關(guān)于印發(fā)遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

遵府發(fā)〔2010〕28號(hào)


各縣、自治縣、區(qū)（市）人民政府，新蒲新區(qū)管委會(huì)，市人民政府各工作部門：

《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一〇年十二月十四日





遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 　總 則

第一條 為適應(yīng)遵義市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，切實(shí)保障職工的基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和貴州省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市（州、地）級(jí)統(tǒng)籌工作的意見》（黔人社廳發(fā)〔2010〕42號(hào)）文件精神，結(jié)合遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，制定本辦法。

第二條 遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌

（一）遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策由市統(tǒng)一制定，各縣（區(qū)、市）不得自行出臺(tái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。

（二）遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市統(tǒng)一核算辦法、統(tǒng)一調(diào)度使用，中央、省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金等由市統(tǒng)一調(diào)劑使用，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金由市級(jí)統(tǒng)一管理使用。

（三）遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市實(shí)行統(tǒng)一的預(yù)決算管理制度。

（四）遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作全市實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、管理制度、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息管理系統(tǒng)。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算管理，嚴(yán)格目標(biāo)考核，對(duì)成績(jī)突出的給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)形成的基金缺口，由縣（區(qū)、市）政府予以彌補(bǔ)。



第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐遵單位，應(yīng)當(dāng)按《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定為職工(含退休人員)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自謀職業(yè)者、城鎮(zhèn)失業(yè)人員等靈活就業(yè)人員，可自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。



第三章　 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第六條 參保單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額構(gòu)成的規(guī)定》的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，在當(dāng)年預(yù)算中安排城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給用人單位，由用人單位直接向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）繳納。

第七條 繳費(fèi)基數(shù)的確定

（一）單位職工繳費(fèi)基數(shù)：以在職職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工工資總額低于遵義市上年度社會(huì)平均工資的，以遵義市上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；在職職工工資總額高于遵義市上年度社會(huì)平均工資300%的，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)以遵義市上年度社會(huì)平均工資300%封頂，單位繳費(fèi)基數(shù)上不封頂。

（二）靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)：以遵義市上年度社會(huì)平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第八條 繳費(fèi)比例的確定

用人單位按在職職工工資總額的6%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工按本人工資總額的2%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳；退休人員不繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員按規(guī)定基數(shù)的6%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(即只繳納在職職工單位繳費(fèi)部份，個(gè)人繳費(fèi)部分不繳納)。

第九條 用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止，按《破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)當(dāng)規(guī)定單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任。

第十條 用人單位的繳費(fèi)來(lái)源

（一）國(guó)家公務(wù)員和參照國(guó)家公務(wù)員法管理人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排。在行政機(jī)關(guān)“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”中列支；

（二）基礎(chǔ)教育等主要由財(cái)政撥款的特殊類型的事業(yè)單位，由同級(jí)財(cái)政撥款安排，在“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”中列支；

（三）企業(yè)職工在“應(yīng)付福利費(fèi)”中列支。



第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶、生育保險(xiǎn)基金、

大額醫(yī)療基金和統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

第十一條 個(gè)人帳戶

（一）單位職工個(gè)人帳戶：

在職職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除劃入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金2元后，全部計(jì)入個(gè)人帳戶；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，從單位繳費(fèi)中按本人養(yǎng)老金（退休金）的2%（扣除劃入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金2元后）劃入個(gè)人帳戶；

單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按單位繳費(fèi)的16%劃入個(gè)人帳戶，退休人員按養(yǎng)老金（退休金）乘以6%的20%劃入個(gè)人帳戶。

在職職工個(gè)人帳戶=（繳費(fèi)基數(shù)×2%-2）+（繳費(fèi)基數(shù)×6%×16%）

退休職工個(gè)人帳戶=（養(yǎng)老金或退休金×2%-2）+（養(yǎng)老金或退休金×6%×20%）

（二）靈活就業(yè)人員個(gè)人帳戶：

退休前按繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的16%（扣除劃入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金2元后）劃入個(gè)人帳戶。

退休后按養(yǎng)老金的2%（扣除劃入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金2元后）加上養(yǎng)老金乘以6%的20%劃入個(gè)人帳戶。

退休前個(gè)人帳戶=繳費(fèi)基數(shù)×6%×16%-2

退休后個(gè)人帳戶=（養(yǎng)老金×2%-2）+（養(yǎng)老金×6%×20%））

第十二條 生育保險(xiǎn)基金

按照在職職工單位（靈活就業(yè)人員個(gè)人）繳費(fèi)基數(shù)的0.2%建立生育保險(xiǎn)基金。

第十三條 大額醫(yī)療基金

按照在職職工單位（靈活就業(yè)人員個(gè)人）繳費(fèi)基數(shù)的0.5%加上從參保人員(含退休人員)個(gè)人帳戶中每月劃入的2元建立大額醫(yī)療基金。

第十四條 統(tǒng)籌基金

在職職工單位和個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)中扣除劃入個(gè)人賬戶、生育保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療基金后，其余部分建立統(tǒng)籌基金；按本辦法收取的滯納金和其他收入納入統(tǒng)籌基金。

第十五條 各帳戶基金使用范圍

（一）個(gè)人賬戶的支付范圍：1.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)；2.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)；3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用；4.其他應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)。

（二）統(tǒng)籌基金的支付范圍：1.按有關(guān)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)、門診統(tǒng)籌費(fèi)；2.其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)。

（三）大額醫(yī)療基金的支付范圍：超過(guò)統(tǒng)籌基金支付限額以上，大額醫(yī)療基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)。



第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理

第十六條 用人單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照30天內(nèi) ，應(yīng)當(dāng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；用人單位新錄用或調(diào)入人員30天內(nèi)，必須辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

第十七條 各縣（區(qū)、市）的用人單位及其職工，在所在縣（區(qū)、市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。中央、省和市直屬駐紅花崗區(qū)、匯川區(qū)的用人單位及其職工，在市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)；駐各縣（區(qū)、市）的用人單位及其職工，在所駐縣（區(qū)、市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第十八條 辦理參保手續(xù)的程序

（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位提供編制證，企業(yè)提供社會(huì)保險(xiǎn)登記證；

（二）填報(bào)《醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表》、《職工花名冊(cè)》，提供本單位上年度工資報(bào)表和上月工資發(fā)放表，退休人員退休審批文件等；

（三）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡工本費(fèi)；

（四）領(lǐng)取參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡。

第十九條 用人單位的繳費(fèi)基數(shù)每年元月核定一次，中途增減參保人員，當(dāng)月申報(bào)，從次月起相應(yīng)增減繳費(fèi)基數(shù)。

第二十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定用人單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額、養(yǎng)老金（退休金）總額后，向用人單位發(fā)出《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書》。用人單位于每月15日前將本月應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。

第二十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個(gè)人帳戶，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料、個(gè)人帳戶資金和醫(yī)療費(fèi)使用情況。

（一）個(gè)人帳戶的本金和利息歸職工個(gè)人所有。

（二）職工調(diào)離本市時(shí)，用人單位應(yīng)同時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人IC卡注銷手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可一次性發(fā)放現(xiàn)金給本人。

（三）職工死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和IC卡注銷，結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人。沒(méi)有繼承人的，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年元月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶本金和利息，每月按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶資金。

第二十三條 參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，于次月起重新計(jì)算個(gè)人帳戶劃入比例。



第六章　 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條 整體新參保的單位職工，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從次日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員及單位零星參保職工（不含軍轉(zhuǎn)干部、應(yīng)屆大中專畢業(yè)生、工作調(diào)動(dòng)人員），參保繳費(fèi)后設(shè)置90日等待期，期滿后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)2個(gè)月后需續(xù)保的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的保險(xiǎn)費(fèi)不劃個(gè)人帳戶，且設(shè)定90日待遇享受等待期。

第二十五條 用人單位或靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，超過(guò)2個(gè)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停單位參保人員或靈活就業(yè)人員享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十六條 本辦法實(shí)施后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的職工或靈活就業(yè)人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)年限必須滿15年，方能享受退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)年限不足15年的須一次性補(bǔ)足15年或繼續(xù)按年度繳滿15年后，方能享受退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法實(shí)施前已按照靈活就業(yè)人員身份參保的原國(guó)有企業(yè)職工，達(dá)到法定退休年齡，且連續(xù)繳費(fèi)已經(jīng)達(dá)到10年的，享受退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不足10年的，須一次性補(bǔ)足10年或繼續(xù)按年度繳費(fèi)滿10年后，方能享受退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

一次性補(bǔ)繳時(shí)，繳費(fèi)基數(shù)按實(shí)施補(bǔ)繳時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十七條 原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，2007年10月1日以后的繳費(fèi)年限，視同居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；2007年10月1日以前的繳費(fèi)年限，不計(jì)作居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

原參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按新參保計(jì)算，其原參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，不能計(jì)作城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第二十八條 住院醫(yī)療待遇

住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人需承擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)金，起付標(biāo)準(zhǔn)金以下的費(fèi)用由個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)金的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療基金支付，個(gè)人按基金支付額度負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元、縣級(jí)醫(yī)院100至300元（根據(jù)上年度醫(yī)院住院均次費(fèi)用確定，統(tǒng)籌地區(qū)外的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按300元起付線執(zhí)行）、市級(jí)醫(yī)院400元、省級(jí)醫(yī)院450元。

在一個(gè)自然年度內(nèi)，患惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析須住院治療的參保人員，全年只設(shè)置一次起付標(biāo)準(zhǔn)（含治療未終結(jié)需跨年度繼續(xù)治療的）。

（二）統(tǒng)籌基金的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬(wàn)元以內(nèi)的費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、乙類自付后，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

省級(jí)醫(yī)院：在職人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷82 %、個(gè)人自付18%；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷85%、個(gè)人自付15%。

市級(jí)醫(yī)院：在職人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷83%、個(gè)人自付17%；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷86%、個(gè)人自付14%。

縣級(jí)醫(yī)院：在職人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷87%、個(gè)人自付13%；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%、個(gè)人自付10%。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷88%、個(gè)人自付12%；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷91%、個(gè)人自付9%。

（三）大額醫(yī)療基金報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬(wàn)元以上的費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、乙類自付后，由大額醫(yī)療基金支付92%、個(gè)人自付8%。大額醫(yī)療基金的年度最高支付限額為25萬(wàn)元。

（四）乙類自付是指按照《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定的乙類藥品、診療項(xiàng)目。參保人員使用時(shí)，須先自付10%，統(tǒng)籌基金或大額基金再按規(guī)定的報(bào)銷比例支付。

（五）參保人員因病情需要進(jìn)行腎移植、骨髓移植、肝臟移植的，除腎源、骨髓源、肝源費(fèi)用自付外，其他符合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品、診療項(xiàng)目和手術(shù)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療基金支付。

（六）《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》(黔價(jià)費(fèi)〔2003〕127號(hào))文件規(guī)定可另外收取費(fèi)用的植入人體和各種介入治療所需的貴重材料、器具（如起博器、支架、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、補(bǔ)片、鋼板、鋼釘?shù)龋┖退幤罚瑢?shí)行限價(jià)管理，具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定；未列入限價(jià)管理范疇的貴重材料、器具和藥品，參保病人需要使用進(jìn)口的，須先個(gè)人自付40%，其余60%按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷。

（七）使用血液及血液制品的，凡符合《關(guān)于貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)血液及蛋白類制品使用問(wèn)題的通知》（黔勞社廳發(fā)〔2002〕51號(hào)）規(guī)定的，按乙類項(xiàng)目進(jìn)行審核報(bào)銷（用血互助金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷）。

（八）參保人員住院，因病情需要，使用目錄外的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的，經(jīng)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，個(gè)人先自付40%，剩余部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第二十九條 門診統(tǒng)籌范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

腎移植、骨髓移植、肝臟移植及心臟換瓣術(shù)后門診抗排異用藥、門診慢性特殊病、門診特殊檢查、惡性腫瘤診療、泌尿系統(tǒng)結(jié)石碎石手術(shù)、白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)、腎功能衰竭門診透析治療以及在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的留觀列入門診統(tǒng)籌范圍。

（一）腎移植、骨髓移植、肝臟移植術(shù)后抗排異反應(yīng)藥費(fèi)，心臟換瓣術(shù)后抗凝藥費(fèi)及相關(guān)門診費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

（二）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家小組認(rèn)定患有慢性特殊病的，在定額范圍內(nèi)符合貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的口服藥物（糖尿病人使用胰島素除外）費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%。病種范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

（三）參保職工在門診發(fā)生的下列特殊檢查，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。

1．X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；

2．立體定向放射裝置（r-刀、x-刀）；

3．心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；

4．核磁共振成像裝置（MRI）；

5．單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；

6．彩色多普勒儀；

7．醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查。

（四）惡性腫瘤患者在門診化學(xué)治療、放射治療、鎮(zhèn)痛治療及腎功能衰竭患者在門診透析治療的藥品(包括使用重組人紅細(xì)胞生成素)及診療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療的診療目錄和藥品目錄的，由大額醫(yī)療基金支付92%，個(gè)人自付8%。

（五）對(duì)一些特殊慢性疾病（乙肝、丙肝等），經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療專家組確定并按專家組提出的具體治療方案（限定藥品、劑量、療程），在門診治療發(fā)生的符合診療目錄、藥品目錄的費(fèi)用，扣除乙類自付費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

（六）在門診進(jìn)行泌尿系統(tǒng)結(jié)石碎石手術(shù)、白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)，符合診療目錄和藥品目錄的費(fèi)用，不扣起付線，扣除全自費(fèi)和乙類自付后按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第三十條 門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療規(guī)定的自付部分費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付，不足部分自付現(xiàn)金。

第三十一條 異地工作人員、出差人員（含旅游、探親）、長(zhǎng)期異地居住退休人員、靈活就業(yè)人員在異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定憑有效單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策審核報(bào)銷。

第三十二條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含統(tǒng)籌基金、大額基金）最高支付限額為29萬(wàn)元。

第三十三條 參加了政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷總額不能超過(guò)實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條 下列費(fèi)用不能從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付

（一）參保人員工傷、患職業(yè)病和女職工生育醫(yī)療費(fèi)以及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄的費(fèi)用；

（三）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和購(gòu)藥的費(fèi)用；

（四）參保職工赴港、澳、臺(tái)及境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）單位或個(gè)人未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）自傷自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含精神病患者）；

（九）由責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等）；

（十）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。



第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十五條 本市轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和零售藥店，可向所屬縣（區(qū)、市）人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)所屬縣（區(qū)、市）人力資源和社會(huì)保障行政部門初審并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門審批后，頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書，取得資格證書后方可從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格實(shí)行年審制度。

第三十六條 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門監(jiān)督執(zhí)行。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)、配備專職管理人員，健全內(nèi)部管理制度，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng),定期向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)信息和報(bào)表。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、因病施治。并及時(shí)將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的醫(yī)療文書上記錄，接受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)部門制定的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，規(guī)范診療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家、省、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳、貫徹、落實(shí)，開展咨詢服務(wù)工作。

第四十條 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，資金來(lái)源從所扣醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量保證金中列支，具體辦法由遵義市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配合網(wǎng)絡(luò)維護(hù)公司，搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作。



第八章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)設(shè)施目錄》三個(gè)目錄和《國(guó)家基本藥物目錄》等有關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十三條 參保職工住院費(fèi)用應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由本人與醫(yī)院用IC卡上的個(gè)人帳戶資金或現(xiàn)金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)住院費(fèi)用明細(xì)清單和發(fā)票。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提交的結(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用給付95%，其余5%留作質(zhì)量保證金，待年終考核檢查后，根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。

第四十六條 在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，參保人員須憑IC卡和醫(yī)保手冊(cè)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在三個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)降低報(bào)銷比例10%。

參保職工和靈活就業(yè)人員外出務(wù)工長(zhǎng)期居住外地，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，可在所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；職工因工出差屬于急救搶救的，需在三個(gè)工作日內(nèi)向所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須提供相應(yīng)的住院資料，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按遵義市的相關(guān)政策規(guī)定審核報(bào)銷。

第四十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用結(jié)算辦法，由遵義市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。



第九章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理

第四十八條 各縣（區(qū)、市）人民政府是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、基金征繳等工作，協(xié)調(diào)處理本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的各種矛盾和問(wèn)題。

第四十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施、監(jiān)督管理，其主要職責(zé)是：

（一）市人力資源和社會(huì)保障行政部門

1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策；

2.監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況；

3.提請(qǐng)有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；

4.審批醫(yī)院和藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，組織有關(guān)部門對(duì)其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

5.協(xié)調(diào)處理有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭(zhēng)議；

6.依照法律、法規(guī)，履行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

（二）縣（區(qū)、市）人力資源和社會(huì)保障行政部門

1.監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況；

2.初審醫(yī)院和藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

3.協(xié)調(diào)處理有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭(zhēng)議；

4.依照法律、法規(guī)，履行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

第五十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)管理工作，其主要職責(zé)是：

（一）市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面和基金的籌集、管理、使用；

2.負(fù)責(zé)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

3.編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；

4.指導(dǎo)縣（區(qū)、市）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)；

5.與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療服務(wù)管理工作；

6.受理參保單位和個(gè)人有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢工作；

7.配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查；

8.稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表、單位的工資構(gòu)成、退休人員退休費(fèi)、職工和退休人員花名冊(cè)，核實(shí)參保人員和繳費(fèi)基數(shù)；

9.做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

（二）縣（區(qū)、市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面和基金的征收、上解工作，并根據(jù)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，對(duì)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核、支付；

2.執(zhí)行與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店簽訂的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

3.受理參保單位和個(gè)人有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢工作；

4.配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查；

5. 稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表、單位的工資構(gòu)成、退休人員退休費(fèi)、職工和退休人員花名冊(cè)，核實(shí)參保人員和繳費(fèi)基數(shù)；

6.做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

第五十一條 相關(guān)部門主要工作職責(zé)：

（一）財(cái)政部門

會(huì)同相關(guān)部門制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)各縣(區(qū)、市)拖欠的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行追繳，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督管理。

（二）審計(jì)部門

負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督工作。

（三）衛(wèi)生、藥監(jiān)行政部門

負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量。

（四）物價(jià)部門

負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。

（五）宣傳部門

負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作。

第五十二條 用人單位配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，指定專人負(fù)責(zé)本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第五十三條 參保人員可以向用人單位和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的工資總額和個(gè)人帳戶資金收支情況。



第十章　 罰 則

第五十四條 用人單位違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員申報(bào)、變更，費(fèi)用扣繳、管理等規(guī)定的，按以下條款處罰：

（一）用人單位將不屬于本單位的人員列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍或弄虛作假將有嚴(yán)重疾病的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的, 由市級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門按照《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定予以處罰。

（二）用人單位未按本辦法足額繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的責(zé)任人，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰。

（三）用人單位偽造、變?cè)臁⒐室鈿�滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，由市級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門按照《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》第二十四條的規(guī)定予以處罰。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下行為的，在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理的同時(shí)，由市級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門按《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）第十七條、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)）第十三條規(guī)定予以處罰：

（一）未查驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的。

（二）超量配藥或以醫(yī)療保險(xiǎn)目錄類藥品換取自費(fèi)藥，保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（三）出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品，危害參保人員健康、騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（四）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立收費(fèi)項(xiàng)目等多收多記醫(yī)療費(fèi)用，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或參保人員負(fù)擔(dān)的。

（五）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

（六）任意延長(zhǎng)參保人員住院時(shí)間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

（七）偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）惡意攻擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的。

（九）其它嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第五十六條 參保人員發(fā)生以下行為的，除扣回違規(guī)費(fèi)用外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第二十七條進(jìn)行處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，轉(zhuǎn)手倒賣藥品，非法牟利或套取現(xiàn)金的。

（二）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店人員串通，以藥易藥，以藥易物的。

（三）將本人IC卡借給他人冒名住院、刷空卡的。

第五十七條 社保工作人員發(fā)生以下行為的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十七條、第二十八條規(guī)定予以處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（二）與參保人員或定點(diǎn)單位串通，將不應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基金支付的。

（三）征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊，損公肥私的。

（四）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、牟取私利的。

（五）其他嚴(yán)重違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。



第十一章　 附 則

第五十八條 遵義市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)發(fā)展以及醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，適時(shí)對(duì)用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇作相應(yīng)調(diào)整。

第五十九條 老紅軍、離休人員、二級(jí)乙等傷殘軍人等不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，但納入社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，醫(yī)療費(fèi)仍按《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）規(guī)定的渠道解決。

第六十條 本辦法實(shí)施前，各縣（區(qū)、市）、各單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原規(guī)定清償。

第六十一條 本辦法由遵義市人民政府辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第六十二條 本辦法自2011年1月1日起施行，《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》同時(shí)廢止。