印發《汕尾市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

汕府[2012]1號


各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
　　《汕尾市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》業經市政府五屆八十次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。


汕尾市人民政府

二O一二年一月六日




汕尾市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法


第一章 總則


　　第一條 為健全社會醫療保險體系，保障城鄉居民基本醫療需求，實現人人享有醫療保險的目標，根據國家和省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 城鄉居民醫療保險的適應范圍：
　　（一）具有本市戶籍，且未納入職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）保障范圍的城鎮戶籍居民和農村戶籍居民（以下簡稱城鄉居民）；
　　（二）在本市行政區域內各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校就讀的全日制非本市戶籍在校學生；
　　（三）本市行政區域內未納入職工醫保范疇的關閉、停產的國有、集體企業職工（以下統稱“困難企業人員”），個人可自愿參加城鄉居民醫保；
　　（四）在社保經辦機構領取長期養老保險待遇且未納入職工醫保的退休人員，可申請參加城鄉居民醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）。
　　按照本辦法參加城鄉居民醫保的人員統稱為參保人。
　　第三條 城鄉居民醫保制度遵循參保人個人繳費與政府補助相結合、權利和義務相對等、保障水平與社會發展水平相適應的原則。
　　第四條 城鄉居民醫保實行全市統一制度框架、統一管理體制、統一政策標準、統一基金管理、統一信息系統、統一經辦服務。
　　第五條 城鄉居民醫保按自然年度結算，每年的1月1日至12月31日為一個醫保結算年度。
　　第六條 城鄉居民醫保基金（以下簡稱醫保基金）實行市級統籌、風險共擔的機制。
　　醫保基金實行年度結算，各縣（市、區）醫保基金收支當年出現赤字的，缺口部分由縣（市、區）負擔80%。次年第一季度由各縣（市、區）財政金額劃入市社會保障基金財政專戶；未及時劃入的，由市財政在轉移支付、稅收返還和市級補助縣級的其他資金中扣繳。
　　第七條 人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，負責組織實施城鄉居民醫保工作。社保經辦機構負責醫保基金的籌集、待遇的給付、信息錄入、參保登記等經辦管理服務工作。


第二章 醫療保險基金的籌集

　　第八條城鄉居民醫保基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集，采取個人繳費和財政補助相結合的辦法，醫保基金由下列項目構成：
　　（一）個人繳費；
　　（二）財政補助；
　　（三）利息收入；
　　（四）依法應當納入基金的其它資金。
　　第九條 城鄉醫保基金實行收支兩條線管理，專款專用，任伺單位和個人不得擠占挪用。市級財政部門應設立醫療統籌基金財政專戶，市社保經辦機構設立收入戶和支出戶，各縣（市、區）社保經辦機構設立收入、支出分戶。
　　社保經辦機構負責城鄉居民醫保基金的征收工作。
　　第十條 參保人2012年個人繳費按30元的標準繳交。
　　低保對象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人、低收入重病患者、城鎮無經濟來源、無勞動能力、無法定瞻養人或撫養人的“三無”人員、重點困難優撫對象以及各縣（市、區）政府認定的特殊人群等參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，按屬地原則由各縣（市、區）政府予以金額資助。
　　第十一條 市、縣（市、區）財政對參保人的補助資金，按上級有關規定執行，并列入年度預算。
　　各級財政按當年2月底的參保人數核定當年的補助資金，于當年6月底前將補助資金劃撥至城鄉居民醫保基金財政專戶。
　　第十二條 參保人在本辦法實施起直接到社保經辦機構辦理參保登記手續。
　　村（居）委會應為本村（居）戶籍居民集中造冊，統一辦理參保登記手續。
　　本市行政區域內各類學校以及托幼機構（以下簡稱學校）為本學校學生、幼兒集中造冊，在入學當月統一辦理參保登記手續。
　　第十三條 參保人參加職工醫保變更為城鄉居民醫保關系的，從變更次月起按城鄉居民醫保的規定參保繳費。參加城鄉居民醫保變更為職工醫保關系的，從變更次月起按職工醫保的規定參保繳費，其參加本市城鄉居民醫保的繳費年限可按一定比例折算為職工醫保繳費年限并累積計算。具體折算辦法另行規定。
　　第十四條 新遷入本市戶籍的城鄉居民（包括合法收養子女入戶、退伍復員、大中專畢業等），須在入戶一個月內辦理參保登記手續。
　　第十五條 新生兒在出生之日起3個月內辦理參保登記手續。
　　第十六條 參保人辦理參保登記手續，須提供以下資料：
　　（一）城鄉居民戶口簿原件及復印件；
　　（二）身份證（二代）原件及復印件；
　　（三）特殊人群須持有關部門發放的有效證件。
　　第十七條 參保人辦理參保登記手續后，憑醫保繳費通知單，到社保經辦機構指定的醫保費征收網點繳費。
　　參保人應在每年第四季度繳納下一年度的居民醫保費， 最遲不得超過次年2月份繳交。
　　參保人以村（居）委會為單位辦理參保登記手續的，由村（居）委會代收醫保費；參保人以學校為單位辦理參保登記手續的，由學校代收醫保費。
　　村（居）委會、學校代收醫保費后，應在5個工作日內到社保經辦機構指定的醫保費征收網點繳費。
　　第十八條 參保人首次辦理參保登記，社保經辦機構發給社會保障卡，作為參保人續保、就醫、結算醫療費用的專用憑證。


第三章 醫療保險待遇

　　第十九條 參保人在本辦法實施時參保登記的，從繳費當月起開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
　　參保人在年度中途參保登記的，從繳費次月起開始享受待遇。
　　基本醫療保險待遇是指符合廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施報銷范圍，按照本辦法規定標準可以報銷的住院醫療費用。
　　第二十條 參刀口職工醫保變更為參加城鄉居民醫保，從變更次月起按城鄉居民醫保有關政策享受待遇。參加城鄉居民醫保變更為職工醫保，從中止城鄉居民醫保關系次月起停止享受城鄉居民醫保待遇，其醫保待遇按職工醫保的有關規定擾行。
　　第二十一條 新生兒從出生當日起3個月內的醫療費用，憑《計劃生育服務證》、戶籍登記憑證、住院費用發票、費用清單等資料到社保經辦機構報銷。
　　第二十二條城鄉居民醫保設置統籌基金起付標準，參保人每次住院發生的基本醫療費用在起付標準以下的，由參保人自負。具體起付標準為：
　　（一）一級醫院（鎮衛生院、社區衛生服務中心）400元；
　　（二）二級醫院600元；
　　（三）三級醫院800元。
　　第二十三條 城鄉居民醫保基金起付標準以上的基本醫療住院費用，按下列標準報銷：
　　（一）在本市行政轄區內定點醫療機構發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金支付70%，個人負擔30%；
　　（二）在本市行政轄區外定點醫療機構發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金支付60%，個人負擔40%；
　　（三）在本市轄區內非定點醫療機構發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金支付50%，個人負擔50%;
　　（四）在本市轄區外非定點醫療機構發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金支付40%，個人負擔60%。
　　第二十四條 城鄉居民基本醫療住院費用每年度的最高支付限額為10萬元。
　　超過年度最高支付限額的醫療費用，醫保基金不予支付。
　　第二十五條 參保人在非定點醫療機構住院的，其醫療費用須于出院之日起30天內到社保經辦機構辦理醫保費用報銷手續，逾期不予受理。
　　第二十六條 建立城鄉居民醫保普通門診制度，參保人每人每年實行10元的門診包干費用。
　　門診包干費用由社保經辦機構定期撥入參保人個人賬戶。個人賬戶限于在城鄉居民醫保定點醫療機構或定點零售藥店進行醫療消費。
　　參保人出國或死亡的，個人帳戶資金納入城鄉居民醫保統籌基金。
　　第二十七條 建立城鄉居民醫保門診特定項目和慢性病特定項目、家庭病床費用報銷制度以及重大疾病醫療救助制度。
　　城鄉居民醫保特殊病種門診、慢性病、家庭病床管理制度以及重大疾病醫療救助制度，由市人力資源和社會保障局另行制定。
　　第二十八條下列費用城鄉居民醫保基金不予報銷：
　　（一）應當從工傷保險基金中支付；
　　（二）應當由第三人負擔的；
　　（三）應當由公共衛生負擔的；
　　（四）在境外就醫的；
　　（五）其他法律法規規定不予支付的。


第四章 醫療服務管理

　　第二十九條 參保人住院時，在入院前憑社會保障卡和診斷證明到社保經辦機構辦理住院登記手續。
　　參保人因生育或終止妊娠住院的，須提供《計劃生育服務證》。
　　第三十條 參保人因病情危急需先行住（轉）院的，可先住（轉）院，并在住（轉）院當天起5個工作日內憑有關證明材料補辦住院登記手續。
　　第三十一條 城鄉居民醫保實行定點醫療管理。除定點醫療機構條件限制、急診、參保人異地定居或者長期在外地工作外，參保人應在本市城鄉居民醫保定點醫療機構就醫。
　　定點醫療機構的資格由市人力資源和社會保障局根據國家、省的有關規定審查確定。社保機構與定點醫療機構訂立有關醫療保險的服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
　　定點醫療機構及其醫務人員要認真核實參保人的身份，堅持出入院標準，并按基本醫療保險范圍提供基本醫療服務，遵守診療技術規范，合理診療，合理用藥，因病施治，優質服務，減少醫療資源浪費。
　　定點醫療機構及其醫務人員提供超出基本醫療保險范圍的醫療服務和藥品，要向參保人（或其家屬）說明并征得其同意，其費用不得在基金中開支，由參保人自付。
　　第三十二條 參保人因病情需要須到非定點醫療機構就醫的，屬危急病的，須在辦理住院登記時出具危急病診斷證明；屬異地居住或長期在外地工作的，須在辦理住院登記時提供異地居住或長期在外地工作的證明材料；因本地醫療條件所限須轉往外地就醫的，須出具首診醫療機構轉院證明。
　　第三十三條 城鄉居民醫保住院費用采用按總額預付付費、人均次住院費用付費、按病種付費和按服務項目付費等方式結算。具體結算辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門制定。
　　第三十四條 參保人在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于醫保基金支付的，由定點醫療機構與社保經辦機構采用信息系統聯網實時結算；屬于個人負擔部分費用，由參保人與定點醫療機構結清。
　　第三十五條 參保人在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，在出院后憑參保人身份證、醫療費用發票、診斷證明、醫療費用清單、出院小結等資料到社保經辦機構報銷。

第五章監督和處罰

　　第三十六條各級社保基金監督委員會依法對城鄉居民醫保基金的籌集、使用和管理進行監督。審計機關依法對基金進行審計監督。財政部門對基金管理使用實施監督。
　　第三十七條 參保人有下列行為之一的，由社保經辦機構追回違規費用，并由市、縣（區）人社部門依據相關法律、法規和規章的規定進行處理：
　　（一）為他人冒用自己身份就醫，騙取醫保待遇提供便利條件的；
　　（二）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費用票據等資料，騙取醫保基金的；
　　（三）與定點機構或者其他人員串通，騙取醫保基金的；
　　（四）其他違反城鄉居民醫保制度，造成基金流失的行為。
　　第三十八條定點醫療機構有下列行為之一的，依照有關規定由社保經辦機構追回違規費用、按雙方訂立的協議扣減定點醫療機構的醫保保證金。同時，視其情節輕重，由市、縣（區）人社部門給予通報、暫停定點資格、取消定點資格：
　　（一）不認真查驗身份，將非城鄉居民醫保對象的醫療費用，記入城鄉居民醫保帳內；
　　（二）將應由個人自付的醫療費用，記入統籌基金帳內；
　　（三）非法替換藥品；
　　（四）利用各種手段，非法獲得統籌基金的；
　　（五）不執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院條件的病人收入院治療；或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷行為的；
　　（六）擴大病種范圍的；
　　（七）違反其它有關規定的。
　　第三十九條 社保經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，由所在單位或紀檢、監察機關依照有關規定給予黨紀政紀處分，觸犯刑律的移交司法機關依法追究刑事責任。
　　（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成城鄉居民醫保基金損失的；
　　（二）與參保人或者定點機構串通，將自付醫療費用列入城鄉居民醫保基金支付的；
　　（三）征收醫保費或者審核醫療費用時徇私舞弊的；
　　（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
　　（五）其他嚴重違反基本醫療保險規定，侵害參保人利益的。

第六章 附則


　　第四十條市人力資源和社會保障部門、市財政部門可根據我市社會經濟發展、醫保基金的收支情況以及上級有關規定，對醫保費用的籌集標準和待遇標準提出調整意見，經市政府批準后實施。
　　第四十一條 本辦法自2012年1月1日起施行。原城鎮居民醫保、新型農村合作醫療有關政策如與本辦法相抵觸，以本辦法為準。
　　第四十二條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。