濮陽市人民政府關于印發濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法的通知

濮政〔2011〕84號


各縣（區）人民政府，高新區、工業園區管委會，市人民政府各部門：
《濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》（試行）已經市政府同意，現印發給你們，望認真組織實施。



二〇一一年九月三十日


濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法（試行）



第一章 總 則

第一條 為了進一步完善我市城鎮基本醫療保險和生育保險體系，提高基金保障能力和抗風險水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）和《河南省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》（豫政 〔2011〕50號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 實行城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌是指在堅持醫療保險和生育保險政策的基礎上，在全市范圍內統一醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險）和生育保險政策、標準及管理規范，建立基金調劑、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統籌模式，逐步向基金統一管理過渡。
第三條 城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌應遵循以下基本原則：
（一）籌資保障水平與我市經濟和社會發展水平相適應；
（二）堅持以收定支、收支平衡，略有節余；
（三）城鎮職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，將個人賬戶逐步過渡到門診統籌；城鎮居民基本醫療保險基金實行社會統籌，不設個人賬戶，實行門診統籌；
（四）實行市級統籌后，統一城鎮基本醫療保險、生育保險政策、標準，合理確定待遇水平，增強制度的公平性；
（五）建立風險調劑金制度，增強基金的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；
（六）實行分級管理，強化市、縣兩級的責任，建立和完善風險共擔機制；
（七）統一管理制度和信息系統，提升經辦服務能力，方便參保人員就醫。
第四條 實行責任分擔機制，基金市級統籌，經辦業務分級管理，充分調動各方面積極性。
縣（區）政府是實施城鎮基本醫療保險、生育保險市級統籌的第一責任人。
市人力資源和社會保障局是城鎮基本醫療保險、生育保險市級統籌工作的主管部門，負責城鎮基本醫療保險、生育保險市級統籌的組織實施；各級人力資源和社會保障部門及其所屬的醫療（生育）保險經辦機構，按照市級統籌的要求，具體負責本轄區內醫療保險、生育保險工作。
財政、衛生、食品藥品監管、審計、價格、教育、監察等部門，按照各自的職責范圍，配合做好本辦法的實施工作。

第二章 基金征繳與使用
第五條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。
城鎮居民應當參加城鎮居民基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
職工應當參加生育保險，由用人單位按照規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。
繳費基數、費率或繳費標準、待遇標準由市人力資源和社會保障局根據國家、省法律法規規定和實際運行情況提出意見，報市政府批準后實行。
第六條 城鎮職工基本醫療保險實行最低繳費年限制度，最低繳費年限為10年。
第七條 城鎮職工基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金組成，分別核算，不得相互擠占、挪用。
職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費，一部分用于建立基本醫療保險統籌基金，一部分劃入個人賬戶。具體比例由市人力資源和社會保障局提出意見，報市政府批準后執行。
第八條 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金主要支付本人在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合城鎮職工基本醫療保險政策規定的門診醫療費用。
第九條 城鎮職工基本醫療保險統籌基金主要由用人單位繳費部分扣除劃入個人賬戶部分后的余額構成，主要用于支付參保人員住院和重癥慢性病門診醫療費用。
城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保人員住院和門診醫療費用。
第十條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。
第十一條 參保人員發生的符合城鎮基本醫療保險規定的住院醫療費用，設立起付線和最高支付限額，起付標準以下由參保個人支付，起付標準以上基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的，由基本醫療保險統籌基金按比例支付。起付線原則上控制在當地職工年平均工資（城鎮居民年可支配收入）的10%左右。一個醫療保險年度內醫療保險政策范圍內統籌基金最高支付限額應達到當地職工年平均工資（城鎮居民年可支配收入）的6倍以上。
第十二條 生育保險統籌基金主要用于支付生育醫療費用和生育津貼。
用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；男職工配偶無工作單位且符合計劃生育政策的，按照規定享受生育醫療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。

第三章 基金管理與監督

第十三條 城鎮基本醫療保險、生育保險基金的籌集、管理和支付，由醫療（生育）保險經辦機構負責。醫療（生育）保險經辦機構根據工作需要，經人力資源和社會保障部門和機構編制管理部門批準，可以在本統籌地區設立分支機構和服務網點。市本級醫療（生育）保險經辦機構可在華龍區、高新區、中原油田設立辦事機構，負責辦理市經辦機構委托的具體事務。醫療（生育）保險經辦機構的人員經費和經辦社會保險發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。
第十四條 城鎮基本醫療保險、生育保險工作納入當地人民政府和人力資源和社會保障部門兩級目標考核體系，實行定期或不定期考核。每年由市人力資源和社會保障部門會同財政部門提出基本醫療保險、生育保險基金征繳任務和支出計劃，報市政府批準后下達各縣（區）。
縣級以上人民政府在基金出現支付不足時，給予補貼。
對城鎮職工基本醫療、城鎮居民基本醫療、生育三項保險合計收入超額完成目標總任務的，各級政府按超征額數額的5%給予經辦機構經費補助，補助經費由經辦機構按照用款項目列入每年部門預算安排。
第十五條 建立城鎮基本醫療保險、生育保險市級統籌調劑金。
市級調劑金從市本級及各縣（區）城鎮基本醫療、生育保險基金中分別提取，提取比例按照當年實際征收的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險費和生育保險費的10%確定。
市級調劑金在市本級及各縣（區）當期基金不足支付且使用累計結余后仍有缺口時調劑使用。市級調劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門研究制定。
市級調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，分別列賬、單獨核算。建立完善市級調劑金內部控制機制，實現財務信息公開，定期公布市級調劑金收支情況。
第十六條 城鎮基本醫療保險、生育保險基金按照險種分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會計制度。基金存入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第十七條 人力資源和社會保障部門、財政部門要建立城鎮基本醫療保險、生育保險基金運行情況分析和風險預警制度，確保基金平穩運行。
第十八條 財政、人力資源和社會保障和審計部門對城鎮基本醫療保險、生育基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第十九條 對突發性疾病流行和自然災害因素等不可抗力所造成的大范圍、危重病人搶救的醫療費用，由同級人民政府協調解決。
第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險、生育保險基金，支持發展全市基本醫療保險、生育保險事業。

第四章 醫療服務管理

第二十一條 全市執行統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務范圍、醫療服務設施標準及基本藥物制度。
第二十二條 城鎮基本醫療保險、生育保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。醫療（生育）保險經辦機構負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，并簽訂服務協議，執行統一的就醫管理、異地轉診、門診重癥慢性病病種管理等辦法；執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店服務協議管理標準和定點資格準入、退出辦法；執行統一的流動就業人員醫保關系轉移接續辦法。
第二十三條 參保人員在各定點醫療機構、定點零售藥店發生就醫、購藥費用，應當由基金支付部分，由醫療（生育）保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算。
第二十四條 實行醫療保險監督檢查制度，人力資源和社會保障部門對定點醫療機構及藥店進行資格審定和年資格審驗，實行不定期的監督檢查，對于違反城鎮基本醫療保險、生育保險有關規定的，應責令其限期整改，直至取消定點資格。
第二十五條 醫療保險經辦機構要積極探索建立與定點醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。要強化醫療保障對醫療服務的監控作用，按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，完善支付制度，探索實行按“人頭付費”、“按病種付費”、“總額預付”等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。
第二十六條 按照“金保工程”的規劃，建立統一的基本醫療保險、生育保險信息管理系統，完善建立覆蓋全市醫療（生育）保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店的信息網絡，建立全市范圍內異地就醫聯網即時結算系統，加快推廣使用全國統一標準的“社會保障卡”，實現參保人員就醫、購藥“一卡通”。
第二十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行國家、省、市制定的社會醫療保險診治規范和衛生行政部門制定的診療技術規范，加強醫務人員的醫德醫風教育，建立和完善各項制度，搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，合理用藥，保障參保人員的基本醫療需求。

第五章 補充醫療保險

第二十八條 建立和完善補充醫療保險制度。
（一）大額醫療費用補助保險。實行基本醫療保險市級統籌后，各縣（區）大額醫療費用補助保險暫按原辦法管理，逐步過渡到市級統籌。
（二）公務員醫療補助。公務員醫療補助不納入市級統籌范圍，仍按照屬地管理原則進行管理。各縣（區）要按照《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部〈關于實行國家公務員醫療補助意見〉的通知》（國辦發〔2000〕37號）要求，結合本地實際，建立健全公務員醫療補助制度。
（三）企業補充醫療保險。各縣（區）要鼓勵、引導有條件的企業，在參加基本醫療保險的基礎上，按照不高于企業年度工資總額4%的標準，建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險可由企業自行管理。

第六章 法律責任

第二十九條 對用人單位違反國務院《社會保險費征繳暫行條例》及有關城鎮基本醫療保險、生育保險政策規定，不辦理社會保險登記的，由人力資源和社會保障部門責令限期改正，逾期不改正的，依法對用人單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以罰款；未按時足額繳納社會保險費的，由醫療（生育）保險經辦機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由有關行政部門依法處以罰款。
第三十條 醫療（生育）保險經辦機構以及定點醫療機構、定點零售藥店等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的社會保險金，依法處以罰款；屬于定點醫療機構、定點零售藥店的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第三十一條 對參保人員違反城鎮基本醫療保險、生育保險政策規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的社會保險金，依法處以罰款。
第三十二條 醫療（生育）保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守的，由人力資源和社會保障部門責令改正；對社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予處分。
第三十三條 違反法律規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十四條 本辦法自2011年10月1日起實施。本辦法未盡事宜，按照《中華人民共和國社會保險法》、《濮陽市職工生育保險實施細則》（濮陽市人民政府令第2號）等有關規定執行。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。