酒泉市人民政府關于印發酒泉市新型農村合作醫療管理辦法的通知

酒政發〔2011〕60號



各縣（市、區）人民政府，市政府有關部門、單位：
　　為了加快推進我市基本醫療保障制度改革，規范新型農村合作醫療資金管理，切實保障廣大群眾的健康權益，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號）、國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）和《甘肅省深化醫藥衛生體制改革實施方案》精神，結合我市實際，對原《酒泉市新型農村合作醫療管理辦法》進行了修訂。現將修訂后的《酒泉市新型農村合作醫療管理辦法》印發你們，請認真遵照執行。
　

　二○一一年五月三十一日


　　酒泉市新型農村合作醫療管理辦法


　　第一章　總　則


　　第一條　根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號）、國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）和《甘肅省深化醫藥衛生體制改革實施方案》精神，為了加快推進我市基本醫療保障制度，規范新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）資金管理，切實保障廣大群眾的健康權益，結合我市實際，制定本辦法。
　　第二條　新農合制度是由政府組織引導，政府補助與個人繳費相結合，以住院統籌為主，兼顧門診統籌的社會合作醫療制度。
　　第三條　酒泉市新農合協調領導小組負責全市新農合管理辦法的制定和調整。以不斷完善新農合保障制度，鞏固和擴大覆蓋面，提高群眾醫療保障水平為目標，穩步推進我市新農合制度健康有序發展。
　　第四條　新農合籌資標準按市政府制定的統一標準籌集，以縣（市、區）為單位組織實施。
　　第五條　新農合制度應遵循的原則：
　　（一）自愿參加，多方籌資。
　　（二）以收定支，收支平衡，突出重點，確保基金安全。
　　（三）住院為主，兼顧門診，體現公平。
　　（四）公開公正，強化監督。
　　（五）屬地管理，封閉運行。
　　（六）個人繳費以家庭為單位。
　　（七）基金按年度征繳。


　　第二章　基金籌集


　　第六條　新農合統籌基金組成：
　　（一）各級政府財政補助資金。
　　（二）參合對象個人繳費。
　　（三）社會捐助資金。
　　（四）新農合統籌基金利息等。
　　第七條　籌資標準：
　　（一）新農合基金人均年籌資標準不低于230元。其中，中央、省財政每人每年補助190元，市財政每人每年補助不低于4元，縣（市、區）財政每人每年補助不低于6元，個人繳納不低于30元。從2012年起，個人繳費按人均50元標準收繳。如遇國家和省上調整財政補助資金政策，按照新的補助標準執行。
　　（二）農村六級以下（不含六級）傷殘軍人，一、二級殘疾人和多殘疾人戶中的殘疾人，無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人，五保戶、一、二類低保戶、二女結扎戶及獨生子女領證戶，按照人均年籌資不低于230元標準，全部由各級政府承擔，個人不繳費。其中，中央、省財政每人每年補助190元，市財政每人每年補助不低于10元，縣（市、區）財政每人每年補助不低于30元。
　　第八條　新農合的參合對象是酒泉市農村戶籍居民；在本地長期居住、非酒泉市戶籍的農村人口，以戶為單位自愿交納參合費用后可參加我市新農合。
　　第九條　各級人民政府應將新農合專項補助資金列入本級財政預算。
　　第十條　農民參合時要遵循“戶不漏人”原則，以家庭為單位足額繳納參合資金。基金征繳機構要開具省財政統一印制的專用憑證，并發放參合相關卡（證）。參合對象免繳首次卡（證）工本費。


　　第三章　基金使用


　　第十一條　新農合基金按其用途分為住院統籌基金、門診統籌基金、風險基金三部分。住院統籌基金用于參合對象住院費用的報銷；門診統籌基金用于參合對象門診費用的報銷；風險基金用于彌補統籌基金超支部分和非正常超支導致的新農合基金臨時周轉困難。住院統籌基金或門診統籌基金在當年年底若出現透支，可以相互彌補；如果以上兩項基金均透支可由風險基金彌補。風險基金按照國家新農合基金管理有關規定提取。
　　第十二條　參合農民住院費用報銷在各級定點醫療機構全部實行網上審核、現場直接墊付的形式。
　　第十三條　新農合用藥目錄、診療項目和醫療服務收費標準按有關規定執行。
　　第十四條　進一步發揮中醫藥和民族醫藥“簡、便、驗、廉”的特點。按照省衛生廳、人社廳《關于加強定點醫療機構運用中藥材和中醫藥適宜技術診療疾病工作的通知》（甘衛中發〔2010〕543號）對定點醫療機構使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《國家基本藥物目錄》（2009年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫藥管理局確定以治療為目的的基層實用中醫藥適宜技術，為參合對象診治疾病所產生的費用給予全額報銷；對參合對象使用全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用給予全額報銷。
　　參合農民在縣級以上（包括縣級）中醫院或綜合醫院中醫科住院，中醫藥使用比例達60%以上的，報銷起付線降低30%，報銷比例提高20%。
　　第十五條　新農合費用補助標準
　　參合對象醫藥費報銷分為普通住院醫藥費報銷、大額住院醫藥費報銷、普通門診醫藥費報銷、特定病種門診醫藥費報銷四種。
　　（一）普通住院醫藥費補助
　　1、參合對象在省、市、縣、鄉級定點醫療機構住院，醫藥費報銷起付線分別為1000元、800元、300元、100元，按照新農合用藥目錄和診療項目，經審核后減去自費費用和起付線，剩余部分分別按不低于60%、65%、75%、80%的比例報銷，年內累計報銷封頂線為30000元。
　　2、農村六級以下（不含六級）傷殘軍人，五保戶，一、二類低保戶、二女結扎戶、獨生子女戶領證戶中的參合對象，報銷比例提高5%。
　　根據甘肅省《關于加快殘疾人事業發展的實施意見》（省委發〔2009〕12號）和酒泉市《城鄉貧困居民重大疾病醫療救助實施意見》（市委發〔2008〕27號）文件精神，農村一、二級殘疾人和多殘疾人戶中的殘疾人，無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人中的參合對象，報銷比例提高10%。鄉鎮衛生院最高不超過90%，縣級醫院最高不超過85%，市醫院最高不超過75%，省級及省外最高不超過70%。
　　3、符合計劃生育政策的參合對象正常住院平產分娩給予定額補助200元。
　　4、120急救車運送費用納入報銷范圍（病人承擔費用的60%，新農合報銷費用的40%）。
　　（二）大額住院醫藥費補助
　　本年度累計報銷住院費用達到30000元封頂線后，剩余費用按大額住院醫藥費補助政策給予報銷，最高可報銷50000元。
　　1、報銷比例：剩余住院費用在1萬元（含1萬元）以下的，按照35%的比例進行報銷；剩余住院費用在1萬元－3萬元（含3萬元）的，按照45%的比例進行報銷；剩余住院費用在3萬元－5萬元（含5萬元）的，按照60%的比例進行報銷；剩余住院費用在5萬元以上的，按照70%的比例進行報銷。
　　2、農村六級以下（不含六級）傷殘軍人，一、二級殘疾人和多殘疾人戶中的殘疾人，無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人，五保戶，一、二類低保戶、二女結扎戶、獨生子女戶領證戶的參合對象，報銷比例提高5%。
　　（三）普通門診醫藥費補助
　　普通門診報銷費用包含掛號費、藥品費、注射費、輸液費、診療費、處置費、檢查費等。
　　參合對象在鄉、村兩級定點醫療機構的門診費用報銷不設起付線，按以下標準報銷：鄉級60%，村級70%；個人年度報銷封頂線為50元。逐步推行鄉、村兩級門診費用刷卡報銷。
　　（四）特定病種門診醫藥費補助
　　1、特定疾病病種如下：（1）腦血管意外（腦出血、腦梗塞）；（2）惡性腫瘤；（3）心血管疾病搭橋術后；（4）心血管疾病血管支架植入術后；（5）先天性心臟病手術治療后；（6）骨髓惡性疾病；（7）多器官功能衰竭；（8）股骨頭壞死；（9）器官移植依賴抗排異藥物治療；（10）糖尿病（中度以上）伴并發癥；（11）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；（12）冠心病；（13）肺源性心臟病；（14）慢性肝炎（活動期）；（15）類風濕性關節炎（活動期）；（16）重型系統性紅斑狼瘡；（17）尿毒癥門診透析治療；（18）再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）；（19）精神病；（20）癲癇。
　　以上疾病須經二級以上（含二級）醫療機構專家委員會診斷確認，由縣（市、區）合管辦審核備案。
　　特定病種門診費用報銷以鄉、村兩級醫療機構為主體，縣級定點醫療機構為補充。在縣外及非定點醫療機構就診的門診費用原則上不予補助。
　　2、報銷辦法：報銷起付線為500元（不含500元），分段按比例報銷。500元-2500元（含2500元）按50%報銷；2500元-4500元（含4500元）按55%報銷；4500元以上按60%報銷。年內累計報銷門診醫藥費不超過5000元。
　　農村六級以下（不含六級）傷殘軍人，一、二級殘疾人和多殘疾人戶中的殘疾人，無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人，五保戶、一、二類低保戶、二女結扎戶、獨生子女戶領證戶的參合對象，報銷比例提高5%。
　　（五）大額住院費用醫療救助
　　本年度住院費用累計報銷達到80000元封頂線后，剩余費用較多的，依據《城鄉貧困居民重大疾病醫療救助實施意見》（市委發〔2008〕27號），由民政部門核定后給予醫療救助，最高救助金額4萬元。
　　1、救助費用比例：剩余住院費用在1萬元（含1萬元）以下的，按照35%的比例予以救助；剩余住院費用在1萬元-3萬元（含3萬元）的，按照45%的比例予以救助；剩余住院費用在3萬元-5萬元（含5萬元）的，按照60%的比例予以救助；剩余住院費用在5萬元以上的，按照70%的比例予以救助。
　　2、農村六級以下（不含六級）傷殘軍人，一、二級殘疾人和多殘疾人戶中的殘疾人，無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人，五保戶，一、二類低保戶、二女結扎戶、獨生子女戶領證戶的參合對象，救助比例提高5%。
　　（六）新農合不予報銷的醫藥費
　　《甘肅省新型農村合作醫療診療項目（試行）》（甘衛農衛發〔2008〕70號）、《甘肅省新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》（甘衛農衛發〔2008〕77號）和《關于加強定點醫療機構運用中藥材和中醫藥適宜技術診療疾病工作的通知》（甘衛中發〔2010〕543號）以外的診療項目和藥品費用不予補助。
　　在執行過程中，如國家及省級出臺新的診療項目和用藥目錄，按新出臺的政策執行。


　　第四章　基金監管


　　第十六條　新農合基金實行統一管理、財政專戶儲存、管用分離、專款專用，封閉運行的原則，只能用于參合對象醫藥費用報銷，不得以任何理由擠占、挪用基金或從中提取管理費。
　　第十七條　新農合基金實行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
　　第十八條　衛生、財政、審計、物價、監察等部門共同負責新農合基金的監督檢查。
　　第十九條　縣（市、區）衛生部門應當于每年12月底前，向上級衛生部門報送新農合運行情況。縣（市、區）財政部門應當向上級財政部門報送基金收支管理情況，并接受審計部門的審計。審計部門應采取適當方式公布審計結果，接受社會監督和評議。
　　第二十條　參合對象有權對新農合工作進行監督，有權查詢新農合基金的繳納和享受新農合待遇情況，新農合經辦機構及其相關機構應當認真負責地予以答復。鄉（鎮）及村級組織應定期公布參合對象新農合基金的繳納和報銷情況。
　　第二十一條　參合對象有權對新農合基金收支、報銷及定點醫療機構服務中的違規違紀行為進行舉報，有關部門在接到舉報后應及時展開調查，并按法律法規及相關政策規定予以處理，情節嚴重的，依法追究相關人員的責任。
　　第二十二條　參合對象或經辦機構人員有提供虛假證明或偽造報銷憑證，套取新農合基金等違規行為的，一經發現查證屬實，取消參合對象當年的參合資格，追回已經報銷的全部費用，依法嚴肅追究有關經辦機構及其經辦人員的責任。


　　第五章　定點醫療機構的管理


　　第二十三條　市、縣兩級衛生行政部門要從維護參合對象的根本利益出發，建立和完善定點醫療機構相關管理制度，加大對定點醫療機構的指導和監管力度，建立定點醫療機構的準入、告誡、退出制度，完善定點醫療機構考核管理辦法，引入競爭機制。
　　對工作規范、服務良好的定點醫療機構給與通報表揚；對違反新農合有關規定，造成新農合基金損失，或不遵守新農合政策，造成患者投訴或者上訪，社會反響強烈的，進行通報批評，責令限期改正，情節嚴重的取消定點醫療機構資格。屬違法行為的，移交司法機關處理。
　　第二十四條　實行定點醫療機構資格動態管理制度。縣（市、區）合管辦與定點醫療機構簽訂醫療服務協議書，定期進行考核。把醫療機構的醫療服務質量、新農合制度執行情況等納入對定點醫療機構的考核范疇。民營醫療機構未經省、市衛生行政部門審核與評定等級的，一律按照一級定點醫療機構對待。
　　第二十五條　嚴格控制次均住院費用及目錄外藥品使用比例。三級定點醫療機構次均住院費用控制在7000元以內，目錄外藥品使用比例不超過30%；二級定點醫療機構次均住院費用控制在2800元以內，目錄外藥品使用比例不超過20%；一級定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、未經評定等級的民營醫療機構）次均住院費用控制在1000元以內，不得使用目錄外藥品。次均住院費用超出部分從定點醫療機構墊付資金中扣除，情節嚴重的取消其定點醫療機構資格，并追究有關領導及相關責任人的責任。
　　第二十六條　嚴格控制門診單次處方費用。鄉（鎮）衛生院單次處方不超過40元，同一患者每天累計不超過60元；村衛生室單次處方不超過30元，同一患者每天累計不超過40元。根據患者病情需要，藥物劑量原則上控制在3天之內。
　　第二十七條　各縣（市、區）必須嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療診療項目（試行）》、《甘肅省新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》及《關于加強定點醫療機構運用中藥材和中醫藥適宜技術診療疾病工作的通知》（甘衛中發〔2010〕543號）的用藥目錄，嚴禁隨意擴大診療項目和用藥目錄，規范各項診療行為。醫療服務項目、藥品價格要嚴格按照酒泉市物價部門核定的標準執行。超標準收費的，一經查實，由物價部門會同衛生部門依法查處，確保新農合制度規范運行。


　　第六章　工作程序


　　第二十八條　參合對象因病需要住院的，應持本人身份證（戶口薄）、《合作醫療證》或“參合卡”到定點醫療機構住院治療。費用結算實行直報制度。在費用結算時，參合對象只支付自付部分和起付線部分，報銷部分由定點醫療機構初審并按規定直接報銷，定點醫療機構定期到縣（市、區）合管辦審核，財政部門復核后直接向定點醫療機構撥付墊付資金。享受濟困病床醫療費用減免的參合對象，各定點醫療機構按已減免后本人實際支付的住院費用核算補助。
　　第二十九條　參合對象在縣（市、區）域內住院治療不受條件、區域限制，可自由選擇定點醫療機構。因病確需在縣（市、區）域以外的定點醫療機構住院治療的，實行轉診備案制度。外出前需在縣（市、區）合管辦辦理轉診備案手續，出院后攜帶病歷資料到合管辦辦理報銷手續。
　　外出（限國內）務工或上學的參合對象在外就醫的，可在次年1月31日前，憑用工單位（學校）證明或暫住證攜帶住院資料、門診票據等，在縣（市、區）合管辦審核后辦理報銷手續。


　　第七章　工作職責


　　第三十條　縣（市、區）衛生、財政、民政、物價、計生、殘聯、審計、監察等部門共同負責管理和實施新農合工作。主要職責：
　　（一）衛生部門是新農合的主管部門，負責新農合實施細則的制定并組織實施工作，以及新農合定點醫療機構的確定和管理。
　　（二）財政部門會同衛生等相關部門制定新型農村合作醫療基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和合作醫療基金的安全運行，負責基金的征繳和醫藥費用審核。財政部門于當年一月預撥定點醫療機構網絡直報所需周轉金；每月接到合管辦提交的審撥單十五日內足額核撥定點醫療機構墊付的新農合報銷基金。
　　（三）民政、計生、殘聯等部門負責對農村六級以下（不含六級）傷殘軍人，一、二級殘疾人和多殘疾人戶中的殘疾人，無經濟收入、無生活來源的三級殘疾人，五保戶，低保戶，二女結扎戶，獨生子女戶領證戶享受合作醫療優惠政策資格的確認工作，并及時反饋至新農合經辦機構。
　　（四）物價部門會同衛生部門負責新農合定點醫療機構醫藥費用價格監管。
　　（五）審計和監察部門負責新農合基金的審計監督工作。對縣（市、區）新農合基金每年至少審計一次，審計結果于當年12月底報當地政府，同時向合管辦提供審計報告，并報酒泉市新農合協調領導小組辦公室備案。
　　第三十一條　各鄉（鎮）政府、各鄉鎮合管辦負責本轄區內新農合工作的組織實施及管理，承擔新農合宣傳發動、個人繳費、公開公示、醫療監管等工作。
　　第三十二條　酒泉市新農合協調領導小組辦公室是全市新農合工作的監督管理機構。其主要職責:
　　（一）貫徹落實國家、省、市新農合各項政策。
　　（二）負責全市新農合工作的指導、監督、檢查和日常管理。
　　（三）負責全市新農合政策的制定、修改、補充和完善等工作。
　　（四）負責匯總全市新農合數據統計，定期分析、公布、上報全市新農合基金的運行情況，保證基金安全有效運行。
　　（五）負責處理解決新農合工作中出現的政策問題。
　　第三十三條　縣（市、區）合管辦是新農合的經辦機構。其主要職責:
　　（一）按照新農合定點醫療機構條件審核確定醫療機構，
　　并與定點醫療機構簽訂協議。測算定點醫療機構網絡直報所需周轉費用，及時提交當地財政部門。
　　（二）負責新農合手續的辦理、變更和終結。
　　（三）負責新農合基金的核算管理及統計等工作。
　　（四）審核參合對象的醫藥費。每月向財政部門報送新農合基金支付情況匯總表及定點醫療機構基金審撥單。
　　（五）審核參合對象醫療轉診。
　　（六）定期向上級部門報送并公布合作醫療基金的收支和使用情況，接受有關部門及參合對象的監督。
　　（七）調查受理新農合工作中發生的糾紛及群眾舉報、投
　　訴等。
　　（八）按照基金管理和會計核算管理辦法的規定，做到基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全和合理有效使用。
　　（九）規范管理新農合檔案資料，建立參合對象登記、醫療費用臺帳。
　　（十）檢查、監督定點醫療機構的服務行為和執行新農合管理規章制度，包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、補償程序、補償兌現等，及時糾正違規行為。
　　（十一）協助開展宣傳動員和參合資金的收繳工作。
　　（十二）對新農合運行情況中發現的問題及時向新農合管委會匯報。
　　第三十四條　市級經辦與管理機構工作經費列入市財政預算，每年不低于0.3元/人/年。
　　縣、鄉兩級合管辦的工作經費應列入縣級財政預算予以保障。縣級合管辦按全縣（市、區）參合人數1元/人/年的標準，鄉（鎮）、村合管辦按當地參合人數0.5元/人/年的標準列入預算。
　　第三十五條　市、縣新農合經辦機構工作人員編制由同級人民政府予以保障，按照甘肅省人民政府辦公廳《關于做好新型農村合作醫療擴大試點工作的意見》（甘政辦發〔2005〕142號）執行。


　　第八章　權利和義務


　　第三十六條　參合對象享有以下權利
　　（一）免費享受各級醫療衛生機構提供的基本公共衛生服務。
　　（二）享有對新農合的知情權、建議權和監督權。
　　第三十七條　參合對象應當履行以下義務：
　　（一）每年12月31日前以戶為單位足額繳納次年個人參合費用。
　　（二）遵守本辦法及其他相關政策規定，主動咨詢、了解新農合有關政策規定。


　　第九章　附　則


　　第三十八條　各縣（市、區）可根據本辦法制定實施細則，并上報市新農合協調領導小組辦公室。
　　第三十九條　本辦法自發布之日起實施，有效期為5年。原《酒泉市新型農村合作醫療管理辦法》和《酒泉市新型農村合作醫療門診統籌指導方案（試行）》（酒政發〔2009〕175號）同時廢止。