將非基本醫(yī)療保險藥品或其他物品替換為基本醫(yī)療保
險藥品出售，或者偽造、變造票據(jù)及藥品費用明細(xì)等醫(yī)療保險有
關(guān)材料的；
　　（三）冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫(yī)療保險基金的；
　　（四）偽造、變造、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓或者不按規(guī)定時限保
存基本醫(yī)療保險專用票據(jù)的；
　　（五）藥品的實際金額與票據(jù)、申報金額不符的；
　　（六）冒用備案藥師名義申報醫(yī)藥費用，或者將定點藥店出
租或承包給非定點藥店的。
　　第五十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師有
下列行為之一的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告，
責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，由市人力資源和社會保障行政部門會同
市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門將其從基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、藥
師名錄中刪除，對違反本條規(guī)定的醫(yī)師、藥師和直接負(fù)責(zé)的主管
人員給予通報批評：
　　（一）偽造、變造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明，或者開具虛假處方，

虛報基本醫(yī)療保險有關(guān)材料的；
　　（二）將非基本醫(yī)療保險藥品或其他物品篡改為基本醫(yī)療保
險藥品，或者將非基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)篡改為
基本醫(yī)療保險支付項目的；
　　（三）以為參保人員治療為名開具藥品處方或者購藥憑證，
串通參保人員不取藥而兌換現(xiàn)金或者有價證券的；
　　（四）不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施的；
　　（五）故意分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥的。
　　第五十二條 參保人員有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險
基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)
療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：
　　（一）使用他人社會保障卡看病購藥，或者將本人的社會保
障卡交給他人使用的；
　　（二）將本人社會保障卡交給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點藥店使
用的；
　　（三）偽造、變造報銷票據(jù)、處方等的；
　　（四）倒賣基本醫(yī)療保險藥品的。
　　第五十三條 參保人員有本規(guī)定第五十二條規(guī)定行為的，可
以由市人力資源和社會保障行政部門調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算方式1個
月以上1年以下。在調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算方式期間，繼續(xù)享受基本
醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)療費用按照全額墊付方式報銷。
　　第五十四條 人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦
機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)
責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或
者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　
　　　　　　　　　　　第八章　附則
　　
　　第五十五條 本市采取措施實現(xiàn)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系
跨地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)。
　　第五十六條 建立職工大額醫(yī)療費救助制度。職工和退休人
員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納救助費并享受相應(yīng)待遇。
　　第五十七條 建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度，參
保人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療、殘疾和死亡的，由基本醫(yī)療保險意
外傷害附加保險資金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)待遇。
　　第五十八條 本規(guī)定自2012年3月5日起施行。