南寧市人民政府關于印發《南寧市城鎮職工基本醫療保險辦法》的通知

南府發〔2012〕45號



　　各縣、區人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業、企業單位：現將《南寧市城鎮職工基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真組織實施。



　　二〇一二年六月五日



　　南寧市城鎮職工基本醫療保險辦法



　　第一章　總　則


　　第一條　為建立完善的基本醫療保險制度，切實保障廣大職工的基本醫療需求，維護廣大職工的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《廣西壯族自治區關于實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌的通知》（桂政發〔2010〕30號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鎮職工基本醫療保險制度堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針；堅持根據經濟社會發展水平合理確定基本醫療保障水平的原則；堅持城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶相結合的原則；堅持屬地管理原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工應當參加城鎮職工基本醫療保險，基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納的原則；堅持基金以收定支，收支平衡，略有結余的原則；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。

　　第三條　南寧市城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌。市、縣社會保險行政部門負責本行政區域內的城鎮職工基本醫療保險工作。

　　第二章　參保范圍

　　第四條　南寧市行政區域內，城鎮各類企業及其職工、國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，社會團體及其專職人員，民辦非企業單位及其職工，以及有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工，應當參加城鎮職工基本醫療保險。

　　南寧市行政區域內，與國家機關、事業單位、社會團體建立勞動關系的勞動者，應當參加城鎮職工基本醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮非全日制從業人員以及其他城鎮靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”），可以參加城鎮職工基本醫療保險。

　　第三章　參保登記和繳費

　　第五條　用人單位發生如下情形的，應按規定到社會保險經辦機構辦理社會保險參保登記、變更或注銷登記和增減變動手續。

　　（一）新成立的單位，應當在成立之日起30日內持營業執照、登記證書或單位印章等材料，申請辦理社會保險登記手續。

　　（二）參保單位的名稱、地址、法定代表人或負責人、開戶銀行及賬號等社會保險登記信息發生變更時，應當自變更之日起30日內持相關證明材料到社會保險經辦機構辦理變更手續。

　　（三）參保單位發生分立、合并、終止、改制、破產等情況時，應當自發生之日起30日內，憑有關法律文書和主管部門的批文，到原登記的社會保險經辦機構辦理變更或注銷登記手續。

　　（四）參保單位應當自用工之日起30日內為其職工向社會保險經辦機構辦理社會保險參保登記手續。

　　（五）參保單位因新招錄人員、或因職工工作調動、辭職、自動離職，以及職工因各種原因與單位解除或終止勞動關系，職工退休等使參保人數發生變化的，應在每月10日前持相關材料到社會保險經辦機構辦理當月繳費人數增減變動手續。

　　第六條　靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，應按規定持相關材料到社會保險經辦機構申請辦理個人參保登記。

　　第七條　參保單位以本單位上年度在職職工月平均工資作為繳費基數，由單位和個人按以下規定共同繳納基本醫療保險費：

　　（一）參保單位以本單位上年度在職職工月平均工資總和的8％繳納基本醫療保險費。

　　（二）在職職工以本人上年度月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。職工個人應當繳納的基本醫療保險費由參保單位代扣代繳。

　　（三）在職職工本人上年度工資低于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資60％的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資60％計繳；超過上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300％的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資300％計繳。

　　（四）參加城鎮職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時繳費達到規定年限的，辦理在職轉退休變更手續后，參保單位和個人于變更次月起不再繳納基本醫療保險費，隨單位整體享受統一規定的基本醫療保險退休待遇。

　　第八條　靈活就業人員以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數，按8％的比例繳納基本醫療保險費（繳費比例隨參保單位繳費比例同時調整）。

　　第九條　社會保險經辦機構于每月20日前核定參保單位當月應繳基本醫療保險費的數額，并按規定的繳費方式進行征收。

　　第十條　參保單位每月應按規定方式足額繳納基本醫療保險費。如發生以下情形的，按如下規定執行：

　　（一）參保單位確因經濟困難而暫時無力繳納的，應在規定的繳費時間內向市（縣）社會保險行政部門提出書面申請，經審查批準后，可部分或全部緩繳，緩繳期最長為90天。緩繳期內，免繳滯納金。未按規定期限繳費或補足基本醫療保險費的，暫停享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。

　　（二）用人單位依法破產、關閉、拍賣、撤消或注銷、合并、分立、轉讓和改制時，必須清償按現行有關規定應繳納的基本醫療保險費。按現行有關規定應繳納的基本醫療保險費納入改制成本統籌考慮。

　　統籌地區職工基本醫療保險制度建立時起，用人單位及職工應當按規定參加職工基本醫療保險，應參保而未參保的年限應當補繳。按現行政策規定的統籌地區內退休人員、或由在職轉退休時，基本醫療保險累計繳費達不到本統籌地區最低繳費年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）的，用人單位應當按破產、關閉、拍賣、撤消或注銷、合并、分立、轉讓和改制時上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數及補繳時規定的繳費比例補繳足所差年數的基本醫療保險費，其參保的退休人員才能享受統一規定的基本醫療保險退休待遇。

　　（三）用人單位未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，社會保險經辦機構可按照該單位上年度繳費基數的百分之一百一十確定繳費基數；繳費單位補辦申報手續后，由社會保險經辦機構按規定結算。

　　（四）用人單位追補繳當年或歷年基本醫療保險費須持生效的仲裁或訴訟法律文書等相關證明材料申請辦理補繳手續。

　　第十一條　靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險可以選擇按一年或半年繳納基本醫療保險費。選擇按一年繳費的，正常繳費時間為每年的7月至9月；選擇按半年繳費的，正常繳費時間分別為每年的7月至9月繳納當年7月至12月保費，每年的1月至3月繳納當年1月至6月保費。

　　靈活就業人員實行統籌基金支付等待期，首次參保等待期為自繳費當月算起3個月；未按規定時間繳費的，可辦理補繳，等待期自繳費當月算起3個月，等待期滿后次月起，方可享受城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付待遇；參保單位職工離開單位以靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險發生中斷繳費的，續保期為中斷首月算起3個月。在其續保時，可以補繳中斷期間的基本醫療保險費；不補繳或未在續保期內補繳的，續保后的統籌基金支付等待期按首次參保處理。

　　靈活就業人員在繳費所屬年度終止基本醫療保險關系，或變更為參保單位職工參保的，已由個人繳納的當年度剩余月數的基本醫療保險費劃入其基本醫療保險個人賬戶。

　　第十二條　城鎮職工基本醫療保險繳費年限包含實際繳費年限和視同繳費年限。

　　在本統籌地區城鎮職工基本醫療保險制度建立前，在國有企業、縣級以上集體企業、機關事業單位工作期間，依照國家和自治區有關政策規定可計算的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

　　第十三條　參加城鎮職工基本醫療保險的職工，其在按國家和自治區規定辦理退休手續或申領基本養老保險待遇時，累計繳費年限男滿25年、女滿20年，且在本統籌地區實際繳費年限滿5年及以上的，參保單位和個人從其本人退休次月或享受基本養老金當月起不再繳納基本醫療保險費，個人隨單位整體享受統一規定的基本醫療保險退休待遇。

　　統籌地區城鎮職工基本醫療保險制度建立后，用人單位和職工應當依法參保繳費。城鎮職工基本醫療保險制度建立后的年限均為應參保年限，其應參保而實際未參保的年限用人單位和職工必須補繳。

　　用人單位依法為職工繳納城鎮職工基本醫療保險費后，職工退休時未達到前款規定的繳費年限的，可由個人一次性補繳或逐年繳納不足年限部分的基本醫療保險費后，享受基本醫療保險退休待遇。一次性補繳的基本醫療保險費標準按補繳時規定的繳費比例和上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資60%為繳費基數執行。

　　第十四條　靈活就業人員達到法定退休年齡或享受基本養老保險待遇條件，并按國家和自治區規定辦理退休或享受基本養老金時，累計繳費年限男滿25年、女滿20年，且在本統籌地區連續實際繳費年限滿15年及以上的，享受基本醫療保險退休待遇。

　　靈活就業人員退休時未達到前款規定的繳費年限要求的，可由個人一次性補繳或逐年繳納不足年限部分的醫療保險費后，享受基本醫療保險退休待遇。一次性補繳的醫療保險費標準按補繳時規定的繳費比例和上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資60%為繳費基數執行。對國有關閉、破產、改制企業的自謀職業人員享受基本醫療保險退休待遇的繳費年限要求，另有規定的從其規定。

　　第十五條　退休人員按本規定第十三條和第十四條規定一次性補繳或逐年補繳的基本醫療保險費納入基本醫療保險統籌基金統一管理。一次性補繳的基本醫療保險費按照23.33%一次性劃入個人賬戶。

　　第十六條　城鎮職工基本醫療保險繳費比例的調整由市社會保險行政部門根據經濟發展水平及基金收支情況，會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后執行。

　　第四章　個人賬戶和統籌基金

　　第十七條　城鎮職工基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）主要用于支付定點醫療機構發生的符合南寧市城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍與支付標準（以下簡稱“三基目錄”）的門診醫療費用、住院費用中個人按規定比例自付的部分，以及在定點零售藥店的購藥費用。

　　個人賬戶具體劃入比例如下：

　　（一）參保單位職工個人繳費部分全部劃入其個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費中，45周歲（含本數）以下的在職職工，按參保職工個人繳費基數的1%劃入個人賬戶，46周歲（含本數）以上至退休前的在職職工，按參保職工個人繳費基數的1.4%劃入個人賬戶。

　　（二）靈活就業人員按其本人繳納基本醫療保險費的繳費基數，根據不同年齡段，按以下比例劃入其個人賬戶：45周歲（含本數）以下的人員為1%，46周歲（含本數）以上至達到申領基本養老金的人員為1.4%。

　　（三）按規定享受基本醫療保險退休待遇的退休人員，按其本人上年度平均退休費或平均養老金的3.8%劃入個人賬戶。

　　個人賬戶按規定計息，本息歸參保個人所有，可以結轉。參保人員死亡后，其個人賬戶結存額一次性支付給其指定受益人或法定繼承人。

　　第十八條　城鎮職工基本醫療保險統籌基金主要用于支付符合“三基目錄”的住院、門診特定項目、特殊檢查和特殊治療等部分醫療費用。

　　第十九條　基本醫療保險卡是參保人員使用個人賬戶和統籌基金的結算憑證，參保人員在辦理參保登記時應按規定申請辦理基本醫療保險卡，在就醫、購藥時應當主動出示基本醫療保險卡并及時進行結算。參保個人的基本醫療保險卡發生遺失、損壞等情況的，應及時到指定地點辦理掛失、補卡手續。

　　國家和自治區對基本醫療保險卡的發放、使用有新規定的從其規定。

　　第二十條　參保人員發生以下情況的，應按規定辦理醫療保險關系轉移接續手續：

　　（一）參保單位的職工，因各種原因跨統籌地區就業的，由參保單位到社會保險經辦機構為其辦理基本醫療保險關系轉移手續。屬靈活就業的參保人員，由其本人到社會保險經辦機構申請辦理基本醫療保險關系的轉移手續。參保人員基本醫療保險個人賬戶余額隨本人轉移。

　　（二）統籌地區外轉入我市參保的人員，由接收單位按規定到社會保險經辦機構為其辦理醫療保險接續參保手續；無接收單位的個人，應在中止原基本醫療保險關系后的3個月內到社會保險經辦機構辦理登記手續，按規定參加城鎮職工基本醫療保險。

　　第五章　醫療保險待遇結算

　　第二十一條　城鎮職工基本醫療保險待遇包括普通門診、住院、門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等待遇。

　　第二十二條　城鎮職工基本醫療保險就診及轉診按以下規定程序辦理：

　　（一）參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用及定點零售藥店購藥費用，須持基本醫療保險卡，方可使用基本醫療保險基金進行結算。

　　（二）門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等必須按規定報請市、縣社會保險經辦機構批準。

　　（三）轉院至統籌地區外就診的，應按程序到指定的定點醫療機構、社會保險經辦機構和社會保險行政部門辦理相關轉診手續。

　　（四）參保人員在統籌地區外居住、工作等3個月以上（含3個月）的，需先到統籌地區社會保險經辦機構辦理異地居住報備手續。

　　（五）參保人員探親、出差、學習等事由在統籌地區外3個月內因突發急病的，需在當地定點醫療機構就醫，應報統籌地區社會保險經辦機構備案。

　　第二十三條　參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用及定點零售藥店購藥費用，應由參保個人按政策自付部分，可使用個人賬戶結算的，持基本醫療保險卡結算，或本人現金支付結算；按規定應由統籌基金支付部分，先由定點醫療機構及定點零售藥店墊付。社會保險經辦機構按月與定點醫療機構及定點零售藥店直接結算。

　　第二十四條　城鎮職工基本醫療保險住院費用按以下規定結算：

　　（一）住院次數計算

　　參保人員在定點醫療機構每辦理一次入院和出院手續的住院治療，計算住院次數為1次。其中：

　　1.參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其1次住院從住入觀察室之日起計算；

　　2.參保人員根據病情需要長期連續住院的，每3個月計算一次住院次數，不足3個月的按1次住院次數計算。

　　3.當次住院跨醫保年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發生的住院費用處理。

　　（二）住院設立起付標準，起付標準及以下費用由個人自付。醫保年度內，參保人員每次住院治療，由個人按醫療機構的等級自付統籌基金起付標準。具體標準如下：

　　年內第一次住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付標準分別為700元、600元、300元；

　　第二次及以上住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付標準分別為400元、200元、100元。

　　參保人員年度內多次住院的，首次住院醫療費用低于規定的第一次住院起付標準時，差額部分結轉下一次住院時與第二次住院規定起付標準累計結算。

　　（三）起付標準以上部分由基本醫療保險統籌基金和個人按比例支付，標準如下：

　　統籌地區內因急危重癥到非定點醫療機構住院治療，經批準轉統籌地區以外住院治療，及其他符合規定的異地住院醫療費用，個人自付比例增加5個百分點，統籌基金支付比例相應減少5個百分點。

　　（四）城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付普通床位費最高標準為25元/床·日；支付重癥監護病房床位費最高標準為30元/床·日。床位費實際發生額低于以上標準的，按實際結算。

　　第二十五條　城鎮職工基本醫療保險門診特定項目及醫療費用結算。

　　（一）門診特定項目種類及范圍

　　1.門急診留觀：主要包括急性嚴重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、急性腹痛、突發高熱、急性出血，吐血、有內出血征象、腹瀉、嚴重脫水、休克、有抽搐癥狀或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或突發視力障礙，呼吸困難者，發病突然、癥狀劇烈、發病后迅速惡化者，中毒、淹溺、觸電、急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，以及其他疾病，由主治醫師以上認為危及生命應予急診搶救者。

　　2.家庭病床：收治范圍主要有腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性腦萎縮、骨折恢復期、慢性心血管疾患所致心功能不全、各種原因所致的尿潴留需留置導尿管、慢性衰竭、慢性尿毒癥等行動不便的患者。

　　3.門診大病病種范圍：

　　（1）各種惡性腫瘤：①非放、化療，②放、化療；⑵器官移植后抗排斥治療；⑶慢性腎功能不全：①非透析治療，②透析治療；⑷慢性阻塞性肺疾病；⑸慢性充血性心衰；⑹慢性活動性肝炎鞏固期；⑺肝硬化；⑻糖尿病；⑼冠心病；⑽精神病（限精神分裂癥、偏執性精神障礙）；⑾結核病活動期；⑿血友病；⒀銀屑病；⒁高血壓病（高危組）；⒂甲亢；⒃腦血管疾病后遺癥；⒄帕金森氏綜合征；⒅系統性紅斑狼瘡；⒆再生障礙性貧血；⒇重型和中間型地中海貧血；（21）類風濕性關節炎。

　　（二）門診特定項目支付比例

　　經審批后，門診特定項目由統籌基金與參保個人按比例支付，標準如下：

　　1.門急診留觀：參保人員每次在定點醫療機構急診觀察室留院觀察時所發生的醫療費用的支付辦法與住院醫療費用的支付辦法相同。

　　2.家庭病床：在職職工，2個月內由個人支付20％，統籌基金支付80％；第3個月起個人支付30％，統籌基金支付70％。退休人員，2個月內由個人支付10％，統籌基金支付90％；第3個月起個人支付15％，統籌基金支付85％。

　　3.門診大病：參保人員按規定提交門診大病申請，經評審認定后，自定點醫療機構（二級及以上）申請之日起享受門診大病醫療待遇：

　　（1）各種惡性腫瘤化療、放療、經批準的器官移植后抗排異治療和重癥尿毒癥透析：在職職工個人支付15％，退休人員個人支付8％，由統籌基金分別支付85％和92％。

　　（2）除惡性腫瘤化療、放療、器官移植后抗排異治療和重癥尿毒癥透析外，在1個月內所用限定藥品累計費用超過300元/月以上的部分，在職職工個人支付20%，統籌基金支付80%；退休人員個人支付10%，統籌基金支付90%。

　　（3）門診大病統籌支付待遇有效期為一年，門診大病治療卡實行一年一審制度。

　　第二十六條　城鎮職工基本醫療保險特殊檢查和特殊治療項目范圍。

　　（一）特殊檢查主要包括：應用χ—射線計算機體層攝影裝置〔CT〕、立體定向放射裝置〔γ—刀、χ—刀〕、心臟及血管造影χ線機〔含數字減影設備〕、核磁共振成像裝置〔MRI〕、單光子發射電子計算機掃描裝置〔SPECT〕、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的醫療檢查項目和單項費用超過200元／次的醫療檢查項目。

　　（二）特殊治療主要包括：

　　1.體外振波碎石治療、高壓氧治療、醫用直線加速器治療、重癥監護及搶救的CCU、ICU病房治療；

　　2.腎臟移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、皮膚移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰島移植；

　　3.心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工髖關節等體內人工器官的置換及安裝，心臟搭橋術、心導管球囊擴張術；

　　4.血液透析、腹膜透析；

　　5.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目；

　　6.單項費用超過200元／次的治療項目。

　　第二十七條　參保人員因門診或住院進行特殊檢查和特殊治療的費用，在統籌基金最高支付限額內直接由個人和統籌基金共同支付，標準如下：在職個人自付30％，統籌基金支付70%；退休個人自付15％，統籌基金85％。經批準轉往統籌地區以外就診的特殊檢查和特殊治療，統籌基金支付比例降低5%。

　　因病情需要，在特殊治療中使用人工器官、體內置入材料發生的費用，經社會保險經辦機構批準后，在統籌基金最高支付限額內直接由個人和統籌基金共同支付，標準如下：國產材料由統籌基金支付70%；進口材料由統籌基金支付50％。

　　因病情需要，單項費用超過200元的醫用材料（不含體內置入材料），經市社會保險經辦機構批準后，統籌基金參照特殊檢查和特殊治療規定支付比例結算。

　　經批準的單項費用5000元及以上的診療項目，基本醫療保險統籌基金按50%比例支付。

　　第二十八條　門診特定項目、特殊檢查、特殊治療的具體管理辦法由市社會保險經辦機構另行制定。

　　第二十九條　參保人員醫療用血屬于下列情形的可列入統籌基金支付部分費用的范圍：

　　（一）急性大出血（含術中大出血）、出血性休克等急危重癥搶救用血；

　　（二）大面積燒傷必須的血液治療；

　　（三）血友病及其它血小板功能障礙導致出血須成份輸血治療；

　　（四）因疾病、化療、放療導致骨髓抑制或衰竭引起的血小板減少及粒細胞減少而導致出血或嚴重感染須成份輸血；

　　（五）其它血液成份缺陷導致出血（先天性或后天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅧ因子缺乏癥）的血液治療；

　　（六）因疾病等原因引起骨髓造血功能障礙或嚴重貧血必須的輸血治療。

　　符合規定范圍內的醫療用血費用（不含無償獻血可報銷費用），在統籌基金最高支付限額內直接由個人自付30%，統籌基金支付70%。

　　第三十條　參保人員在異地發生的符合規定的醫療費用應由個人先墊付，治療結束后，持相關材料到社會保險經辦機構辦理報銷手續。

　　第三十一條　參保人員發生醫療費用，因特殊原因不能在定點醫療機構持醫療保險卡結算的，應自出院（門診結算）之日起6個月內，持相關材料到市社會保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予受理。

　　第三十二條　城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的6倍。參保人員繳費后，按以下規定享受城鎮職工基本醫療保險統籌最高支付限額：

　　（一）參保單位職工繳費后，其基本醫療保險統籌基金最高支付限額內待遇按年度計算。

　　（二）靈活就業人員繳費后，其統籌基金最高支付限額按年度累積計算，醫療終結時按繳費月數結算，年末按實際結算。年度連續繳費滿12個月的，每人按支付規定可全額享受最高支付限額；繳費不滿6個月的，按30％享受；繳費滿6個月不滿12個月的，按70％享受。

　　第三十三條　下列范圍發生的醫療費用，城鎮職工基本醫療保險統籌基金不予支付：

　　（一）在非定點醫療機構發生的（因急危重癥在非定點醫療機構急診住院的除外）；

　　（二）因交通肇事、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

　　（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成傷害的；

　　（四）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的；

　　（五）未經批準在統籌地區外就醫的；

　　（六）在境外（含港、澳、臺地區）就醫的；

　　（七）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（八）應當由公共衛生負擔的；

　　（九）國家、自治區有關文件規定不予支付的其他項目及費用。

　　第六章　醫療保險服務管理

　　第三十四條　城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店實行定點資格管理。市社會保險行政部門負責醫療機構、零售藥店的定點資格審定和管理工作，并按規定向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店名單，接受社會監督。

　　第三十五條　社會保險經辦機構根據管理服務的需要與定點服務機構簽訂服務協議，明確雙方責任、權利和義務，認真履行協議，違反協議規定的，應依法承擔違約責任。

　　第三十六條　市社會保險行政部門根據城鎮職工基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，規范社會保險經辦機構與定點服務機構的結算關系，制定包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內容的費用結算辦法。

　　第三十七條　對在城鎮職工基本醫療保險工作中做出突出貢獻的定點服務機構和個人，以適當的方式給予表彰獎勵。

　　第七章　醫療保險組織管理

　　第三十八條　開展城鎮職工基本醫療保險工作，要加強部門協調配合。

　　（一）社會保險行政部門負責開展城鎮職工基本醫療保險工作相關的調查統計測算工作，制定實施方案、配套文件、發展規劃及組織實施工作。市、縣社會保險經辦機構具體經辦統籌地區的城鎮職工基本醫療保險業務。

　　（二）財政部門負責對社會保險基金的收支情況進行審核，實行財政專戶管理。負責對社會保險基金預決算情況進行審核，報同級人民政府審批。負責各項社會保險基金不足時給予補貼；負責核定和撥付各類社會保險經辦機構的經費。

　　（三）衛生部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，提高醫護人員的素質和診療質量，重點加大社區衛生服務機構的建設力度，改善硬件設施條件，為參保人員提供質優價廉的服務。

　　（四）審計部門定期對城鎮職工基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計監督。

　　（五）發展改革部門負責將城鎮職工基本醫療保險制度建設納入國民經濟和社會發展規劃，研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法，并根據發展需要安排城鎮職工基本醫療保險專項建設經費。

　　（六）物價部門要加強醫療服務和藥品價格的監督和管理。

　　（七）食品藥品監督管理部門要深化藥品流通體制改革，加強藥品生產、流通、使用環節的監管，確保藥品質量安全。

　　（八）各縣（區）人民政府負責轄區醫療服務機構的規劃和管理。

　　第八章　附　則

　　第三十九條　城鎮職工基本醫療保險業務年度為每年7月1日至次年6月30日。

　　第四十條　本辦法中城鎮職工基本醫療保險規范性詞語解釋。

　　（一）市級統籌是指2010年11月1日起，南寧市行政區域含武鳴縣、橫縣、賓陽縣、上林縣、隆安縣、馬山縣實行統一的基本醫療保險政策，統一的待遇標準，統一的基金管理，統一的業務規程和信息管理系統。

　　（二）統籌地區基本醫療保險制度建立時間確定為2004年1月1日。

　　（三）個人賬戶是指根據基本醫療保險政策規定，為參保人員個人建立的，專門用于儲存按規定標準劃給參保個人的門診醫療資金和記錄醫療資金使用情況的一種特殊賬戶。

　　（四）城鎮職工基本醫療保險統籌基金主要是指參保單位和個人繳納基本醫療保險費總和，扣除劃入個人賬戶后的資金總額。

　　（五）基本醫療保險統籌基金起付標準（簡稱“起付標準”），是指在基本醫療保險支付范圍內，統籌基金開始支付參保人員醫療費用前，參保人員按規定需先自付的醫療費用數額。不同醫院等級、不同人員類別和不同項目的起付標準不同。

　　（六）基本醫療保險統籌基金最高支付限額，是指一個醫保年度內由統籌基金所能支付的醫療費用上限（含住院、門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等）。

　　（七）門急診留觀是指因病情需要，在定點醫療機構（二、三級）急診觀察室留院觀察進行的醫療。

　　（八）家庭病床是指參保人員因病情需要，由定點社區衛生服務機構或一級定點醫療機構在其家庭開設的病床。

　　（九）特殊檢查是指列入國家和自治區基本醫療保險統籌基金支付部分費用診療項目范圍的醫療檢查。

　　（十）特殊治療是指列入國家和自治區基本醫療保險統籌基金支付部分費用診療項目范圍的治療。

　　第四十一條　發生傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素而造成的在參保人員中發生大范圍急、危、重傷病人搶救的醫療費用和城鎮職工基本醫療保險基金收不抵支時，由市人民政府統籌解決。

　　第四十二條　市社會保險行政部門可根據本辦法，結合本市實際，制定南寧市城鎮職工醫療保險制度配套規定。

　　第四十三條　本辦法自印發之日起實施。《南寧市人民政府辦公室關于印發<南寧市城鎮職工基本醫療保險退休人員醫療保險待遇審核暫行辦法>等三個醫改配套文件的通知》（南府辦〔2001〕164號）同時廢止。