關于印發《朝陽市城鎮居民基本醫療保險門診統籌管理暫行辦法》的通知



各縣（市）區人民政府，市政府各部門，市直各單位：

經市政府批準，現將《朝陽市城鎮居民基本醫療保險門診統籌管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。





二○一一年七月二十日



朝陽市城鎮居民基本醫療保險門診統籌管理暫行辦法

（朝陽市人民政府2011年7月20日批準發布）



總 則

第一條 為切實減輕居民門診醫療費用負擔，根據國家人力資源和社會保障部《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發[2009]66號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條 參加朝陽市城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險的城鎮居民，均可享受本辦法規定的門診統籌待遇。

第三條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌應堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫療費用負擔;實行社會共濟，通過基金統籌調劑使用，提高基金保障能力;主要依托社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構，方便群眾就醫，降低醫療成本。

第四條 市、縣（市）區兩級人力資源和社會保障行政部門分別是市、縣（市）區城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作的主管部門，市、縣（市）區醫療保險管理中心分別負責市、縣（市）區門診統籌的日常工作。



第二章 基金來源

第五條 市城鎮居民基本醫療保險門診統籌基金從參加城鎮居民基本醫療保險人員個人繳納的基本醫療保險費和政府補助的基本醫療保險費中支付，實行專賬管理，單獨核算。



第三章 基金支付及待遇標準

第六條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌基金支付范圍：

（一）參保人員因常見病、多發病的普通門（急）診就醫，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄支付范圍的藥物費用、診療費、處置費、常規檢查費等;

（二）享受門診大病、門診慢性病待遇的參保人員不再享受門診統籌待遇。參保人員在住院期間不重復享受門診統籌待遇。

第七條 市城鎮居民基本醫療門診統籌基金起付標準、年最高可支付醫療費的發生額及支付比例為：

（一）門診統籌首次起付標準為40元;自然年度內，第二次及以上每次起付標準為20元。自然年度門診統籌起付標準累計最高額為200元。

（二）自然年度內，門診統籌基金最高可支付醫療費的發生額為1000元/人，每次門診統籌基金最高可支付醫療費發生額為200元/人。

（三）低于門診統籌起付標準和超過最高可支付醫療費發生額的醫療費由個人支付。起付標準以上、最高可支付醫療費發生額以下的醫療費，門診統籌基金支付50%，其余部分由個人負擔。

（四）參保人員在門診就醫使用乙類藥品和診療服務項目時，個人應先支付門診醫療費用的5%后，再由基本醫療保險統籌基金支付50%。

第八條 參保人自足額繳納基本醫療保險費和補充醫療保險費的下月起享受門診統籌待遇。



第四章 管理與監督

第九條 城鎮居民基本醫療保險門診統籌實行定點醫療機構管理。人力資源和社會保障行政部門在具備定點醫療機構資格的基層醫院和社區衛生服務中心（站）中確定城鎮居民基本醫療保險門診統籌定點機構。

朝陽市城鎮居民醫療保險門診統籌定點醫療機構名單由市人力資源和社會保障行政部門定期向社會公布。

第十條 醫療保險經辦法機構應與定點機構簽訂服務協議，明確雙方在門診統籌醫療服務范圍、內容、要求、費用支付等方面的權利和義務，實行規范化管理。

第十一條 市人力資源和社會保障行政部門應制定定點醫療機構考核辦法并加強監督檢查，及時查處違反醫療保險規定的行為，對不再具備定點醫療機構資格的，取消其定點醫療機構資格。

第十二條 參保人員持醫療保險卡在我市門診統籌定點醫療機構門診就醫，直接享受門診統籌醫保待遇，個人只需支付個人自付部分。在非門診統籌定點醫療機構門診就醫，不享受門診統籌待遇。

門診統籌費用經醫療保險經辦法機構核準后按月撥付。每月撥付上月定點醫療機構墊付費用的90%，剩余10%留作服務質量保證金，待年終視考評成績予以返還。

第十三條 門診統籌基金起付標準、門診統籌基金支付比例及年最高可支付醫療費發生額需要調整時，由市人力資源和社會保障部門會同相關部門提出意見，報市政府批準后實施。



第五章 附則

第十四條 本辦法由朝陽市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十五條 本辦法自2011年10月1日起施行。