荊州市人民政府關于印發《荊州市職工基本醫療保險暫行規定》的通知（荊政規〔2012〕1號）



各縣、市、區人民政府，荊州開發區，荊州大遺址保護區，市政府各部門：

《荊州市職工基本醫療保險暫行規定》已經2011年12月26日市人民政府常務會議審議通過，現予公布，請遵照執行。


荊州市人民政府

二○一二年二月二十三日



荊州市職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市職工基本醫療保險制度，規范我市醫療保險管理，提升醫療保障服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和省關于深化醫藥衛生體制改革的精神，結合我市實際，制定本規定。

第二條 建立職工基本醫療保險制度的原則：

（一）職工基本醫療保險的水平要與本市經濟發展水平相適應；

（二）職工基本醫療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；

（三）職工基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責全市職工基本醫療保險管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實職工醫療保險的方針政策，制定本地職工醫療保險的具體規定和制度；

（二）編制職工醫療保險的發展規劃；

（三）對醫療保險經辦機構實施監督和管理；

（四）對定點醫療機構和零售藥店進行定點資格認定；

（五）負責監督、檢查醫療保險政策、制度的執行，會同有關部門對參保單位、參保人員、定點醫療機構和定點藥店及其工作人員違反職工醫療保險規定的行為進行處理；

（六）會同物價、衛生、食品藥品監管等部門監督、檢查定點醫療機構和定點藥店的收費標準及醫療技術服務質量。

第四條 醫療保險經辦機構的主要職責是：

（一）負責醫療保險基金的管理；

（二）負責參保單位或個人選擇定點醫療機構的確認；

（三）編制醫療保險基金的預決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關醫療保險的查詢事宜；

（五）提出改進和完善醫療保險制度的建議和意見；

（六）負責定點醫療機構、定點零售藥店醫療保險服務協議的簽訂，并對其實施監督和管理。

第五條 醫療保險經辦機構的人員經費和經辦基本運行費用、管理費用，醫療保險實時監控系統經費，反欺詐經費，按照國家規定納入同級財政全額預算。

第六條 發展和改革、財政、衛生、食品藥品監管、審計、物價、稅務等部門和工會組織應當在各自職責范圍內負責有關的職工基本醫療保險工作。

第二章 參保范圍

第七條 職工基本醫療保險的參保范圍：

（一）荊州市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）；

（三）領取失業保險金期間的失業人員。

第三章 基金籌集

第八條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫療保險費。靈活就業人員由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

第九條 用人單位和職工按下列規定繳納基本醫療保險費：

（一）用人單位按上年度本單位職工工資總額的8%繳費，職工按上年度本人工資的2%繳費。

（二）職工工資總額按統計部門規定的統計口徑計算。單位職工平均工資高于統籌地區上年度職工平均工資300%的，以統籌地區上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數；單位職工平均工資低于統籌地區上年度職工平均工資的，以統籌地區上年度職工平均工資作為繳費工資基數；無法認定工資總額的用人單位，以全市上年度職工月平均工資乘以在職職工人數為基數繳納。

職工個人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計入繳費工資基數，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費工資基數。

（三）退休人員繳費按最低繳費年限制度執行。

參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，參加職工基本醫療保險的累計繳費年限男年滿30年、女年滿25年，且實際繳費年限滿12年（即144個月），退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇。

我市實行城鎮職工基本醫療保險制度以前已參加工作且經人社部門認定的工齡、退役士兵的服現役年限、轉業軍人的軍齡，視同職工基本醫療保險繳費年限，但視同繳費年限男不高于18年、女不高于13年。

參加職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡時，未達到規定繳費年限的，以全市上年度職工平均工資為基數一次性繳納醫療保險費到規定年限；一次性繳費的費率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費率之和（即10%），靈活就業人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費年限未達到規定的，應繳費用由用人單位承擔；因本人原因繳費年限未達到規定的，應繳費用由本人承擔；用人單位主體消失的，應繳費用由本人承擔。

第十條 靈活就業人員參加職工基本醫療保險，以全市上年度職工平均工資為基數，可選擇按5%或10%的比例繳費，所需費用由本人承擔。

第十一條 領取失業保險金期間的失業人員參加職工基本醫療保險，由失業保險經辦機構辦理登記、繳費手續，以全市上年度職工平均工資為基數，按10%的比例繳費，費用從失業保險基金中列支，個人不繳費。

第十二條 職工基本醫療保險基金的構成：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規規定的其他收入。

個人賬戶與統籌基金的建立

第十三條 用人單位職工個人賬戶以本人繳費工資為基數，按3.5%的比例劃入。

第十四條 靈活就業人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶；按10%比例繳費的，以上年度職工平均工資為基數，按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第十五條 參加職工基本醫療保險年限達到規定最低繳費年限的退休人員，個人賬戶按以下標準劃入：

（一）累計參保年限內一直以統賬結合方式參加職工基本醫療保險的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養老金為基數，按4.2%的比例劃入；

（二）累計參保年限內一直以單建統籌方式參加職工基本醫療保險（即住院醫療保險）的退休人員，不劃個人賬戶；

（三）累計參保年限內既以統賬結合方式參加職工基本醫療保險，又以單建統籌方式參加職工基本醫療保險的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養老金為基數，按4.2%的比例乘以參加統賬結合的職工醫療保險年限占累計參保年限的比值劃入。

第十六條 達到規定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員，通過建立職工基本醫療保險普通門診統籌制度解決其門診醫療保險待遇。具體辦法另行制定。

未達到規定的累計繳費年限且不愿一次性補繳醫療保險費的退休人員，可以按靈活就業人員繳費標準繼續繳納至規定年限。繼續繳費期間，個人賬戶按不同繳費率對應的標準劃入。

第十七條 用人單位欠繳醫療保險費期間，職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后，按規定劃入。用人單位因欠繳醫療保險費被暫停醫療待遇期間，職工發生的住院基本醫療費用由用人單位承擔。

第十八條 統籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項目和普通門診統籌的醫療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和定點零售藥店發生的就醫、購藥費用，也可用于支付本人住院醫療費用的個人自付部分。

第十九條 參保人員在省內跨市流動就業時，按規定辦理職工基本醫療保險關系轉移接續，個人賬戶資金隨職工基本醫療保險關系一同轉移，繳費年限按規定累計計算，重復參保期間的繳費年限不重復計算。

參保人員跨省流動就業的職工基本醫療保險關系轉移接續，按國家規定執行。

第二十條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行。

第二十一條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。

第五章基本醫療待遇

第二十二條 按照用人單位職工繳費率參保的人員享受住院、門診慢性病、個人賬戶待遇；按5%比例繳費參保的人員享受住院、門診慢性病待遇；達到規定的繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統籌待遇。

第二十三條 起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內的住院醫療費用納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。

第二十四條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照相關規定從基本醫療保險基金中支付。

第二十五條 建立基本醫療保險參保職工門診慢性病制度，醫療費用由統籌基金和個人支付。

門診普通慢性病對象所發生的門診基本醫療用藥費用，由統籌基金支付65%、個人自付35%。

門診特殊慢性病對象所發生的門診基本醫療用藥費用，由統籌基金支付90%、個人自付10%。

門診慢性病病種及“定點、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

第二十六條 統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用按規定從基本醫療保險統籌基金中支付。起付標準以內的醫療費用，由參保人員個人承擔。

（一）起付標準：按我市上年度同等級醫療機構的醫療保險參保人員均次住院醫療費用的12%確定。轉診異地住院治療住院起付標準為我市三級定點醫療機構起付標準，退休人員在三級定點醫療機構住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫院住院不設起付線。

住院期間，在市級統籌區域內由低等級定點醫療機構轉往高等級定點醫療機構，僅支付住院起付標準差額部分。在市級統籌區域內由高等級定點醫療機構轉往低等級定點醫療機構，不再支付住院起付線。

（二）基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的6倍。統籌基金年度最高支付限額以上的費用可通過大額醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助等方式解決。

（三）職工住院基本醫療費用政策范圍內的報銷比例：三級定點醫療機構統籌基金支付85%、個人自付15%；二級定點醫療機構統籌基金支付87.5%、個人自付12.5%；一級定點醫療機構統籌基金支付95%、個人自付5%。

轉診異地住院治療的，個人自付10%后，再按三級定點醫療機構報銷比例報銷。轉診異地定點醫療機構由醫療保險經辦機構每年向社會公布。

第二十七條 靈活就業人員異地自謀職業期間因急診入院、轉診異地住院治療及經醫療保險經辦機構批準的異地居住退休人員異地就醫發生的住院基本醫療費用,個人先自付10%后,再按我市統籌區域內基本醫療保險待遇標準執行。異地居住退休人員應按照就近就醫的原則，選擇1至2所當地定點醫療機構作為本人異地就醫定點醫療機構。轉診異地定點醫療機構由醫療保險經辦機構每年向社會公布。

用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫的住院基本醫療費用按我市統籌區域內基本醫療保險待遇標準執行。

第二十八條 用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇；靈活就業人員首次參保從參保并繳費的次月享受待遇；續保人員超過規定繳費時間在3個月內的，從足額補繳后的繳費當月開始享受待遇；超過規定繳費時間3個月及以上仍未繳費的人員，從足額補繳后的繳費當月起延遲3個月（含繳費當月）開始享受待遇。

第六章乙類診療服務項目和乙類用藥規定

第二十九條 參保職工門診使用省統一規定的乙類診療服務項目、乙類藥品所發生的費用按基本醫療保險規定的門診醫療待遇和管理辦法執行。

第三十條 參保職工住院使用省統一規定的乙類診療服務項目、乙類藥品的，應經診治醫生提出申請、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進行，所發生的基本醫療費用由統籌基金支付75%、個人自付25%。乙類診療服務項目、乙類藥品報銷的費用納入統籌基金支付累計。

第三十一條 門診緊急搶救需使用職工醫療保險藥品目錄外的藥品，所發生的費用按基本醫療保險門診醫療待遇執行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規定的報銷待遇執行，并使用社會保障卡結算。臨床科室應在使用后三日內將使用的藥品及費用情況報本院醫保科登記備案，醫療保險經辦機構定期進行審核。

第三十二條 定點醫療機構應向人社部門提供有關特殊檢查、治療設備的購置價格、臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料，由人社部門根據區域衛生規劃要求統籌確認后，為參保職工提供服務，并使用社會保障卡結算費用。未經人社部門確認的特殊檢查、治療儀器，其所發生的一切費用，醫療保險基金不予支付。

第七章經辦管理

第三十三條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向當地醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。醫療保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核辦理，發給社會保險參保登記證件。

用人單位的基本醫療保險參保登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷基本醫療保險參保登記。

第三十四條 用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。用人單位應當自人員發生變動之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

靈活就業人員應當向醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。

第三十五條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知本人。

靈活就業人員按年度直接向醫療保險費征收機構繳納醫療保險費。

第三十六條 基本醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位、個人和醫療保險經辦機構。

第三十七條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。人社部門對符合條件的醫療機構和零售藥店予以定點資格認定。醫療保險經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店確定后簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，規范服務行為。

定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第三十八條 參保人員持社會保障卡可按規定在全市取得定點資格的醫療機構和零售藥店就醫、購藥。

第三十九條 參保職工不得指定醫生開藥，不得要求醫生超規定開藥，臨床醫師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報醫療保險經辦機構批準。

第四十條 參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報醫療保險經辦機構批準。

第四十一條 享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的，應遵守轉診制度。

因本市三級定點醫療機構及專科醫院技術設備等條件限制需轉市外的，應先由三級定點醫療機構或專科醫院組織院內或院外會診，經醫院醫務科和醫保科審核，醫療保險經辦機構同意后辦理轉院手續。未經批準自行轉外地診治所發生的費用不予報銷。

參保人員因病確需轉往統籌區域外住院治療的，須由統籌區域內最高等級定點醫療機構或專科醫院提出轉院申請，經醫療保險經辦機構核準備案方可異地轉診、轉院治療。未經核準備案轉診、轉院治療的，所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第四十二條 參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，應在3個工作日內在醫療保險經辦機構辦理備案手續；逾期不辦備案手續所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第四十三條 在外就醫所發生的費用在審核報銷時需出具社會保障卡、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結、醫囑、住院費用清單、有效票據等。

第四十四條 定點醫療機構應當建立和完善基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。

第四十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應對人社部門、醫療保險經辦機構醫療保險管理工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第四十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用，采取總額預算、定額結算、單病種付費、項目付費等相結合的方式。具體辦法另行制定。

醫療保險經辦機構對在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用經審核符合規定的，按協議支付。

第八章統籌基金不予支付的范圍

第四十七條 不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

其他不予支付的項目按國家、省有關規定執行。

第九章基金管理與監督

第四十八條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財政預算。

第四十九條 基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。

基本醫療保險基金預算草案由醫療保險經辦機構編制，經市財政、人社部門審核匯總后聯合報市政府審批。

市人民政府要定期向本級人大常委會報告全市基本醫療保險基金的收支、管理及投資運營情況。

第五十條 基本醫療保險基金預算草案經市政府批準后，由醫療保險經辦機構具體執行。醫療保險經辦機構應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，并定期向人社、財政部門報告。

第五十一條 基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調整方案。基金預算調整由醫療保險經辦機構提出調整方案，經市財政、人社部門審核匯總后聯合報市政府審批。

第五十二條 醫療保險經辦機構應按有關規定編制年度基本醫療保險基金決算草案，經市財政、人社部門審核匯總后聯合報市政府審批。

第五十三條 人社部門應建立基本醫療保險基金監督機制，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。基本醫療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

人社部門對醫療保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

第五十四條 財政、審計部門應當按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第五十五條 建立定點醫療機構的監督考核制度。人社部門會同有關部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核。

第五十六條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。

第五十七條 基本醫療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監督委員會的監督，同時，接受社會監督。

第十章 法律責任

第五十八條 用人單位在規定時限內不辦理醫療保險登記的，由人社部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十九條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第六十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的醫療機構、藥品經營單位以及參保人員，由人社部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫療服務機構的，解除服務協議，取消定點資格；對有執業資格的直接負責主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執業資格。

第六十一條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行醫療保險法定職責的；

（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；

（五）其他違反醫療保險法律、法規行為的。

第六十二條 醫療保險費征收機構擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十三條 違反社會保險法律規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由人社、財政、審計部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十四條 人社部門和其他有關部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第六十五條 國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，根據相關規定進行處理。

第六十六條 對檢舉、舉報侵占醫療保險基金行為有功人員進行獎勵，獎勵資金納入財政預算。

第十一章 附則

第六十七條 根據本市經濟發展及基本醫療保險基金營運狀況，市人社部門會同財政部門可以對基本醫療保險政策提出調整意見，經市政府批準后實施。市人社部門每年應定期公布職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額、起付線及靈活就業人員繳費標準。

第六十八條 職工基本醫療保險根據參保人員不同醫療需求，建立以基本醫療保險為主體，大額醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助、離休干部醫療費保障等相結合的多層次醫療保障體系。相關具體辦法另行制定。

第六十九條 本規定具體應用中的問題，由荊州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第七十條 本規定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費年限制度和領取失業保險金的失業人員醫療保險政策自2011年7月1日起施行。《荊州市人民政府關于印發荊州市城鎮職工社會醫療保險實施辦法的通知》（荊政發〔2008〕19號）同時廢止。

湖北省職工基本醫療保險政策頒布實施后，本暫行規定與省職工基本醫療保險政策不一致的，按省職工基本醫療保險政策執行。