印發清遠市城鄉居民醫療保險實施辦法的通知

清府辦〔2010〕76號


各市、縣、自治縣、市轄區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

《清遠市城鄉居民醫療保險實施辦法》業經2010年10月22日市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中遇到問題，請逕向市人力資源和社會保障局反映。



二○一○年十一月五日



清遠市城鄉居民醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為建立健全城鄉一體化醫療保障體系，進一步完善我市醫療保險制度，減輕城鄉居民醫療費用負擔，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《關于印發廣東省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》（粵府〔2009〕139號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民醫療保險制度實行市級統籌，按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則統一政策、統一籌資標準和統一待遇水平。

第三條 城鄉居民醫療保險包括基本醫療保險和補充醫療保險。基本醫療保險由各級社會保險部門經辦，補充醫療保險可委托商業保險公司承辦。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉居民醫療保險的一個醫療保險年度。

第二章 參保對象

第五條 城鄉居民醫療保險的實施范圍為城鎮職工（含農民工）基本醫療保險制度覆蓋范圍以外本市行政區域內的城鄉戶籍居民，非本市行政區域戶籍的城鄉居民。下列人員不列入參保范圍：

（一）正在服兵役的人員；

（二）正在服刑期間的人員。

第三章 基金來源

第六條 城鄉居民醫療保險基金的組成：

（一）參保人員個人繳納的城鄉居民醫療保險費；

（二）各級財政補助的費用；

（三）利息收入；

（四）社會捐贈；

（五）依法納入醫療保險基金的其他資金。

第四章 基金籌集

第七條 城鄉居民基本醫療保險基金包括個人繳費與各級財政補助。個人繳費標準為每人每年24元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規定執行。

第八條 城鄉居民補充醫療保險資金個人繳費標準為每人每年6元。

第九條 參加城鄉居民醫療保險的城鄉居民以家庭為單位繳費（在校學生可以學校為單位繳費）。

（一）參保人需持戶口薄、身份證等資料在每年的10月1日至11月30日到戶籍所在地鄉（鎮、街）勞動保障事務所辦理參保手續，一次性繳納下一年度的醫療保險費。

以學校為單位參保的在校學生須由學校統一到社會保險部門辦理參保手續。

未在規定時間內辦理參保或續保手續的（新生兒、新落戶居民除外），只能在下一年度辦理參保或續保繳費手續。

城鄉居民醫療保險費一經繳費后，不予退費。

（二）對符合當地享受最低生活保障的家庭成員、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員、五保戶、軍烈屬、孤兒、純二女結扎戶，其居民醫療保險費個人繳費部分按規定給予全額補助。其中省級財政補助25%、地方財政補助25%、當地城鄉基本醫療救助金補助50%。每年度的補助金額由社會保險部門提出，報各級財政部門核定后按有關規定撥付。

（三）非本市戶籍常駐人口可參照本規定，參加清遠市城鄉居民醫療保險，其醫療保險費（個人繳費部分和財政補助部分）由個人全額負擔（學生除外）。

（四）各縣（市、區）財政補助按照城鄉居民戶籍地予以補助。轄區內在校就讀非本市戶籍的學生，其財政補助部分按參保地由各級財政予以補助。

（五）城鄉居民醫療保險基金及其利息免征稅、費。

第五章 城鄉居民醫療保險待遇

第十條 參保人自繳費后的1月1日起在醫保年度內享受相應的住院醫療保險待遇。參保人未繳交年度醫療保險費的，自行停止享受城鄉居民醫療保險待遇。

第十一條 參保人未在規定時間內辦理參保或續保手續的，中斷期間發生的住院醫療費用醫療保險基金不予支付。參保人因就業等原因中途參加了城鎮職工（含農民工）基本醫療保險的，按“就高不就低”的原則由本人選擇一種待遇，不得重復享受。

新生兒（在一周歲內）隨已參保的母親享受醫療保險待遇。新落戶居民自參保繳費后次月起享受醫療保險待遇。

第十二條 參保人患病到定點醫療機構住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內轉住院所發生的醫療費用，由個人和城鄉居民醫療保險基金（資金）共同負擔。城鄉居民醫療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）、《清遠市城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《清遠市城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍》執行。

第十三條 參保人市內每次住院起付標準為：一級醫院100元；二級醫院300元；三級醫院600元；市外每次住院起付標準為：一級醫院200元；二級醫院500元；三級醫院800元。

第十四條 城鄉居民醫療保險最高支付限額為10萬元（含特殊病種門診費用），其中3萬元（含3萬元）以下部分由基本醫療保險基金支付，3萬元至10萬元部分（含10萬元）由補充醫療保險資金支付。基本醫療保險和補充醫療保險支付比例統一為：市內一級醫院基金（資金）支付80%，個人自付20%；二級醫院基金（資金）支付60%，個人自付40%；三級醫院基金（資金）支付40%，個人自付60%；市外就醫的，一級醫院基金（資金）支付70%，個人自付30%；二級醫院基金（資金）支付50%，個人自付50%；三級醫院基金（資金）支付30%，個人自付70%。

第十五條 參保人符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用納入城鄉居民醫療保險報銷范圍，按比例支付。

第十六條 城鄉居民醫療保險門診特定病種范圍及其門診醫療費限額標準如下：

病種名稱 限額標準（元/年）

惡性腫瘤 2000元（注：在門診放、化療者8000元，但須憑發票、處方或清單拿回醫保科（股）報銷）

尿毒癥（血透、腹透病人） 30000元

腎臟移植術后抗排斥治療　　　　　　　12000元

骨髓移植術后抗排斥治療 　　 12000元

肝臟移植術后抗排斥治療 　　12000元

高血壓 　　 800元

冠心病 　　 800元

糖尿病 　 　800元

腦血管病后遺癥 　 　800元

系統性紅斑狼瘡 　 　800元

類風濕性關節炎 　　 800元

精神分裂癥 　 　800元

帕金森病 　 　800元

參保人如同時符合兩個以上門診特定病種的，只能享受最高標準病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。城鄉居民醫療保險門診特定病種認定條件細化指標、參保人申請認定門診特定病種的要求和程序按照《關于我市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種有關問題的通知》（清人社〔2010〕43號）執行。

第六章 醫療保險管理和基金監督

第十七條 城鄉居民醫療保險實行定點醫療管理。我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構均為城鄉居民醫療保險定點醫療機構。城鄉居民醫療保險定點醫療機構的管理按照《關于印發<清遠市醫療保險定點醫療機構管理實施辦法>的通知》(清勞社〔2009〕188號)執行。

第十八條 社會保險部門實行定額結算與總量控制相結合的管理辦法。社會保險部門必須與定點醫療機構簽訂服務協議，協議文本和內容由市社會保險基金管理局統一制定。

參保人的住院管理、辦理異地就醫手續、費用結算等由社會保險部門參照清遠市城鎮職工基本醫療保險現行有關規定執行。

第十九條 清遠市社會保險基金監督委員會是城鄉居民醫療保險基金的監督組織，依法監督基金的籌集、管理和使用。

第二十條 財政部門、審計部門、人力資源和社會保障部門應根據國家和省的有關規定，建立健全城鄉居民醫療保險基金的財務管理、會計核算、審計、統計等制度。

第二十一條 社會保險部門、醫療保險定點醫療機構和參保城鄉居民有責任共同維護城鄉居民醫療保險基金（資金）合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取城鄉居民醫療保險基金（資金）等行為的發生。

第二十二條 城鄉居民醫療保險基金設立專用賬戶，納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，自求平衡，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。城鄉居民補充醫療保險與城鄉居民醫療保險基金統一專戶管理，實行分賬核算。社會保險部門根據支付情況每月向財政部門申請劃撥。

各級財政補助資金按實際參保人數每年的4月30日前劃入城鄉居民醫療保險基金財政專戶。

第二十三條 定點醫療機構及參保人騙取醫療保險基金（資金）的，由市人力資源和社會保障行政部門對其按騙取金額處以一倍以上三倍以下的罰款；定點醫療機構騙取醫療保險基金（資金）情節嚴重的，取消定點醫療機構資格；參保人騙取醫療保險基金（資金）情節嚴重的，停止一切醫療保險待遇；定點醫療機構及參保人騙取醫療保險基金（資金）構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

第七章 各部門職責

第二十四條 各級人民政府對實施城鄉居民醫療保險制度負總責，協調各有關部門，形成合力，為城鄉居民醫療保險工作創造條件，穩步推進城鄉居民醫療保險制度的實施。

各縣（市、區）人民政府和各鄉（鎮、街）人民政府為本轄區內城鄉居民醫療保險擴面征收工作的第一責任人。

第二十五條 市人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監督檢查、宏觀指導及協調。

社會保險部門負責城鄉居民醫療保險的組織實施、擴面征繳、信息化建設和管理、待遇支付、對定點醫療機構的監督管理等工作。

各鄉（鎮、街）勞動保障事務所接受社會保險部門的業務指導，具體負責本區域內城鄉居民醫療保險工作的宣傳發動、業務咨詢、參保登記、費用征繳、零星醫療費用的初審和報銷等相關工作。

第二十六條 發展和改革部門負責將城鄉居民醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃。

第二十七條 公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉居民醫療保險所需的戶籍信息與生存信息。

第二十八條 財政部門負責會同有關部門制定城鄉居民醫療保險工作的相關配套政策，落實財政配套資金和工作經費。

第二十九條 審計部門負責依法對基金收支情況進行審查監督。

第三十條 衛生部門負責加強對醫療機構的行政管理，加快衛生服務建設，規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。

第三十一條 教育部門負責做好在校學生的參保組織工作。

第三十二條 民政部門負責做好基本醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的銜接，及時向社會保險部門提供最低生活保障對象及低收入家庭60歲以上的老年人、五保戶、軍烈屬、孤兒名單，保證基本醫療救助金的及時撥付。

第三十三條 人口和計劃生育管理部門負責及時向社會保險部門提供純二女結扎戶名單。

第三十四條 食品藥品監督管理部門負責藥品和醫療器械的質量監管工作。

第三十五條 物價部門負責醫療服務價格、藥品價格的制定和監督管理工作。

第三十六條 殘疾人聯合會負責做好重度殘疾人身份的確認，并向社會保險部門提供確認后的名單。

第八章 附 則

第三十七條 城鄉居民醫療保險個人繳費標準和待遇水平可視醫療保險運行情況由市人力資源社會保障部門會同有關部門做適當調整。

第三十八條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉居民醫療保險當期基金出現“入不敷支”時，由市政府視具體情況協調解決。

第三十九條 本規定自2011年1月1日起執行，原《清遠市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》與各縣（市、區）新型農村合作醫療制度同時廢止。