南寧市人民政府辦公廳關于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算辦法》等八個基本醫(yī)療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號



各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

　　經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診 療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》、《南 寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī) 療費用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機關事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業(yè)單位女職 工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結合實際，認真組織實施。



　　二〇一二年六月五日



　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結算， 提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范基金風險，根據(jù)《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見》 （勞社部發(fā)〔1999〕23號）、《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕44號）和《南寧市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕45號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療 費用的結算。

　　第三條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算堅持“以收定支、定額管理、合理支付、質量控制”的原則。

　　第四條　符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金按 規(guī)定結算。

　　第五條　對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行協(xié)議管理，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店直接 結算。

　　第二章　醫(yī)療費用結算

　　第六條　基本醫(yī)療保險個人賬戶支付醫(yī)療費用結算參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人賬戶支付的部分，從參保人員個人賬戶中劃 扣，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月結算。

　　第七條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用結算

　　（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目（不含門急診留觀）、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基 金支付的部分，社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按月結算。

　　（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費用，年度內(nèi)按各病種規(guī)定的統(tǒng)籌基金限額支付標準，實行首診定點 社區(qū)衛(wèi)生服務機構包干結算；轉診治療和年度內(nèi)變更首診定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療的醫(yī)療費用，不實行包干結 算，所發(fā)生的醫(yī)療費用在門診大病病種規(guī)定限額支付標準內(nèi)按實際發(fā)生額結算，超過限額標準的部分不予支付。

　　（三）住院醫(yī)療費用按動態(tài)定額方式結算，具體方法如下：

　　1.定點醫(yī)療機構分為三類別：三級醫(yī)療機構為三類（根據(jù)實際情況再分為三類A和三類B兩檔），二級醫(yī)療機構 為二類、一級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構為一類。

　　2.各類定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用動態(tài)定額結算，每月分別按同類醫(yī)療機構當月的住院人次和住院醫(yī)療費用計算 出同類定點醫(yī)療機構月平均住院人次醫(yī)療費用（不含起付標準以下的費用和人次，下同），作為該類醫(yī)療機構住 院醫(yī)療費用動態(tài)定額結算標準。

　　3.定點醫(yī)療機構月平均住院人次醫(yī)療費用，在動態(tài)定額結算標準內(nèi)的由統(tǒng)籌基金按實際發(fā)生額支付；超出動態(tài)定 額標準的，統(tǒng)籌基金支付40%，定點醫(yī)療機構承擔60%。年度結算時，對符合規(guī)定的應由定點醫(yī)療機構承擔的60% 部分，根據(jù)統(tǒng)籌基金結余情況，再確定比例結算。住院違規(guī)人次及費用不予支付。

　　4.專科醫(yī)院的動態(tài)定額標準單獨制定。

　　（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實行包干結算。遵照《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大學生門診統(tǒng)籌實施 辦法（試行）（南勞社字〔2009〕33號）和《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）》（ 南人社發(fā)〔2011〕148號）執(zhí)行，有新規(guī)定的從其規(guī)定。

　　第八條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算計算公式。

　　（一）結算費用總額=個人賬戶支付費用總額＋統(tǒng)籌基金支付費用總額

　　（二）統(tǒng)籌基金支付費用總額=門診特定項目（不含門急診留觀）統(tǒng)籌基金支付總額+門診特殊檢查及治療統(tǒng)籌基 金支付總額+住院統(tǒng)籌基金支付總額（含特檢特治費用）

　　（三）住院統(tǒng)籌基金支付總額=住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額×平均定額系數(shù)+住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額×（1-平均定額系數(shù)）× 40%

　　（四）平均定額系數(shù)=全市同類定點醫(yī)療機構平均住院人次費用÷本定點醫(yī)療機構平均住院人次費用

　　（五）同類定點醫(yī)療機構平均住院人次費用=結算期住院醫(yī)療費用總額÷住院總人次（達不到起付額的住院醫(yī)療費用 和人次應該扣除）

　　第九條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算按以下程序：

　　（一）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店于每月10日前將上月的醫(yī)療費用開支表報社會保險經(jīng)辦機構初審。

　　（二）社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)審核通過的醫(yī)療費用開支表，計算各類定點醫(yī)療機構動態(tài)定額結算標準，核定應結 算定點醫(yī)療機構、定點零售藥店基本醫(yī)療保險費用總額，于5-8個工作日內(nèi)將撥款報表報社會保險行政部門審定。

　　（三）社會保險經(jīng)辦機構按照社會保險行政部門審定的撥款報表，于每月20日前向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店 撥付基本醫(yī)療保險費用。

　　第十條　每月應支付給定點醫(yī)療機構（不含個人賬戶基金支付部分）、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險費用，原則上 按90％比例撥付，其余10％作為服務質量保證金。服務質量保證金根據(jù)各定點服務機構的醫(yī)療服務質量年終考核 情況結算。

　　醫(yī)療服務質量考核標準由社會保險經(jīng)辦機構另行制定，報社會保險行政部門批準后執(zhí)行。

　　第十一條　定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療費用開支不合理的，社會保險經(jīng)辦機構應在30日內(nèi)予以告知，并對 該部分費用暫緩支付。經(jīng)核查，符合規(guī)定的醫(yī)療費用自核實之日起30日內(nèi)予以支付；對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用予 以拒付。

　　第十二條　基本醫(yī)療保險基金不予結算的費用：

　　（一）因交通肇事、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的。

　　（二）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的。

　　（三）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的。

　　（四）治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費及處方與診斷不符的藥品費等。

　　（五）未經(jīng)社會保險行政部門批準，定點醫(yī)療機構自定或新開展的檢查、治療項目所發(fā)生的費用；未經(jīng)社會保險 行政部門審批同意的醫(yī)療單位自制藥品費；超出規(guī)定零售價格（國家定價的藥品）收取的費用、超出規(guī)定差率（ 非國家定價的藥品）收取的費用。

　　（六）按醫(yī)療規(guī)定患者應出院而拖延出院者（包括醫(yī)療機構責任和患者個人責任），從應出院第二天起所發(fā)生的 費用；掛名住院或不符合條件住院的病人所發(fā)生的醫(yī)療費。

　　（七）參保職工非因急危重癥入院等因素自行到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，及到非定點藥品零售單位購藥或自行轉診 、自找醫(yī)生、自購藥品的費用。

　　（八）參保職工公（工）傷、生育的醫(yī)療費用。

　　（九）國家、自治區(qū)和市社會保險行政部門規(guī)定的不屬于基本醫(yī)療保險基金償付范圍的其他費用。

　　第三章　管理與監(jiān)督

　　第十三條　社會保險行政部門負責對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算實行監(jiān)督管理。

　　第十四條　市衛(wèi)生、財政、物價、監(jiān)察、審計、食品藥品監(jiān)督管理行政部門根據(jù)各部門職責對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基 金支出進行監(jiān)督管理。

　　第十五條　社會保險經(jīng)辦機構負責對各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行醫(yī)療保險服務質量考核。

　　第十六條　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店嚴格按照協(xié)議的有關規(guī)定提供合理、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要配備相應的人員，負責核算參保人員的醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定提供費用結算所需 的有關材料。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當在規(guī)定時間內(nèi)如實申報基本醫(yī)療保險費用結算報表，醫(yī)療費用撥付后應及時提 供相關憑證。

　　定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行經(jīng)自治區(qū)價格主管部門核定公布的藥物采購零售價格，實施國家基本藥物制度改革的 基層定點醫(yī)療機構，按國家、自治區(qū)有關文件規(guī)定實行零差率銷售。

　　第四章　附　則

　　第十七條　本辦法自印發(fā)之日起實施。

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準管理辦法

　　第一章總　則

　　第一條　為規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍與支付標準的管理，根據(jù)《關于印發(fā)<廣西 壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）>的通知》（桂人社發(fā)〔2010〕190號）、《 關于印發(fā)<廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目>的通知》（桂勞社發(fā)〔2005〕155號）等文件精 神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于南寧市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，以及提供基 本醫(yī)療保險服務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

　　第二章　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍及支付標準

　　第三條　符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“《藥品目錄》”）規(guī)定 范圍內(nèi)藥品，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　《藥品目錄》分為“甲類目錄”和“乙類目錄”，列入“甲類目錄”的藥品是指臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類 藥品中價格低的藥品；列入“乙類目錄”的藥品是指可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥 品價格略高的藥品。

　　第四條　基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品，包括：

　　（一）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；

　　（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

　　（三）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

　　（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

　　（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救，搶救除外）；

　　（六）社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的其他藥品。

　　第五條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》的藥品所發(fā)生的費用，屬于個人賬戶支付的，由個人賬 戶支付或本人現(xiàn)金支付。屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，按如下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍，由統(tǒng)籌基金與個人按比例共 同支付。

　　（二）使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，應由個人先按15%的比例支付，再進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍， 由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同支付；其中“乙類目錄”中“增大自付比例”的藥品，由個人先按20%的比例支付，再進 入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍，由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同支付。

　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》的藥品所發(fā)生的費用，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌支付范圍，由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同支付。

　　第三章　基本醫(yī)療保險診療項目及支付標準

　　第七條　符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》（以下簡稱“《醫(yī)療服務項目》”）規(guī)定范 圍內(nèi)的項目，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　第八條　列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，主要包括：

　　（一）診療設備及醫(yī)用材料

　　1.應用χ—射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀）、（χ—刀）、心臟及血管造影χ線機（ 含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、醫(yī)療直線加速器 等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。

　　2.體外震波碎石與高壓氧治療、B超聚焦熱療。

　　3.心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置入材料。

　　4.國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

　　5.其他單項費用超過200元／次的醫(yī)療儀器與設備的檢查項目和醫(yī)用材料。

　　（二）治療項目

　　1.血液透析、腹膜透析。

　　2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

　　3.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。

　　4.心臟搭橋術與心導管球囊擴張術、體外反搏。

　　5.進行器官（或組織）移植和安裝人工器官出院后所使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費用。

　　6.其他單項費用超過200元/次的醫(yī)療儀器與設備的治療項目。

　　（三）其他由自治區(qū)社會保險行政部門規(guī)定的支付部分費用的診療項目。

　　第九條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險診療項目所發(fā)生的費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金支付部分費用的，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）屬于診療設備及醫(yī)用材料和治療項目費用，在職職工個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；退休人員個人支付 15%，統(tǒng)籌基金支付85%。

　　（二）經(jīng)批準安裝人工器官、體內(nèi)置入材料費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)材料支付70%，進口材料支付50% 的比例予以支付。

　　（三）經(jīng)批準使用的單項5000元及以上的診療項目所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按50%比例支付。

　　（四）符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療用血費用（不含無償獻血可報銷費用部分），個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

　　第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險診療項目所發(fā)生的費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金支付部分費用的，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.經(jīng)批準的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金按購買價支付標準為：進口材料支付30%，國產(chǎn)材料支付40%。

　　2.經(jīng)批準使用的單項5000元及以上的診療項目所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按30%比例支付。

　　第十一條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目，主要包括：

　　（一）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

　　（二）國家和自治區(qū)物價行政管理部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；

　　（三）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

　　（四）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及移植所發(fā)生的相關醫(yī)療 費用；

　　（五）近視眼矯形術、性功能障礙、各種科研性、臨床驗證性的診療項目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費用， 各級療養(yǎng)院療養(yǎng)的費用，自請醫(yī)生、自行轉院發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　（六）非疾病治療的診療項目，如非功能性整容、矯形手術、增減肥、增高、各種健康體檢、預防保健、醫(yī)療咨 詢、醫(yī)療鑒定等；

　　（七）在非定點醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費（因急危重癥入院除外）；未辦理異地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費；在境外（ 含港、澳、臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費；因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費；因犯罪、自殺、酗酒、打架斗毆或他 人故意傷害發(fā)生的醫(yī)療費；超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用；戒毒的一切費用；

　　（八）在非首診社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行的各種理療項目（適用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）；

　　（九）女職工住院生育分娩的費用；各種不育不孕癥；

　　（十）工傷事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　（十一）國家和自治區(qū)規(guī)定的不予支付的醫(yī)療服務項目及費用。

　　第四章　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍及支付標準

　　第十二條　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的，在診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設 施。

　　第十三條　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付范圍主要包括：住院床位費及門急診留觀床位費。對已包含在住院床位 費或門急診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付。

　　第十四條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下標準支付住院及門急診留觀床位費：

　　（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通床位費最高支付標準為25元/床。日；重癥監(jiān)護病房床位費最高支付標準為30元/床 ·日。

　　（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院及門急診留觀床位費最高支付標準均為20元/床·日。

　　（三）床位費實際發(fā)生額低于以上標準的，按實際結算。

　　第十五條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：

　　（一）就（轉）診交通費、急救車費；

　　（二）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

　　（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

　　（四）膳食費；

　　（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用；

　　（六）自治區(qū)社會保險行政部門規(guī)定不予償付的其他費用。

　　第十六條　社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍，具體辦法由市社會保險經(jīng)辦機構另行制定 。

　　第五章　醫(yī)療服務管理

　　第十七條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行定點服務協(xié)議管理。市社會保險經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準的監(jiān)督管理工作。

　　第十八條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準 的情況，納入定點服務協(xié)議管理和定點服務考核范圍。

　　第十九條　定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施的范圍與支付標準，公開服務內(nèi) 容、服務標準。對符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)新增加的大型醫(yī)療儀器及診療項目，新增加或改善的醫(yī)療服務設施， 經(jīng)物價部門核準，報市社會保險行政部門備案后，方可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　定點醫(yī)療機構經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準的治療性自制制劑，須報市社會保險行政部門審核同意后，方可列 入基本醫(yī)療保險用藥范圍，并限于本醫(yī)療機構內(nèi)使用。未經(jīng)審核同意的自制制劑，在征得參保人員同意后使用的 ，所發(fā)生的費用由參保人員自付；未征得參保人員同意使用的，所發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構承擔。

　　第六章　組織管理

　　第二十條　社會保險行政部門負責按照國家、自治區(qū)有關文件組織實施基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服 務設施范圍與支付標準相關政策。社會保險行政部門負責監(jiān)督和指導社會保險經(jīng)辦機構認真測算，征求財政、衛(wèi)生、物價等行政部門和有關專家的意見，根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行情況，適時調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人支付比例。

　　第二十一條　財政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的支出進行監(jiān)督審核。

　　第二十二條　衛(wèi)生行政部門在審批定點醫(yī)療機構新增的診療項目、服務設施時，應征求財政、物價、社會保險等行 政部門和有關專家的意見。

　　第二十三條　物價部門在組織制定或調(diào)整有關基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目的收費標準時，應征求財政、衛(wèi)生、 社會保險等行政部門的意見。

　　第二十四條　社會保險經(jīng)辦機構負責做好全市定點醫(yī)療機構對自治區(qū)規(guī)定的藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄使用情況 和基礎數(shù)據(jù)的監(jiān)測與分析。合理測算本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施的支付比例，報社會 保險行政部門審批。

　　第七章　附　則

　　第二十五條　本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)社會保險行政部門的有關規(guī)定，以及《南寧市城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕44號）和《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕45號） 精神，為加強和規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門確定定點資格，并與社會保險經(jīng)辦機構和 人力資源社會保障信息化綜合管理機構簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療保險就醫(yī)服務的醫(yī)療機構。

　　第三條　以下經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，可以申請定點醫(yī)療機構資格：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

　　（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

　　（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

　　（四）駐邕及市屬各高等院校、中專技校衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

　　（五）專科疾病防治院（所、站）；

　　（六）社區(qū)衛(wèi)生服務機構；

　　（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫(yī)療機構。

　　第四條　申請定點醫(yī)療機構資格應具備以下條件：

　　（一）符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

　　（二）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并通過醫(yī)療機構等級評審資格或符合醫(yī)療機構等級評審標準。

　　（三）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)、南寧市有關的政策、法律、法規(guī)，建立健全完善的 醫(yī)療服務管理的規(guī)章制度。

　　（四）建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內(nèi)部管理制度；具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機構信息系 統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的條件和能力。

　　（五）提出申請定點的醫(yī)療機構需在統(tǒng)籌地區(qū)所在地開展正常醫(yī)療服務2年以上（中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道 衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）不受時間限制），且在2年內(nèi)無勞動用工、社會保障、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān) 督和工商管理方面的不良記錄；并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格。

　　（六）醫(yī)療機構的醫(yī)療服務場所使用面積、科室設置、人員配置及技術水平、藥品備藥數(shù)量及質量、儀器設備及 服務設施等條件符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的同類醫(yī)療機構基本標準設置的要求，能確保參保人員的基本醫(yī)療需求。

　　（七）醫(yī)療機構應按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的服務范圍執(zhí)業(yè)。

　　（八）開展門診及住院醫(yī)療服務的綜合醫(yī)療機構，醫(yī)療服務場所使用面積2000平方米以上；開展綜合門診醫(yī)療服 務的醫(yī)療機構，醫(yī)療服務場所使用面積300平方米以上，在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名以上；民族醫(yī)門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務室 、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)療服務場所使用面積符合衛(wèi)生部門的規(guī)定要求。

　　從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限3年以上。

　　（九）醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證或上崗資格；計算機技術人員應經(jīng)過相應的職業(yè)培訓 機構培訓合格，持證上崗。

　　（十）醫(yī)療機構依法與本單位建立勞動關系的職工簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

　　（十一）民營醫(yī)療機構須取得工商行政管理部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。

　　（十二）醫(yī)療機構負責人及相關人員熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策、法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定。

　　（十三）社會保險行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第五條　符合本辦法第四條規(guī)定的條件，愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，可在每年6月或12月的1-10日向市、縣社會保險行政部門提出申請，并提供以下材 料：

　　（一）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格申請；

　　（二）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格申請表；

　　（三）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（私營和個體醫(yī)療機構提供）、《組織機構代碼證》、《法定代 表人證》、《收費許可證》、《稅務登記證》和法定代表人或負責人身份證復印件；

　　（四）軍隊（武警部隊）的醫(yī)療機構，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部 隊事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單 位有償收費許可證》、法定代表人或負責人身份證復印件；

　　（五）醫(yī)療機構醫(yī)療儀器、設備目錄，診療項目目錄及收費價格，藥品品種目錄及價格；

　　（六）上年度醫(yī)療機構運營情況，主要包括：可承擔醫(yī)療保險服務的能力、醫(yī)療業(yè)務收入、門診人次、住院人次 、次均門診費用、次均住院費用等；

　　（七）獲得醫(yī)療機構等級評審資格或符合醫(yī)療機構等級評審標準的證明材料；

　　（八）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　（九）醫(yī)療機構主要的醫(yī)療管理制度和有關內(nèi)部管理制度，執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理制度相關的管理和工作制度；

　　（十）醫(yī)療機構人員花名冊和按時足額繳納社會保險費的證明材料；

　　（十一）醫(yī)療機構依法與建立勞動關系的員工簽訂的勞動合同；

　　（十二）醫(yī)類、護類、藥類技術人員的職稱證明或執(zhí)業(yè)資格證書材料，計算機技術人員參加培訓合格的證明材料 ；

　　（十三）醫(yī)療機構營業(yè)場所產(chǎn)權證明或租賃合同；

　　（十四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）提供衛(wèi)生行政管理部門批準設立的批復；

　　（十五）報送申請定點醫(yī)療機構資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

　　（十六）醫(yī)療機構地址平面圖（標明清楚所在區(qū)域周邊路段名稱、標志性建筑物名稱及臨近的定點醫(yī)療機構名稱 ）（用A4紙制作）；

　　（十七）社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

　　第六條　市（縣）社會保險行政部門收到醫(yī)療機構申請材料后，申請材料符合要求的，由市（縣）社會保險行政部 門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構等有關 人員組成實地考查組，對申請定點的醫(yī)療機構進行實地考查。市（縣）社會保險行政部門根據(jù)申報材料和實地考 查情況報告，對申請定點的醫(yī)療機構進行綜合評審，將擬確定為定點的醫(yī)療機構向社會公示。符合規(guī)定的確定定點醫(yī)療機構資格，并發(fā)給定點醫(yī)療機構資格證書。

　　第七條　根據(jù)管理服務的需要，社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構分別與具備定點醫(yī)療機 構資格的醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療 保險定點醫(yī)療機構”標牌。

　　服務協(xié)議內(nèi)容包括：服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等；

　　網(wǎng)絡安全管理協(xié)議內(nèi)容包括：安全防護、規(guī)范使用等。

　　定點醫(yī)療機構因故暫停醫(yī)療保險服務協(xié)議的，須提前1個月向社會保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)同意后方可暫停服務 協(xié)議；未經(jīng)同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務。

　　第八條　定點醫(yī)療機構應在顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”資格標牌，設立社會保險經(jīng)辦機構的監(jiān) 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

　　第九條　定點醫(yī)療機構在簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議后，按協(xié)議約定的時間，開通醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)， 為參保人員提供醫(yī)療保險服務。如在協(xié)議約定的時間內(nèi)未能為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務的，社會保險 經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構與其終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，并報社會保險行政部 門備案。

　　第十條　定點醫(yī)療機構名稱、法定代表人或主要負責人發(fā)生變更的，應自變更之日起15個工作日內(nèi)持新舊《醫(yī)療機 構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等相關證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變 更手續(xù)的，暫停服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。

　　定點醫(yī)療機構地址發(fā)生變更的，視為自動放棄定點醫(yī)療機構資格，終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，應自變更 之日起15個工作日內(nèi)持相關證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點醫(yī)療機構資格手續(xù)。

　　第十一條　定點醫(yī)療機構應當遵守以下規(guī)定：

　　（一）堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費”的原則，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目的 規(guī)定，禁止重復掛號、分解處方、開人情方和大處方。

　　（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術設備檢查，對特殊檢查 、特殊治療及轉院，按規(guī)定辦理審批手續(xù)。

　　（三）加強內(nèi)部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

　　（四）嚴格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標準，規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收 費范圍，或以其它名義分解收費項目。

　　（五）對診治中必須使用自費項目、自費藥品以及進行特殊檢查特殊治療的，應事先征得患者的同意。

　　第十二條　定點醫(yī)療機構有義務向在該醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機構購 藥或持處方到定點零售藥店購藥。

　　第十三條　對參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構應按規(guī)定給予結算；不符合的 ，不得納入基本醫(yī)療保險結算范圍。

　　第十四條　定點醫(yī)療機構應對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳，建立定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)與金保 工程社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結算軟件的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療消費信息的實時傳送、實時審核。有 義務按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫(yī)療 費用的發(fā)生情況等有關信息。

　　第十五條　定點醫(yī)療機構的定點資格實行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點醫(yī)療機構自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規(guī)定對定點醫(yī)療機構進行年檢；在規(guī)定時間內(nèi)不參加年檢或年檢未通過的定點醫(yī)療機構，社會 保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構不再與其續(xù)簽服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。當年取得定 點醫(yī)療機構資格的醫(yī)療機構不需參加當年年檢。

　　第十六條　定點醫(yī)療機構應建立健全基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，積極配合社會保險經(jīng)辦機 構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構共同做好各項管理工作，并接受社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構組織的醫(yī)療保險政策和相關業(yè)務培訓。

　　第十七條　社會保險行政部門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等有關部門，加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢 查。定點醫(yī)療機構違反國家、自治區(qū)及我市衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等政策規(guī)定的，由有關部門按 照有關規(guī)定依法進行查處。違反服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機構和人力資源社會保障 信息化綜合管理機構按照協(xié)議進行處理。情節(jié)嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

　　第十八條　定點醫(yī)療機構及其工作人員在為參保人員提供基本醫(yī)療服務過程中，不得有下列行為：

　　（一）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；

　　（二）允許使用醫(yī)療保險基金支付應當由參保人員自付、自費的醫(yī)療費用；

　　（三）向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務和過度醫(yī)療服務；

　　（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫(yī)療費用票據(jù)等材料套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；

　　（五）采用虛假廣告宣傳或減免應由個人支付的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導參保人員住院或掛 床住院；

　　（六）采取醫(yī)患串通冒名住院，偽造醫(yī)學文書或證明材料，虛報醫(yī)療費用，虛假和轉嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險 基金；

　　（七）醫(yī)囑與實際檢查、治療或檢查、治療與病情不符；

　　（八）利用醫(yī)保專用線路為非定點醫(yī)療機構提供網(wǎng)絡接入或代非定點醫(yī)療機構套用醫(yī)療保險基金進行醫(yī)療費用結 算；

　　（九）以其他手段套騙（盜）取基本醫(yī)療保險基金；

　　（十）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供基本醫(yī)療保 險卡刷卡服務；

　　（十一）因醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和嚴重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰；

　　（十二）違反藥品和物價管理規(guī)定或對參保人員就醫(yī)收費采取價格歧視；

　　（十三）被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫(yī)療服 務；

　　（十四）違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響，在年度內(nèi)嚴重違規(guī)或受到相關部門處罰；

　　（十五）以定點醫(yī)療機構名義進行違規(guī)廣告宣傳；

　　（十六）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

　　定點醫(yī)療機構及其工作人員有上述行為之一的，由有關部門按照有關規(guī)定依法進行查處。違反服務協(xié)議和網(wǎng)絡安 全管理協(xié)議的，按照協(xié)議約定進行處理。情節(jié)嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

　　第十九條　被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點醫(yī)療機構資格證書，2年內(nèi)不受理其定點醫(yī)療機構 資格的申請，同時向社會公示；被終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機構收回其定點醫(yī)療機構標牌， 同時向社會公示。

　　第二十條　本辦法自印發(fā)之日起實施。

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施細 則》（桂勞社發(fā)〔2003〕141號）、《《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕44號）和南寧市城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（南府發(fā)〔2012〕45號）精神，為加強和規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店 管理，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門確認定點資格，并與社會保險經(jīng)辦機構和 人力資源社會保障信息化綜合管理機構簽訂定點零售藥店服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療保險購藥服務的零售藥店。

　　第三條　經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準并取得《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》的零售藥 店，申請定點零售藥店資格時，應具備以下條件：

　　（一）持有工商行政管理部門的《營業(yè)執(zhí)照》，并在統(tǒng)籌地區(qū)所在地從事藥品零售經(jīng)營活動2年以上；

　　（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》及國家、自治區(qū)和南寧市城鎮(zhèn)基本 醫(yī)療保險相關法律法規(guī)，按《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》經(jīng)營藥品，具有健全的藥品質量管理制度，確保供藥安全有效；

　　（三）嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)藥品管理和價格管理的政策規(guī)定，財務管理制度健全，藥品采購、入庫、銷售管理 程序規(guī)范，在2年內(nèi)無勞動用工、社會保障、食品藥品監(jiān)督、物價和工商管理方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督 、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；

　　（四）具備供應基本醫(yī)療保險用藥和24小時提供售藥服務的能力；所售藥品實行計算機管理，做到藥品進、銷、 存相符，具備實時上傳藥品購進、銷售、儲存數(shù)據(jù)的能力。非處方藥品（OTC）備藥率達到《廣西壯族自治區(qū)城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》藥品品種的80%以上，處方藥品備藥率應滿足參保人員的 基本需求；

　　（五）藥店質量負責人必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格或具有藥師（含中藥師）以上專業(yè)技術職稱，不得兼職或掛名，營 業(yè)時間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師（含藥師、中藥師）在崗；能夠達到食品藥品監(jiān)督管理部門實時、遠程監(jiān)督藥學技術 人員在崗履行職責的條件，藥店營業(yè)人員不少于5人，并經(jīng)市級以上食品藥品監(jiān)督部門或相應的職業(yè)培訓機構專業(yè) 培訓合格，持證上崗；藥店必須配備經(jīng)過相應的職業(yè)培訓機構培訓合格的計算機技術人員，持證上崗；藥店負責 人及其從業(yè)人員應熟悉藥品管理的相關政策規(guī)定；

　　（六）內(nèi)部管理制度規(guī)范，配備基本醫(yī)療保險專（兼）職管理人員，具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機 構信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的條件和能力；

　　（七）零售藥店經(jīng)營場所布局合理，不得設在超市、商場或醫(yī)療機構等場所內(nèi)。在南寧市城區(qū)（不含所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 和開發(fā)區(qū)的零售藥店面積（不含辦公、倉庫等附屬用房）應達到120平方米以上，在同一街道上與相鄰的其他定點 零售藥店距離不少于500米；在六縣和城區(qū)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)，零售藥店面積（不含辦公、倉庫等附屬用房）應達到80平方 米以上，同一條街道兩家定點零售藥店的距離不得少于200米。同一法定代表人或同一連鎖公司在同一街道的定點 零售藥店數(shù)量不得超過在該街道定點零售藥店總數(shù)的1/5；從提交申請材料之日起，零售藥店經(jīng)營場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限2年以上。

　　（八）嚴格執(zhí)行《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》核準的經(jīng)營范圍和批準文號為衛(wèi)消字、衛(wèi)殺 準字的消毒用品、及保健食品；

　　（九）依法與建立勞動關系的從業(yè)人員簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

　　（十）社會保險行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第四條　符合本辦法第三條規(guī)定的條件，愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，可在每年6月或12月的1 —10日向社會保險行政部門提出申請，并提供以下材料：

　　（一）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格申請；

　　（二）南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格申請表；

　　（三）《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照 》、《稅務登記證》、《組織機構代碼證》和法定代表人（負責人）身份證復印件；

　　（四）藥師以上專業(yè)技術人員的職稱證明材料或執(zhí)業(yè)資格的有效證明材料，從業(yè)人員、計算機技術人員參加其從 事專業(yè)培訓合格的證明材料；

　　（五）所經(jīng)營的藥品品種、價格、產(chǎn)地、商品名清單及上一年度業(yè)務收支情況；

　　（六）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　（七）藥品質量管理制度和內(nèi)部管理制度；

　　（八）零售藥店人員花名冊和按時足額繳納社會保險費的證明材料；

　　（九）依法與建立勞動關系的從業(yè)人員簽訂的勞動合同；

　　（十）營業(yè)場所產(chǎn)權證或租賃合同等相關資料原件及復印件；

　　（十一）報送申請定點零售藥店資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

　　（十二）零售藥店地址平面圖（標明清楚所在區(qū)域周邊路段名稱、標志性建筑物名稱及臨近的定點零售藥店名稱 ），本零售藥店經(jīng)營場所內(nèi)部布局擺設示意圖（用A4紙制作）；

　　（十三）社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

　　第五條　市（縣）社會保險行政部門收到零售藥店申請材料后，申請材料符合要求的，由市（縣）社會保險行政部 門會同食品藥品監(jiān)督管理、物價部門和社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構等有關人員組 成實地考查組，對申請定點的零售藥店進行實地考查。市（縣）社會保險行政部門根據(jù)申報材料和實地考查情況 報告，對申請定點的零售藥店進行綜合評審，將擬確定為定點的零售藥店向社會公示。符合規(guī)定的確定定點零售 藥店資格，并發(fā)給定點零售藥店資格證書。

　　第六條　根據(jù)管理服務的需要，社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構分別與具備定點零售藥 店資格的零售藥店簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療 保險定點零售藥店”標牌。

　　服務協(xié)議內(nèi)容包括：服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等。

　　網(wǎng)絡安全管理協(xié)議內(nèi)容包括：安全防護、規(guī)范使用等。

　　定點零售藥店因故暫停醫(yī)療保險服務協(xié)議的，須提前1個月向社會保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)同意后方可暫停服務 協(xié)議；未經(jīng)同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務。

　　第七條　定點零售藥店應在顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店”資格標牌，設立社會保險經(jīng)辦機構的監(jiān) 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

　　第八條　定點零售藥店須建立健全城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險處方外配售藥責任制，嚴格按照國家、自治區(qū)的有關規(guī)定配藥 ，所配藥品必須經(jīng)本店藥師審核簽字。銷售藥品必須準確無誤，并正確說明用法、用量和注意事項；調(diào)配處方必 須經(jīng)過核對，非開方醫(yī)師對處方所列藥不得擅自更改或者替換。對有配伍禁忌或超劑量的處方，或字跡不清、涂 改以及違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應當拒絕調(diào)配，同時記錄在案。嚴格執(zhí)行限額購藥的規(guī)定。

　　第九條　外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，并有開具醫(yī)師簽名。定點零售藥店對外配處方實行單獨管理，定 期向社會保險經(jīng)辦機構報告外配處方服務及藥品銷售情況，已配處方保存2年以上備查。社會保險經(jīng)辦機構要加強 對定點零售藥店外配處方服務情況和藥品銷售情況的檢查和審核，定點零售藥店有義務提供外配處方服務和藥品 銷售費用情況的相關資料及帳目清單。

　　第十條　定點零售藥店藥品銷售管理系統(tǒng)須與金保工程社會保險管理信息系統(tǒng)藥店端結算軟件建立數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn) 參保人員購藥消費信息的實時傳送、實時審核。

　　第十一條　為參保人員提供購藥服務時，做到人、卡相符，委托購藥的登記被委托人的有效證件及聯(lián)系電話。藥師 應對參保人員購買和使用非處方藥品進行指導，對偽造基本醫(yī)療保險卡或偽造外配處方者，有權拒絕調(diào)劑。因人 、證、卡不相符而發(fā)生的購藥費用，由定點零售藥店承擔。

　　第十二條　定點零售藥店名稱、法定代表人、質量負責人發(fā)生變更的，應自變更之日起15個工作日內(nèi)持新舊《藥品 經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關證明材料及變更申請到社會保險行政 部門辦理變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，暫停服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。

　　定點零售藥店地址發(fā)生變更的，視為自動放棄定點零售藥店資格，終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，應自變更 之日起15個工作日內(nèi)持相關證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點零售藥店資格手續(xù)。

　　第十三條　定點零售藥店簽訂服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議后，按協(xié)議約定的時間，開通醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)， 為參保人員提供購藥服務。如在協(xié)議約定的時間內(nèi)未能為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務的，社會保險經(jīng)辦 機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構與其終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議，并報社會保險行政部門備 案。

　　第十四條　對參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，定點零售藥店應按規(guī)定給予結算；不符合的 ，不得納入基本醫(yī)療保險結算范圍。

　　第十五條　定點零售藥店的定點資格實行年檢制度，每年8月1日至10月31日為定點零售藥店自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規(guī)定對定點零售藥店進行年檢；在規(guī)定時間內(nèi)不參加年檢或年檢未通過的定點零售藥店，社會 保險經(jīng)辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構不再與其續(xù)簽服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議。當年取得定點零售藥店資格的零售藥 店不需參加當年年檢。

　　第十六條　定點零售藥店應建立健全基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，積極配合社會保險經(jīng)辦 機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構共同做好各項管理工作，并接受社會保險經(jīng)辦機構、人力資源社會 保障信息化綜合管理機構組織的醫(yī)療保險政策和相關業(yè)務培訓。

　　第十七條　社會保險行政部門會同食品藥品監(jiān)督、物價和工商管理等有關部門，加強對定點零售藥店監(jiān)督檢查。定 點零售藥店違反國家、自治區(qū)及我市食品藥品監(jiān)督、物價和工商管理等政策規(guī)定的，由有關部門依法進行查處。 違反服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機構和人力資源社會保障信息化綜合管理機構按照協(xié) 議約定進行處理。情節(jié)嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

　　第十八條　定點零售藥店及其工作人員在為參保人員提供購藥服務過程中，不得有下列行為：

　　（一）不查驗、核對基本醫(yī)療保險卡；

　　（二）銷售假藥、劣藥、過期、失效藥品；

　　（三）被有關行政管理部門注銷、吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》或有效證件未通過年檢仍提供購藥服 務；（四）擺放和允許使用基本醫(yī)療保險卡購買日用百貨、副食品、

　　化妝用品等；（五）違反藥品和物價管理規(guī)定或對參保人員購藥收費采取價格歧視；

　　（六）利用醫(yī)保專用線路為非定點零售藥店提供網(wǎng)絡接入或代非定點零售藥店使用基本醫(yī)療保險個人賬戶進行結 算；

　　（七）將藥店部分經(jīng)營場所以合作等方式對外出租或承包，并提供基本醫(yī)療保險卡刷卡服務；

　　（八）采用空劃醫(yī)療保險卡及其他手段套取騙取醫(yī)療保險個人賬戶基金或為其提供便利條件的；

　　（九）不配合、拒絕甚至阻撓社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機構依法進行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關資料的；

　　（十）違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響，在年度內(nèi)嚴重違規(guī)或受到相關部門處罰；

　　（十一）擅自以定點醫(yī)療保險合作企業(yè)的名義或以定點零售藥店的名義進行違規(guī)廣告宣傳；

　　（十二）拒絕參保人員小額購藥需求；

　　（十三）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

　　定點零售藥店及其工作人員有上述行為之一的，由有關部門按照有關規(guī)定依法進行查處。違反服務協(xié)議和網(wǎng)絡安 全管理協(xié)議的，按照協(xié)議約定進行處理。情節(jié)嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

　　第十九條　被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點零售藥店資格證書，2年內(nèi)不受理其定點零售藥店資格的申請，同時向社會公示；被終止服務協(xié)議和網(wǎng)絡安全管理協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機構收回其定點零售藥店標牌，同時向社會公示。

　　第二十條　本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）精神，為進一步健全和完 善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)除按照《南寧市實施國家公務員醫(yī)療補助暫行辦 法》享受國家公務員醫(yī)療補助的人員外，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工、退休人員。

　　第三條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助按照“以收定支，互助共濟，收支平衡”的原則，由用人單位組織以集體形式參加，用人 單位及其職工、退休人員履行繳納醫(yī)療互助金的義務后，用人單位的職工、退休人員成為醫(yī)療互助受益人。

　　第四條　醫(yī)療互助金由用人單位和職工、退休人員共同繳納。用人單位參加醫(yī)療互助的第一年，用人單位按本單位 應參保職工及退休人員人數(shù)，分別以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資和我市上年度企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老 金的1％繳納；參保職工和退休人員分別按職工本人上年度工資收入及退休人員按本人上年度平均退休費或平均養(yǎng) 老金的0.5％繳納。第二年起，用人單位繳費比例按0.5％繳納，職工個人、退休人員按0.25％繳納。參保單位中斷 繳費的，恢復繳費時，按照參加醫(yī)療互助第一年的標準繳納。

　　第五條　醫(yī)療互助金實行年度繳費。醫(yī)保年度首月一次性繳納當年的醫(yī)療互助金。職工和退休人員應繳納的部分， 由所在單位從其本人收入中一次性按年度應繳數(shù)額代扣代繳。新參保單位從參保首月一次性繳納當年的醫(yī)療互助 金。醫(yī)保年度內(nèi)，單位參保個人已繳納醫(yī)療互助金的，不再繳納。

　　第六條　用人單位依法破產(chǎn)、關閉、拍賣、撤銷或注銷、合并、分立、轉讓和改制時的退休人員，必須按上年度南 寧市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金的0.75%一次性繳納退休人員10年醫(yī)療互助金。

　　第七條　參加醫(yī)療互助的人員住院時發(fā)生符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在住院起付額以上至基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個人自付部分，從醫(yī)療互助金中分段按比例支付。

　　起付額以上至5000元的自付部分，支付40%；

　　5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，支付50%；

　　10000元以上（不含10000元）至最高支付限額的自付部分，支付70%。

　　參加醫(yī)療互助的人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單 位在崗職工平均工資15倍以下（含15倍）符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，從醫(yī)療互助金中支付90%。

　　第八條　醫(yī)療互助金支付范圍的審核參照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條　醫(yī)療互助金由市社會保險經(jīng)辦機構單獨建賬，單獨核算，專款專用，節(jié)余結轉滾存使用，不得挪作他用。

　　第十條　參加醫(yī)療互助的人員，按規(guī)定在南寧市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，其應享受的醫(yī)療互助金，在定點醫(yī)療機構直接結算，由社會保險經(jīng)辦機構按服務協(xié)議撥付給定點醫(yī)療機構。

　　第十一條　根據(jù)醫(yī)療互助金的綜合使用情況，經(jīng)市人民政府批準，可對醫(yī)療互助金的繳納比例、支付范圍、支付比例和最高支付限額進行適當調(diào)整。

　　第十二條　本辦法自印發(fā)之日起實施。2010年1月12日市人民政府印發(fā)的《南寧市人民政府關于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療互助暫行辦法有關待遇支付內(nèi)容的通知》（南府發(fā)〔2010〕2號）同時廢止。

　　南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中共中央辦公廳國務院辦公廳關于轉發(fā)<中央組織部、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、人事部、勞動和社會保障部、衛(wèi)生部關于落實離休干部離休費、醫(yī)藥費的意見>的通知》（中共中央辦公廳廳字〔2000〕61號）和《自治區(qū)黨委辦公廳、自治區(qū)人民政府辦公廳關于進一步落實離休干部醫(yī)藥費的通知》（桂辦發(fā)〔1999〕69號文）的精神，為做好我市離休干部醫(yī)藥費用的統(tǒng)籌管理工作，建立和健全離休干部醫(yī)藥費用管理制度。結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于由南寧市管理，在南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)已按國家和自治區(qū)規(guī)定辦理離 休手續(xù)的人員。

　　第三條　建立南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金由財政預算離休干部醫(yī)療經(jīng)費、單位 繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費、財政追加離休干部醫(yī)療經(jīng)費組成。

　　（一）財政預算離休干部醫(yī)療經(jīng)費，由各級財政按上年度市區(qū)同級離休干部（分地廳級離休干部及享受地廳級醫(yī)療 待遇離休干部，處級及處級以下離休干部，下同）統(tǒng)籌醫(yī)療費用的人均開支數(shù)加上合理增長部分或扣減不合理超支 部分作出離休干部的醫(yī)療經(jīng)費預算，按季度并于每季度首月15日前劃撥給市社會保險經(jīng)辦機構單列管理。

　　（二）單位繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費，由不屬于財政開支的企、事業(yè)單位按本單位離休干部人數(shù)以上年度所在市 區(qū)同級離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療費用的人均開支數(shù)加上合理增長部分或扣減不合理超支部分提取醫(yī)療統(tǒng)籌費，按季度并 于每季度首月15日前繳納給市社會保險經(jīng)辦機構單列管理。

　　停產(chǎn)、嚴重虧損企業(yè)繳納離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療費確有困難的，由企業(yè)申報、財政審核后報同級政府批準，同級財政 可給予適當補助。

　　用人單位依法破產(chǎn)、關閉、拍賣、撤消或注銷、合并、分立、轉讓和改制時，用企業(yè)土地使用權出讓所得或從職 工福利費、企業(yè)破產(chǎn)拍賣所得的資金中一次性清償按現(xiàn)行有關規(guī)定應繳納的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費。按現(xiàn)行有關規(guī) 定應繳納的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費，納入改制成本統(tǒng)籌考慮。上述辦法仍解決不了的，由企業(yè)或其主管部門向同級 財政部門申報，經(jīng)財政部門審核，報經(jīng)同級人民政府批準后，由同級財政解決。

　　采用租賃、承包、合資、兼并、聯(lián)合、股份制或個人及集團收購等形式改制的企業(yè)，須將繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌 費的條款明確納入改制文件，保證按時足額繳納統(tǒng)籌費。

　　（三）財政追加離休干部醫(yī)療經(jīng)費。醫(yī)療統(tǒng)籌基金超支時，由同級財政負責追加。財政補貼困難企業(yè)離休干部的 醫(yī)療統(tǒng)籌費和經(jīng)審批支出的特殊醫(yī)療費用，由同級財政承擔。

　　第四條　離休干部醫(yī)療保險保障卡（IC卡）和專用門診病歷由市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一核發(fā)。離休干部可到與社會保險經(jīng)辦機構簽訂離休干部服務協(xié)議的南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī) 療保險定點醫(yī)療機構自主選擇就醫(yī)。

　　第五條　離休干部的基本醫(yī)療用藥和診療等醫(yī)療服務范圍按基本醫(yī)療保險管理的各項規(guī)定執(zhí)行。離休干部門診就診 原則上一天只能就診一次（急診除外），門診藥品處方實行限額管理，確因病情需要超過控制限額標準的，須經(jīng)定點 醫(yī)療機構審核批準，并由定點醫(yī)療機構報市社會保險經(jīng)辦機構備案。異地居住、探親或轉外就醫(yī)等所發(fā)生的醫(yī)療 費用，先由個人墊付，年度內(nèi)到市社會保險經(jīng)辦機構按照同類離休干部的費用結算辦法進行報銷。門診藥品處方 限額由市人力資源和社會保障局會同市財政局研究確定。

　　第六條　定點醫(yī)療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的原則，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的診療規(guī)定，嚴格掌握門診住院及轉診轉院的各項規(guī)定，嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌醫(yī)療費用開支范圍，執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》，能用一般檢查確診的，不用特殊檢查；能用一般治療的，不用特殊治療；能用國產(chǎn)藥品治療的，不用進口藥品。對自費治療和自費藥品的使用，應事先征得患者的同意。

　　第七條　離休干部醫(yī)療費用實行個人臺賬管理，從離休干部統(tǒng)籌基金中按級別劃入一定數(shù)額的醫(yī)療資金，作為離休干部個人醫(yī)療資金。地廳級及享受地廳級醫(yī)療待遇的人員每人每年劃入5000元，處級及處級以下的人員每年劃入3500元。離休干部門診或住院時，符合南寧市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，先從個人醫(yī)療資金支付，個人醫(yī)療資金用完后，由離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付。當年個人醫(yī)療資金有節(jié)余的，按余額的80%由市社會保險經(jīng)辦機構以現(xiàn)金的方式發(fā)給本人。

　　第八條　定點醫(yī)療機構按月向市社會保險經(jīng)辦機構報送離休干部醫(yī)療費用開支報表，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構審核后，按照費用結算金額的80%定期向定點醫(yī)療機構撥付。

　　第九條　市社會保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構發(fā)生的離休干部醫(yī)療費用，年終按照統(tǒng)籌醫(yī)療費用管理有關規(guī)定進行 年審。對違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療費用按違規(guī)率（查出違規(guī)金額除以抽查開支金額）乘以結算期實際開支金額扣減撥付。

　　第十條　定點醫(yī)療機構應利用現(xiàn)有醫(yī)療條件，對離休干部在門診和住院等方面給予優(yōu)先、優(yōu)質的服務，確保離休干 部得到及時、必要和有效的治療。

　　第十一條　各有關單位一定要高度重視離休干部醫(yī)療保障工作，不斷地提高管理水平，共同解決好離休干部的醫(yī)藥 統(tǒng)籌費問題。任何單位不得拖欠離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費；對有能力支付而不主動繳納的，由市社會保險經(jīng)辦機構依法 追繳。

　　第十二條　本辦法自印發(fā)之日起實施。《南寧市人民政府辦公廳<南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理暫行辦法>的補 充通知》（南府辦〔2002〕195號）同時廢止。

　　南寧市機關事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定，為保障因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病的職工獲得及時 必要的醫(yī)療救治，較好地銜接職工參加基本醫(yī)療保險后因公受傷的醫(yī)療費用支付問題，結合我市實際，制定本辦 法。

　　第二條　本辦法適用對象為：南寧市行政區(qū)域內(nèi)符合《中華人民共和國公務員法》列入公務員法實施范圍的國家行 政機關的職工；參照公務員法管理的人民團體和群眾團體的職工；經(jīng)批準參照公務員法管理的事業(yè)單位的職工和 享受公務員醫(yī)療補助的全額撥款或差額補貼的事業(yè)單位的職工；其他事業(yè)單位的職工，可參照本辦法執(zhí)行，費用 由單位自行解決。

　　第三條　職工因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，納入公傷醫(yī)療待遇支付范圍：

　　（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

　　（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　　（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

　　（四）患職業(yè)病的；

　　（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　　（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

　　（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

　　第四條　職工因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，視同享受公傷醫(yī)療待遇：

　　（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

　　（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

　　（三）職工原在部隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得《中華人民共和國傷殘軍人證》，到用人單位后舊傷復 發(fā)的。

　　第五條　職工發(fā)生下列情形之一的，不得享受公傷醫(yī)療待遇：

　　（一）故意犯罪的；

　　（二）醉酒或者吸毒的；

　　（三）自殘、斗毆或者自殺的；

　　（四）因公負傷后，本人故意加重傷情；

　　（五）無證駕駛船舶、機動車輛等本人故意的行為。

　　第六條　職工發(fā)生上述第三條、第四條情形之一時，所在單位（或職工）應當自發(fā)生之日起15個工作日內(nèi)，向社會 保險行政部門提出享受公傷醫(yī)療待遇的申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延 長。

　　第七條　職工受事故傷害或患職業(yè)病應當在簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救，病情穩(wěn)定后轉到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　第八條　提出享受公傷醫(yī)療待遇申請應當提交下列材料：

　　（一）職工公傷支付醫(yī)療費用的申請；

　　（二）所在單位對職工公傷證明；

　　（三）旁證人證明；

　　（四）屬交通事故傷的，提供交警對事故責任的認定書或公安機關對事故責任的處理意見；

　　（五）定點醫(yī)療機構首診門診病歷本及疾病診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）、出院 病歷記錄、醫(yī)療保險卡、身份證、門診及住院發(fā)票、門診及住院費用清單等。

　　所在單位（或職工）提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性告知需要補正的全部材料。所在單位（或 職工）按照告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理，并由所在單位（或職工）填寫《南寧市機關事業(yè) 單位職工公傷醫(yī)療費用支付申請表》。

　　第九條　社會保險行政部門受理申請后，根據(jù)情況需要進行調(diào)查核實，所在單位、職工、醫(yī)療機構以及有關部門應 當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書 或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認為可以享受公傷醫(yī)療待遇，所在單位認為不得享受公傷醫(yī)療待遇的，由所在單位承擔舉證責 任。

　　第十條　社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的職工申請，應當在15個工作日內(nèi)作出享受公傷醫(yī)療 費用支付待遇的決定，并通知申請職工本人或者其近親屬。對于職工所在單位作出享受公傷醫(yī)療待遇決定需要以 司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據(jù)的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出享 受公傷醫(yī)療待遇決定的時限中止。

　　第十一條　職工公傷治療所需的醫(yī)療費用符合自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的藥品目錄和醫(yī)療服務項 目規(guī)定的，其因公傷發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位或職工本人先行墊付，然后由所在單位或職工本人持《南寧市 機關事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療申請表》及醫(yī)療保險卡、銀行卡、身份證、門診及住院發(fā)票、門診及住院費用清單等 到社會保險行政部門審批，由社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定審核結算。

　　第十二條　職工公傷醫(yī)療費用支付，由同級財政安排或按原渠道解決。

　　第十三條　對弄虛作假冒領的公傷醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構負責追回，對冒領公傷醫(yī)療費的單位和個人由財 政部門視情節(jié)輕重按有關規(guī)定進行處罰。

　　第十四條　本辦法自印發(fā)之日起實施。

　　南寧市機關事業(yè)單位女職工生育費用支付暫行辦法

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國婦女權益保障法》、《女職工勞動保護規(guī)定》和《廣西壯族自治區(qū)計劃生育條例》 等有關法律法規(guī)，為維護女職工的合法權益，保障女職工在生育期的醫(yī)療保健，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用對象為：南寧市行政區(qū)域內(nèi)符合《中華人民共和國公務員法》列入公務員法實施范圍的國家行政機關的女職工；參照公務員法管理的人民團體和群眾團體的女職工；經(jīng)批準參照公務員法管理的事業(yè)單位的女職工和享受公務員醫(yī)療補助的全額撥款或差額補貼的事業(yè)單位的女職工；其他事業(yè)單位的女職工，可參照本辦法執(zhí)行，費用由單位自行解決。

　　第三條　女職工生育費用支付的范圍：包括合理的產(chǎn)前檢查費和生育檢查費、接生費、手術費、普通床位費、治療費及在醫(yī)療保險基本用藥目錄內(nèi)的藥品費用。

　　超標準床位費（如溫馨病房等）、愛心監(jiān)護費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費和產(chǎn)后訪視費、嬰兒費、保健性治療及用品費、一次性生 活用品、滋補和免疫保健藥品費等均不納入女職工生育費用支付的范圍。

　　第四條　女職工應在定點醫(yī)療機構進行檢查和分娩。女職工生育費用的支付，由同級財政安排或按原渠道解決。在 基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療和服務設施范圍的生育費用，按照個人自付10%，同級財政安排或按原渠道支付90%的辦法結算。

　　女職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育費用，由其本人先行結算。自出院之日起6個月內(nèi)憑醫(yī)療保險卡、轄區(qū)計劃生育 管理部門頒發(fā)的計劃生育服務手冊或者生育證、病歷、疾病證明、出院記錄、住院（門診）費用清單、發(fā)票等材 料，到社會保險經(jīng)辦機構審核結算。

　　第五條　女職工未參加基本醫(yī)療保險和違反國家、自治區(qū)、南寧市計劃生育政策規(guī)定的，不得享受本辦法規(guī)定的待 遇。

　　第六條　對弄虛作假冒領的生育費用，由社會保險經(jīng)辦機構負責追回，對冒領生育費的單位由財政部門視情節(jié)輕重 按照有關規(guī)定進行處罰。

　　第七條　本辦法自印發(fā)之日起實施。