溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法

溫政令第134號


　　《溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法》已經市人民政府第12次常務會議審議通過，現予發布，自2012年11月1日起施行。


　　 市 長：陳金彪

　　 2012年10月16日



溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法



　　第一條 為統籌城鄉發展，建立健全多層次的社會醫療保障體系, 保障城鄉居民的身體健康，實現人人享有基本醫療保障的目標,根據國家、省、市有關政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 全市城鎮居民基本醫療保險、未成年人醫療保險、新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民基本醫療保障（以下簡稱城鄉居民醫保）。

　　第三條 城鄉居民醫保應當遵循下列原則:

　�。ㄒ唬┏青l統籌、全面覆蓋。統一建立城鄉居民醫保制度，將符合規定的城鄉居民全部納入保障范圍。

　　（二）多方籌資、合理分擔�；I資和保障水平與我市經濟社會發展水平相應，建立個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制

　�。ㄈ�）收支平衡、風險控制。基金管理以收定支、收支平衡、略有節余。

　　第四條 溫州市區（含鹿城區、龍灣區、甌海區）和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，負責城鄉居民醫�；�金的籌集、使用和管理。在屬地管理的基礎上，實施風險調劑金制度，實行市級統籌。

　　溫州市區城鄉居民醫�；�金暫由各區負責管理。2年過渡期滿并經市人民政府同意后，市區城鄉居民醫保基金由市統一管理。

　　第五條 溫州市人民政府成立市城鄉居民醫保工作領導小組，負責全市城鄉居民醫保的組織、協調、管理和指導工作，下設辦公室負責具體工作。辦公室設在溫州市人力資源和社會保障局。

　　各縣（市、區）人民政府成立當地城鄉居民醫保工作管理委員會，負責當地城鄉居民醫保的組織、協調、管理和指導工作，下設辦公室負責具體工作。辦公室設在各縣（市、區）人力資源和社會保障局。

　　第六條 市、縣（市、區）人力資源和社會保障部門是本行政區域城鄉居民醫保工作的主管部門。

　　教育部門負責學校、幼兒園學生兒童參加城鄉居民醫保的組織工作。學校、幼兒園協同做好本校（園）學生兒童參加城鄉居民醫保的組織動員、資格確認、繳費代收工作。

　　財政、衛生、民政、公安、審計、物價、食品藥品監管、殘聯等部門按照各自職責，共同做好城鄉居民醫保工作。

　　第七條 城鄉居民醫保由縣（市、區）、鄉鎮（街道）兩級政府共同組織實施。

　　鄉鎮（街道）成立城鄉居民醫保管理辦公室，落實專人負責。

　　鄉鎮（街道）城鄉居民醫保管理辦公室主要職責為：

　�。ㄒ唬┴撠煶青l居民醫保政策的宣傳和貫徹執行；

　　（二）組織發動轄區城鄉居民參加城鄉居民醫保；

　�。ㄈ�）負責城鄉居民醫保參保繳費的復核和負責把轄區各社區（村）收繳的參保資金繳入財政專戶，做好參保城鄉居民醫療費用報銷材料的收件、初審、送報等具體工作；

　　（四）反映城鄉居民醫保意見，維護城鄉居民權益，監督城鄉居民醫保政策的落實。

　　第八條 社區（村）成立城鄉居民醫保管理小組，主要職責為：

　�。ㄒ唬┴撠煶青l居民參加城鄉居民醫保的宣傳、動員和組織工作；

　�。ǘ�）負責城鄉居民參保資金個人繳費部分的收繳、信息錄入、基金使用情況公示等工作；

　�。ㄈ�）為參保居民提供政策咨詢等服務；

　�。ㄋ模┍O督城鄉居民醫保政策的實施；

　�。ㄎ澹┴撠熛蚋鬣l鎮（街道）城鄉居民醫保管理辦公室報送有關資料。

　　第九條 各縣（市、區）醫療保險經辦機構負責當地城鄉居民醫保的日常經辦工作。其主要職責為：

　�。ㄒ唬┚唧w負責當地城鄉居民醫保的待遇審核、支付結算和稽查稽核工作；

　�。ǘ�）負責當地城鄉居民醫�；�金預算草案的編制、決算報告的上報和城鄉居民醫�；�金的財務分析；

　�。ㄈ�）與轄區醫保定點單位簽署管理服務協議，明確雙方的權利和義務，做好醫保基金和醫療服務相關監管工作；

　�。ㄋ模┲笇�、督促各鄉鎮（街道）、社區（村）做好城鄉居民參保和其他相關業務經辦工作；

　�。ㄎ澹┏袚�城鄉居民醫保其他服務工作。

　　第十條 城鄉居民醫�；�金由下列項目構成：

　�。ㄒ唬﹤�人繳費；

　�。ǘ�）集體扶持；

　�。ㄈ�）政府補貼；

　�。ㄋ模┥鐣�捐助；

　�。ㄎ澹├�息收入；

　�。�六）依法應當納入城鄉居民醫保基金的其它資金。

　　第十一條 城鄉居民醫保的參保對象為：

　　（一）具有本統籌地區戶籍的非從業人員；

　�。ǘ�）本統籌地區大中專院校（含技校）、中小學、幼兒園的在冊學生兒童〔以下簡稱在校（園）學生兒童，下同〕；

　　（三）已參加本統籌地區職工基本醫療保險的職工，其非本統籌地區戶籍非從業的父母、配偶、子女。

　　第十二條 城鄉居民醫保參保人的權利和義務：

　　（一）按時足額繳納城鄉居民醫保費；

　�。ǘ�）自覺遵守城鄉居民醫保各項管理制度；

　�。ㄈ�）因病到定點醫療機構、零售藥店就診購藥，按規定享受醫療保障待遇；

　�。ㄋ模┫硎苷�府提供定期免費體檢待遇；

　　（五）對城鄉居民醫保工作進行監督。

　　第十三條 溫州市區城鄉居民醫保的實施年度為每年的1月1日至12月31日。各縣（市）暫執行當地規定，并逐步過渡到自然年度。

　　第十四條 城鄉居民醫保費按規定繳納，一個年度內繳費額不變。參保人員繳費后,其所繳費用不再退還。

　　各縣（市）具體繳費標準由當地人民政府確定。市區城鄉居民醫保費繳納標準為每人每年600元，其中，個人每年繳納150元，財政每人每年補助450元。城鄉居民醫保費財政補助部分，按照市、區現行財政體制分別承擔。

　　在本統籌地區學校、幼兒園就讀、就托的非本統籌地區戶籍的在校（園）學生兒童參加市區城鄉居民醫保，其城鄉居民醫保費按前款規定執行。其他非本統籌地區戶籍的非從業人員參加市區城鄉居民醫保，其城鄉居民醫保費由個人全額繳納。

　　第十五條 持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的成員或者持《中華人民共和國殘疾人證》的居民以及孤兒、新生兒，個人不繳費，其城鄉居民醫保費由財政全額補助。

　　第十六條 城鄉居民醫保費按年度繳納。每年的11月1日至12月25日為次年度市區城鄉居民醫保個人繳費期，市區城鄉居民在規定時間內繳費后，即可從次年1月1日至12月31日（以下簡稱醫保年度）按照本辦法規定享受市區城鄉居民醫保待遇。

　　符合參保條件的復員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學畢業生等人員可以在3個月內辦理參保繳費手續，繳納當年度剩余月份的城鄉居民醫保費后，享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

　　新生兒出生當年辦理戶口登記后，隨父母自動獲取參保資格，不需繳納醫保費即可享受當年城鄉居民醫保待遇，自第二年起按規定繳納城鄉居民醫保費。

　　第十七條 在校（園）學生兒童可以學校、幼兒園為單位整體參保,具體辦法由各縣(市、區)規定。

　　第十八條 因原市區城鎮居民（成年）醫療保險、未成年人醫療保險醫保年度與市區城鄉居民醫保年度不同，下列人員參加市區城鄉居民醫保按以下規定執行：

　�。ㄒ唬┮褏⒓�2012年度市區城鎮居民（成年）醫療保險的人員參加2013年度市區城鄉居民醫保，在2012年11月1日至12月25日按“2013年度城鄉居民醫保費÷12×9個月”的標準繳費（繳費標準為450元，其中個人繳納110元，財政每人補助340元）后，從2013年1月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　�。ǘ�）已參加2012年度市區未成年人醫保的人員，從2013年1月1日至8月31日直接享受市區城鄉居民醫保待遇。在2013年9月1日至30日按“2013年度市區城鄉居民醫保費÷12×4個月”的標準繳費（繳費標準為200元，其中個人繳納50元，財政每人補助150元）后，從2013年9月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　�。ㄈ�）市區學校（幼兒園）畢業班的學生兒童參加市區城鄉居民醫保，在本辦法規定的繳費期內可按“當年度城鄉居民醫保費÷12×8個月”的標準繳費后，從當年度1月1日起至8月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。其中，符合本辦法第十一條規定的學生兒童，也可選擇繳納當年度全年城鄉居民醫保費，享受當年度市區城鄉居民醫保待遇。

　　符合本辦法第十一條規定的學生兒童，畢業后未就業或者未到溫州市外就學的，可在當年度9月1日至9月30日繼續參加市區城鄉居民醫保，按“當年度城鄉居民醫保費÷12×4個月”的標準繳費后，從當年度9月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　�。ㄋ模┪磪⒓邮袇^城鄉居民醫保的新入學、入托的學生兒童，在參保的第一年可在當年9月1日至9月30日按“當年度城鄉居民醫保費÷12×4個月”的標準繳費后，從當年度9月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　　第十九條 城鄉居民應當在規定時間內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到社區（村）辦理城鄉居民醫保登記、繳費手續。

　　學校、幼兒園應協同做好在校（園）學生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作，到轄區社會保險經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準后，將保費繳入財政專戶。

　　第二十條 城鄉居民醫�；�金用于支付符合基本醫療保險規定的住院醫療費用和門診醫療費用。

　　城鄉居民醫�；�金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。當年城鄉居民醫�；�金不足支付時，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政統一劃入城鄉居民醫�；�金財政專戶。

　　第二十一條 已參加其他基本醫療保險的城鄉居民，不能同時參加城鄉居民醫保。

　　第二十二條 參保人員在參保期內參加職工基本醫療保險的，從繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇，城鄉居民醫保關系自動終止，其城鄉居民醫保繳費年限（學生兒童除外）折算標準由各地確定。其中，市區城鄉居民醫保的繳費年限按6年折1年標準折算為職工基本醫療保險繳費年限，學生兒童參加城鄉居民醫保，其城鄉居民醫保繳費年限不能折算為職工基本醫療保險繳費年限。

　　一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用最高限額，在不同險種轉換時，按就高不就低的原則確定。

　　第二十三條 參保人員符合城鄉居民醫保規定支付范圍的住院醫療費用（含特殊病種門診醫療費用，下同）按照不同醫療機構設基金起付標準：三級及相應醫療機構為700元，二級及相應醫療機構為400元，一級及其他醫療機構為300元。

　　一個醫保年度內設一次住院起付標準。參保人員醫保年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其住院醫療機構級別最高的一次計算起付標準。

　　第二十四條 一個醫保年度內，各縣（市）參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院和門診累計醫療費用的最高限額和基金支付比例，由各地按國家要求確定。

　　市區參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院累計醫療費用在起付標準（含）以下部分，由個人自負；在起付標準以上最高限額20萬元（含）以下部分，按以下比例支付：

　�。ㄒ唬┰谝患壖跋鄳�醫療機構住院的，城鄉居民醫�；�金支付90%，個人自負10%；

　�。ǘ�）在二級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫�；�金支付80%，個人自負20%；

　�。ㄈ�）在三級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫保基金支付75%，個人自負25%；

　�。ㄋ模┰跍刂菔型忉t療機構住院的，城鄉居民醫�；�金支付60%，個人自負40%。

　　超過最高限額的住院醫療費用，城鄉居民醫�；�金不予支付。

　　第二十五條 一個醫保年度內，市區參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門診累計醫療費用，城鄉居民醫保基金起付標準為100 元，其中，已實施國家基本藥物制度的社區衛生服務機構，不設起付標準。一個醫保年度內設一次門診起付標準。

　　起付標準（含）以下的門診醫療費用，由個人自負；起付標準以上至最高限額1500 元（含）以下的部分，由城鄉居民醫�；�金和參保人員按照下列比例共同負擔：

　�。ㄒ唬┰谝患壖捌渌�醫療機構、社區衛生服務機構、零售藥店就醫購藥的，城鄉居民醫�；�金支付50%，個人自負50%；

　�。ǘ�）在二級及相應醫療機構就醫的，城鄉居民醫�；�金支付40%，個人自負60%；

　�。ㄈ�）在三級及相應醫療機構就醫的，城鄉居民醫保基金支付35%，個人自負65%。

　　參保人員在溫州市外醫療機構和零售藥店發生的門診醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

　　第二十六條 兒童白血病和先天性心臟病按照《浙江省提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障水平實施方案》執行。宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直腸癌、結腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病等18種疾病在指定醫院住院，報銷比例在原有基礎上提高5個百分點。

　　第二十七條 參保人員按照本辦法享受醫療保險待遇后，其個人負擔的醫療費用符合醫療救助條件的，可以按照有關規定向民政部門申請醫療救助。

　　第二十八條 參保人員持社會保障卡·市民卡，在溫州市基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店就醫購藥發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個人承擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付，城鄉居民醫�；�金支付的部分由定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到溫州市外診治的，須由轄區經辦機構指定的醫療機構開具轉診證明。

　　第二十九條 下列特殊病種的門診醫療費用列入城鄉居民醫�；�金支付范圍，待遇標準視同住院：

　　（一）各類惡性腫瘤的治療；

　�。ǘ�）器官移植后續治療；

　�。ㄈ�）腎功能衰竭（終末期腎病）的腹膜透析、血液透析；

　�。ㄋ模┫到y性紅斑狼瘡的治療；

　�。ㄎ澹┰偕�障礙性貧血的治療；

　�。�六）血友病的治療；

　　（七）精神分裂癥治療；

　�。ò耍┲匕Y情感性精神障礙治療；

　�。ň牛﹥和�孤獨癥治療；

　�。ㄊ�）肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）。

　　市人力資源和社會保障部門可以會同財政部門根據城鄉居民醫保基金收支情況提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

　　第三十條 患有本辦法第二十九條規定特殊病種的參保人需進行門診治療的，應當持醫療機構的醫療證明書等相關材料到轄區醫療保險經辦機構辦理申報手續并選擇定點醫療機構就醫。

　　第三十一條 參保人員因下列情形發生的醫療費用，不屬于城鄉居民醫�；�金支付范圍：

　�。ㄒ唬┰诨�本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用；

　�。ǘ�）在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發生的醫療費用；

　�。ㄈ�）應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用；

　�。ㄋ模�應當由第三人負擔的醫療費用；

　�。ㄎ澹�應當由公共衛生負擔的醫療費用；

　�。�六）在境外就醫的醫療費用；

　　（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

　　第三十二條 城鄉居民醫保的用藥范圍、服務項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和國家、省、市有關用藥和醫療服務項目政策規定執行。

　　第三十三條 城鄉居民醫保的定點管理、就醫管理、服務監督、費用結算、違規責任追究按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》等有關規定執行。

　　第三十四條 城鄉居民醫保運行機制可探索委托管理、購買服務等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫。

　　第三十五條 人力資源和社會保障部門、財政部門根據經濟社會發展水平和城鄉居民醫�；�金的實際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整方案，報本級人民政府批準后執行。

　　第三十六條 市區大中專院校（含技校）的在冊學生繳納市區城鄉居民醫保費有困難的，可選擇按調整前的政策整體參保繳費并享受調整前的待遇。

　　第三十七條 各縣（市、區）可根據本辦法制定實施細則。

　　第三十八條 本辦法自2012年11月1日起施行。《溫州市人民政府關于印發溫州市區城鎮居民醫療保障辦法的通知》（溫政發〔2011〕72號）、《溫州市區未成年人醫療保險辦法》（2008年5月30日市人民政府令第100號發布，2012年2月10日修正）、《溫州市人民政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見（試行）》（溫政發〔2003〕32號）同時廢止。