關于印發三級中西醫結合醫院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫藥醫政綜合便函〔2012〕101號



各省、自治區、直轄市衛生廳局中醫處，中醫藥管理局醫政處：
為保證三級中西醫結合醫院評審工作的順利進行，我局組織專家制定了《三級中西醫結合醫院評審專家手冊（2012年版）》（以下簡稱《專家手冊（2012年版）》）。現予印發，供在開展三級中西醫結合醫院評審工作中使用。
《專家手冊（2012年版）》電子版可在國家中醫藥管理局網站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯系我局醫政司。
聯 系 人：國家中醫藥管理局醫政司中西醫結合與民族醫藥處（綜合處） 王 瑾 趙文華
聯系電話：010—59957686 010—59957685
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc@126.com

附件：三級中西醫結合醫院評審專家手冊（2012年版）



附件（三級中西醫結合醫院評審手冊）.doc be05ac79afaba947d8179ca298e30f8f.doc (2.65 MB)



二○一二年六月十四日





三級中西醫結合醫院
評審專家手冊
（2012年版）




國 家 中 醫 藥 管 理 局
中西醫結合與民族醫藥司
二○一二年六月


目 錄

三級中西醫結合醫院評審專家組工作職責和要求………………………1
評審專家組組成及任務分工………………………………………………2
評審專家組預備會…………………………………………………………3
評審工作預備會……………………………………………………………4
評審專家組工作會…………………………………………………………6
評審工作反饋會……………………………………………………………7
評審工作日程安排…………………………………………………………8
三級中西醫結合醫院評審工作報告提綱…………………………………10
三級中西醫結合醫院評審分數匯總表（中西醫結合服務功能）………11
三級中西醫結合醫院評審分數匯總表（綜合服務能力）………………14
三級中西醫結合醫院評審分數匯總合計表（中西醫結合服務功能）…22
三級中西醫結合醫院評審分數匯總合計表（綜合服務功能）…………23
三級中西醫結合醫院評審核心指標檢查記錄表…………………………24
三級中西醫結合醫院評審檢查記錄表
第一部分 中西醫結合服務功能（650分）…………………………30
三級中西醫結合醫院評審檢查記錄表
第二部分 綜合服務功能（350分）…………………………………140
臨床類別醫師考核試題…………………………………………………198


三級中西醫結合醫院評審專家組工作職責和要求

一、評審專家組組長職責
（一）負責培訓本評審組的成員。
（二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務。
（二）按照三級中西醫結合醫院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。
（三）按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級中西醫結合醫院評審工作手冊》及相關文件；了解評審工作內容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應在評審工作開始前1天到達被評審醫院所在地。
（三）召開預備會議，落實評審各項工作和材料準備。
（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態。
（五）著正裝，佩帶相應證件,準備手提電腦。
（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統一格式和內容的《三級中西醫結合醫院評審工作手冊》。

評審專家組組成及任務分工

專家來源 專業組 人數 任務分工
外省 管理 2 “中西醫結合服務功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中西醫結合服務功能”部分的第三章
重點專科組 2 “中西醫結合服務功能”部分的第四章
藥事組 2 “中西醫結合服務功能”部分的第五章和“綜合服務功能”部分的第四章
護理組 2 “中西醫結合服務功能”部分的第六章和“綜合服務功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫療組 2 “綜合服務功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業組 檢驗
輸血 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（一）、（五）”
病理 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（三）”
醫院感染 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”
合計 18

評審專家組預備會

一、目的
評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。
二、場所
醫院協助安排合適的地方。
三、醫院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，學習《三級中西醫結合醫院評審工作手冊》，熟悉評審指標和評審方法。
（二）進行評審工作的任務分解，根據承擔的任務分發評審的相關記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務，熟悉承擔任務的指標和檢查方法，了解相關記錄表填寫的要求。

評審工作預備會

一、目的
介紹評審組成員和醫院領導人，并對評審方式、方法和主要內容作闡述。
二、場所
醫院自行安排院內合適的地方。
三、醫院方面參與者
（一）醫院領導。
（二）負責協調檢查日程的醫院工作人員。
（三）醫院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫院領導組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標準及相關問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。
（六）確定食宿、乘車等有關安排，在保證評審工作正常進行的基礎上，盡量節省時間、開支。
（七）確定離開當地的時間。
六、相關的準備
（一）準備會議室。
（二）通知醫院接待人員，使評審組成員直達會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領導和相關人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。














評審專家組工作會

一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫院協助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結束后。
五、內容
（一）各小組根據評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發現的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內容。




評審工作反饋會

一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫院反饋評審工作總體情況，提出持續改進的意見和建議。
二、場所
醫院自行安排院內合適的地方。
三、醫院方面參與者
醫院院領導、職能部門負責人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內容
（一）專家組反饋醫院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。
（二）醫院院長發表意見。

評審工作日程安排

第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）
（一）8：30分評審匯報會準時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX中西醫結合醫院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和有效性，醫院要實事求是，不得弄虛作假。一經發現，將通報批評。
工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫院評審時間為2天，不得提前結束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫院領導介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。




第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。


三級中西醫結合醫院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發現的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標準在評審中發現的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結論、評審分數、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。










三級中西醫結合醫院評審分數匯總表（中西醫結合服務功能）
�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、發揮中西醫結合特色優勢的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計
二、隊伍建設（95分） ★2.1.1 10 2.2.2 5
2.1.2 6 2.2.3 3
2.1.3 5 2.2.4 4
2.1.4 7 2.3.1 6
2.1.5 3 2.3.2 4
2.1.6 6 2.3.3 5
2.1.7 4 2.3.4 4
2.1.8 5 2.3.5 6
2.1.9 4 2.3.6 5
2.2.1 3
小 計
三、臨床科室建設（165分） 3.1.1 10 3.5.1 4
3.1.2 7 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 4 3.7 9
3.3.2 4 3.8 8
3.3.3 4 3.9.1 10
3.3.4 4 ★3.9.2 4
3.3.5 4 3.9.3 4
3.4.1 3 3.9.4 2
3.4.2 7 3.10.1 5
3.4.3 3 ★3.10.2 7
3.4.4 2 3.10.3 3
小 計
四、重點�？平ㄔO(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計
六、中醫護理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設（60分） 7.1.1 3 7.3.2 5
7.1.2 3 7.3.3 4
7.2.1 3 7.3.4 5
7.2.2 3 7.3.5 4
7.2.3 3 7.4.1 5
7.2.4 3 ★7.4.2 10
7.3.1 9
小 計
八、“治未病”服務（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小 計
總 計 650分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日
三級中西醫結合醫院評審分數匯總表（綜合服務能力）
第一章 基本要求和醫院服務分數匯總表（40分）
�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫院設置、功能和任務（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫院服務（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫學教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日








第二章 患者安全分數匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日




























第三章 醫療質量分數匯總表（190分）

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫院質量管理組織與制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫療技術管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫技科室質量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質量管理（95分）



四、其他科室質量管理（95分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1
3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.6 3 3.4.6..3.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2
3.4.3.2.2 2 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1
3.4.3.3.1 1 3.4.6.5.3 1
3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.1 1
3.4.3.3.3 1 3.4.6.6.2 1
3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.1 1
3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.2 1
3.4.3.4.3 1 3.4.6.7.3 1
3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.1 1
3.4.3.5.2 1 3.4.6.8.2 1
小 計
五、病歷（案）質量管理（15）分 3.5.1 2 3.5.3.3 1
3.5.2.1 1 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2 3.5.4.1 0.5
3.5.2.3 1 3.5.4.2 1.5
3.5.3.1 2 3.5.4.3 1
3.5.3.2 1
小 計
第三章應得分 190分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


















第四章 藥事管理分數匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
4.1.1 1 4.2.3 2
4.1.2 2 ★4.3.1 3
4.1.3 2 4.3.2 1
4.1.4 2 4.3.3 1
4.1.5 1 4.3.4 3
4.1.6 1 4.3.5 2
4.2.1 1 4.4.1 3
4.2.2 4 4.4.2 1
第四章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日





















第五章 護理質量管理分數匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
5.1.1 2 ★5.4.1 2
5.1.2 1 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 1 5.4.5 2
5.2.3 2 5.5.1 1
5.3.1 4 5.5.2 1
5.3.2 2 5.5.3 1
5.3.3 1 5.5.4 1
第五章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日





















第六章 醫院管理分數匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
6.1.1 1 6.3.6 0.5
★6.1.2 2 6.4.1 2
★6.1.3 2 6.4.2 1
6.2.1 1 6.4.3 1
6.2.2 1 ★6.4.4 2
6.2.3 2 6.4.5 1
6.2.4 1 6.5.1 2
6.3.1 2 6.5.2 1
6.3.2 1 6.5.3 1
6.3.3 1.5 6.5.4 1
6.3.4 1 6.5.5 1
6.3.5 1
第六章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日

三級中西醫結合醫院評審分數匯總合計表（中西醫結合服務功能）
省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
章數 內 容 應得分 實得分
第一章 發揮中西醫結合特色優勢的措施 30分
第二章 隊伍建設 95分
第三章 臨床科室建設 165分
第四章 重點專科建設 105分
第五章 中藥藥事管理 80分
第六章 中醫護理 60分
第七章 文化建設 60分
第八章 “治未病”服務 55分
合 計 650分


組長簽字：


組員簽字:





檢查時間： 年 月 日









三級中西醫結合醫院評審分數匯總合計表（綜合服務功能）
�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
章數 內 容 應得分 實得分
第一章 基本要求和醫院服務 40分
第二章 患者安全 30分
第三章 醫療質量 190分
第四章 藥事管理 30分
第五章 護理質量管理 30分
第六章 醫院管理 30分
合 計 350分


組長簽字：


組員簽字:





檢查時間： 年 月 日

三級中西醫結合醫院評審核心指標檢查記錄表
�。▍^、市） 醫院 評審得分： 分
說明： 關于核心指標的判定
核心指標的評分按照評審標準實施細則中“評分細則”的要求進行打分，而核心指標符合要求與否的判定按照評審核心指標的要求進行判定。舉例說明如下：中西醫結合服務功能部分核心指標2.1.1中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師比例≥60%，按照評分細則進行打分時按照要求“每低于標準（60%）1個百分點，扣1分�！狈种禐�10分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要求“中醫類別中醫及民族醫專業醫師資格執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師總數的比例≥60%；或中醫類別中醫及民族醫專業醫師資格執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師總數的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5個百分點。”
綜合服務功能部分核心指標判定：只有當出現評分細則中不得分的情況時才認為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說明如下：如指標2.2.1“建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。”只有是“未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。










第一部分“中西醫結合服務功能”核心指標檢查情況記錄表

指 標 編 號 檢 查 記 錄
一、發揮中西醫結合特色優勢的措施 1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中西醫結合特色優勢相關指標：
[1]有 [2]無
二、隊伍建設 2.1.1 2012年度情況：
執業醫師數(含執業助理醫師) 人
中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員
人
中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師比例 %
2011年度情況：
執業醫師數(含執業助理醫師) 人
中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員
人
中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師比例 %
2012年度比2011年度增長百分點： 個
三、臨床科室建設 3.3.1 每科制定至少3個以上常見病及中西醫結合優勢病種中西醫結合診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的、完善的中西醫結合診療方案數量
個。
3.9.2 2011年門診總人次 人
2011年非藥物中醫技術治療人次 人
2011年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次 %
3.10.2 2011年度情況
門診處方總數 張
中藥飲片、中成藥、醫院制劑處方數 張
中藥飲片處方數 張
中藥飲片、中成藥、醫院制劑處方數/門診處方總數 %
中藥飲片處方數/門診處方總數 %
2010年度情況
門診處方總數 張
中藥飲片處方數 張
中藥飲片處方數/門診處方總數 %
2011年度比2010年度中藥飲片處方數/門診處方總數增長百分點 個
四、重點專科建設 4.3.1 制定至少3個以上本專科優勢病種和常見病種中西醫結合診療方案，體現醫院本科室臨床實際，突出中醫診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點�？�6個病種中，符合要求的、完善的中西醫結合診療方案數量 個。
4.3.3 診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點�？频�6份運行病歷中，執行中西醫結合診療方案的病歷 份。
五、中藥藥事管理 5.3.1 建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。[1]是 [2]否
六、中醫護理 6.1.5 積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。抽查的3個臨床科室，每個科室開展中醫護理技術項目不少于2項。[1]是 [2]否
七、中醫藥文化建設 7.4.2 門診走廊、候診區、住院部走廊宣傳中醫藥、中西醫結合知識，并與所在科室的中西醫結合特色相結合。中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。
1、門診走廊 [1]是 [2]否
2、候 診 區 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、中藥候藥區 [1]是 [2]否
評審該項指標得分： 分
八、“治未病”服務 8.2.1 具有提供“治未病”服務的平臺，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內容應與中西醫結合醫院評審檢查記錄表內容一致。
2.評審專家組對本表內容的真實性負責。

第一部分符合要求的核心指標數量： 個

檢查組長（簽名）： 組員簽名：


第二部分“綜合服務能力”核心指標檢查情況記錄表

指 標 編 號 檢 查 記 錄
一、基本要求和醫院服務 1.1.2 醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中西醫結合醫院基本標準。
[1]是 [2]否
1.2.2.1 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
[1]是 [2]否
二、患者安全
2.1.2 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1 建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程
[1]是 [2]否
三、醫療質量 3.4.6.5.1 制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
[1]是 [2]否
四、藥事管理 4.3.1 藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
[1]是 [2]否
五、護理質量管理 5.4.1 醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
[1]是 [2]否
六、醫院管理 6.1.2 在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。[1]是 [2]否
六、醫院管理 6.1.3 由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。
[1]是 [2]否
6.4.4 急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。
[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內容應與中西醫結合醫院評審檢查記錄表內容一致。
2.評審專家組對本表內容的真實性負責。

第二部分符合要求的核心指標數量： 個

檢查組長（簽名）： 組員簽名：








三級中西醫結合醫院評審檢查記錄表
第一部分 中西醫結合服務功能（650分）



第一章 發揮中西醫結合特色優勢的措施（30分）
說明：檢查時限問題，如2012年進行評審，評審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。（下同）
1.1——1.2 發揮中西醫結合特色優勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.1 醫院確定發展戰略情況 確定( ) 未確定( )
醫院制定中長期發展規劃情況 制定（ ）未制定（ ）
發展規劃體現以中西醫結合為主方向 體現（ ）未體現（ ）
能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）
發揮中西醫結合特色優勢措施落實情況（抽查2項）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫院未確定發展戰略或未制定中長期發展規劃，或發展規劃未體現以中西醫結合為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發揮中西醫結合特色優勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.1 醫院制定年度工作計劃情況 制定（ ）未制定（ ）
年度工作計劃中有發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的具體措施
有（ ）項共（ ）條 無（ ）
提供原始資料 能（ ） 不能（ ） 醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2 工作計劃中有發展中醫和中西醫結合重點專科、學科和加強中西醫結合人才培養的具體措施和明確的資金投入
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
資金投入：有（ ） 金額（ ） 無（ ） 無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。 3
1.2.3 醫院對影響中西醫結合特色優勢發揮和提高中西醫結合臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。
系統的調研分析 2009年 有（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 無（ ）
針對性措施 制訂（ ） 未制訂（ ）
措施1 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未定期開展調研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫和中西醫結合人員占醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
定期進行考核分析 2009年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。 3

注：中長期發展規劃、年度工作計劃制定情況評估應查閱原始發文等原始資料。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
1.3 發揮中西醫結合特色優勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.3.1 發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的鼓勵和考核制度
制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）
實施（ ） 未實施（ ）
未制定發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2 科室綜合考核目標中發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效指標
有 （ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施 （ ） 科室綜合考核目標中無中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3 實行績效考核管理 實行（ ） 未實行（ ）
考核結果體現在科室分配方案中 體現（ ） 未體現（ ） 未實行績效考核管理，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

1.4 發揮中西醫結合特色優勢檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.4.1 將對口支援下一級中醫醫院、中西醫結合醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的中醫藥、中西醫結合工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。
納入院長目標責任制 納入（ ） 未納入（ ）
納入醫院年度工作計劃 納入（ ） 未納入（ ）
確定對口支援單位 已確定（ ） 未確定（ ）
有相關鼓勵措施 有（ ） 無（ ）
未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。 3
1.4.2 開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展中醫適宜技術推廣工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展人員交流工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ） 未開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作，不得分；未開展中醫適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第二章 隊伍建設（95分）
2.1 隊伍建設檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★2.1.1 中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）（ ）人
中西醫結合人員數( )人
執業醫師總數（ ）人
(中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）數+中西醫結合人員數)/執業醫師總數（ ）% 每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。 10
2.1.2 中藥專業技術人員數（ ）人
藥學專業技術人員數（ ）人
中藥專業技術人員數/藥學專業技術人員數（ ）% 每低于標準（40%）1個百分點，扣1分。 6
2.1.3 護理人員總數（ ）人
護理人員系統接受中醫藥、中西醫結合知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）人數（ ）人
護理人員系統接受中醫藥、中西醫結合知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）人數/護理人員總數（ ）% 每低于標準（70%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.4 臨床科室總數（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）（ ）個
中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師總人數比例≥60%
符合要求的臨床科室 （ ）個
不符合要求的臨床科室 （ ）個 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.5 醫院院級領導總人數（ ）人，
其中中醫藥、中西醫結合人員總數（ ）人，
中醫藥、中西醫結合人員占醫院領導總人數比例為（ ）% 每低于標準（60%）10個百分點，扣1分。 3
2.1.6 院長是否經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。 是( ) 否( )
醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人
共（ ）人
經過省級以上中醫藥和中西醫結合政策、中醫藥和中西醫結合知識和管理知識的系統培訓（ ）人
未經過省級以上中醫藥和中西醫結合政策、中醫藥和中西醫結合知識和管理知識的系統培訓（ ）人
科主任共（ ）人
經過中醫藥和中西醫結合政策和管理知識的系統培訓（ ）人
未經過中醫藥和中西醫結合政策和管理知識的系統培訓（ ）人 院長未經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓,扣2分。

其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.7 部門名稱 正、副職
負責人總人數 其中中醫藥
、中西醫結合人員數 管理人員中中醫藥、中西醫結合人員比例（％） 每低于標準（60%）5個百分點，扣1分。 4
醫務
護理

科研
教學
合計
2.1.8 臨床科室負責人總數（ ）人
臨床科室負責人具有中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員數（ ）人
臨床科室負責人中具有中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員數/臨床科室負責人總數（ ）% 每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.9 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員。
臨床科室（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外） 共（ ）個，
科室負責人符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個
科主任符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個 臨床科室負責人中應有具備高級專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。 4
注：
1.對該部分進行檢查時，除查看提供的相關證明材料外，還應現場抽查部分值班人員的執業醫師資格證，以驗證其材料的真實性。
2.低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）數+中西醫結合人員數/執業醫師總數比例要求≥60%，評分細則為每低于標準1個百分點，扣1分，某醫院實際檢查結果為58.4%，低于標準（60%）1.6個百分點，則扣2分。（下同）
3.指標2.1.2中藥人員也包括畢業于中藥專業，但職稱為西藥的人員。
4.指標2.1.3護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓是指畢業于中醫藥院校或中醫護理專業；或畢業于西醫藥院校，進院三年內接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時。計算方法為：分子為畢業于中醫藥院校或中醫護理專業的人數+畢業于西醫藥院校，進院三年內接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時的人數，分母為護理人員總數。
5.指標2.1.5醫院領導是指上級主管部門任命的黨政領導。中醫藥專業技術人員指中醫類別執業醫師或經過學習培訓取得中醫、中西醫結合、中藥專業學歷或學位的人員。
6.指標2.1.6檢查時，不再進行訪談，查閱相關證明材料即可，對于科主任的中醫藥政策和管理知識的系統培訓，院內組織的培訓也可。
7．中西醫結合人員是指：具備以下條件之一者：（1）中西醫結合專業醫師執業資格；（2）中西醫結合專業技術職務任職資格；（3）臨床類別醫師，同時具有中醫或中西醫結合專業的學歷或學位；或系統學習中醫（西學中班）一年以上并取得結業證書；或入選地市級以上中醫或中西醫結合人才培養項目并結業；（4）中醫類別醫師，同時具有中西醫結合專業或臨床專業的學歷或學位。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.2 隊伍建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.2.1 制定中醫藥人員、中西醫結合人員隊伍建設規劃 制定（ ）未制定（ ）
醫院中長期規劃中有相關內容 有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
2.2.2 年度工作計劃中有優化中醫藥人員、中西醫結合人員結構、加強中醫藥和中西醫結合人才隊伍建設的相關措施，有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 5
2.2.3 中醫、中西醫結合重點�？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制
有（ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施（ ） 無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。 3
2.2.4 制定師承教育計劃和具體措施。制定（ ） 未制定（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.3 隊伍建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.3.1 開展醫師定期考核工作
開展（ ） 未開展（ ）

業務水平測評以中醫內容為主
是（ ） 否（ ） 未定期考核，不得分；業務水平測評不以中醫內容為主，扣4分。 6
2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名住院醫師的培訓檔案
姓名1（ ）培訓情況
姓名2（ ）培訓情況
姓名3（ ）培訓情況 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 4
2.3.3 開展中醫藥、中西醫結合專業技術人員“三基”培訓
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名中醫藥專業技術人員的培訓檔案
姓名1（ ）培訓情況
姓名2（ ）培訓情況
姓名3（ ）培訓情況 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 5
2.3.4 每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目( )項
中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。
中醫藥專業技術人員總數（ ）人
參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的（ ）人
參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的人數/中醫藥專業技術人員總數（ ）% 每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目＜5項，每少一項扣1分；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.3.5 開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。
開展（ ） 未開展（ ）
考核（ ） 未考核（ ）
現場考核
符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人
見附表2.3.5《非中醫類別執業醫師考核記錄表》 未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6 中醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案
建立（ ） 未建立（ ）
技術考評檔案記錄情況
姓名1 考評中醫藥內容 有（ ） 無（ ）
姓名2 考評中醫藥內容 有（ ） 無（ ）
姓名3 考評中醫藥內容 有（ ） 無（ ） 未建立個人技術考評檔案或考評無中醫藥內容，每人扣2分。 5
注：2.3.5：現場考核時從本手冊后所附的《臨床類別醫師考核試題》中抽取題目，對5名非中醫類別醫師進行考核，考核情況請記錄在《附表2.3.5非中醫類別執業醫師考核記錄表》中。


序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 考核結果
1 姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 姓名：
職稱：
中醫藥基本知識與技能掌握情況。
符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
附表2.3.5非中醫類別執業醫師考核記錄表


專家簽名______________ 檢查時間： 年 月 日


第三章 臨床科室建設(165分)
說明：
1.對3.1.1進行檢查時，要求設置的12個一級臨床科室必須獨立設置，如醫院不得將眼科和耳鼻喉科合并設置，應獨立設置眼科和耳鼻喉科。如兩個中醫科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科、針灸推拿科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫門診、專家門診、名中醫工作室不扣分。
2.檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫院提供（下同）。
3.對3.2進行檢查評估時，從國家中醫藥管理局印發科室建設與管理指南的內科系統臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點�？疲┖图痹\科進行檢查，共3個科室。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。
4.對3.3.1—3.3.4和3.4項進行檢查評估時，檢查2個臨床科室（為對3.2進行檢查時抽取的1個內科系統臨床科室和1個其他科室）。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。
5.對3.3.5進行檢查時，由專家在全院手術病歷中隨機抽查。
6.對3.9.3進行檢查評估時，由醫院提供開設病房的臨床科室名單和設立病區中醫綜合治療室的科室名單及相關證明材料，并從設立病區中醫綜合治療室的科室中隨機抽取3個科室的病區（每個科室選擇1個病區）實地考查，進行驗證。
7.醫療機構中藥制劑是指經藥監部門批準的醫療機構中藥制劑。
8.處方情況評價方法：查看評審前一年度報表，并抽查評審當月某天的處方。如該天處方比例遠低于該年度的處方比例，則再抽查另外一天的處方以進一步核實。中成藥和西藥在一張處方中的按中藥處方計算，計算時應分別計入中藥處方數和處方總數。
9.在對臨床科室進行檢查時，備選科室不包括預“治未病”科（中心）和重癥醫學科。
10.抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可。












3.1.1 臨床科室建設檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
項目 科室名稱 設置情況 項目 科室名稱 設置情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
臨
床
科
室 急診科 有（ ）無（ ） 臨
床
科
室 皮膚科 有（ ）無（ ） 每少1個科室，不得分。
10
內 科 有（ ）無（ ） 眼 科 有（ ）無（ ）
外 科 有（ ）無（ ） 口腔科 有（ ）無（ ）
婦（產）科 有（ ）無（ ） 耳鼻喉科 有（ ）無（ ）
兒 科 有（ ）無（ ） 麻醉科 有（ ）無（ ）
針灸科 有（ ）無（ ） 其他（請注明）
醫
技
科
室 藥劑科 有（ ）無（ ） 醫
技
科
室 病案室 有（ ）無（ ）
檢驗科 有（ ）無（ ） 血庫 有（ ）無（ ）
放射科 有（ ）無（ ） 營養部 有（ ）無（ ）
病理科 有（ ）無（ ） 消毒供應室 有（ ）無（ ）
注：1．三級中西醫結合醫院臨床科室≥12個（至少設置急診科、內科、外科、婦（產）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科、感染性疾病科），醫技科室≥8個（藥劑科、醫學檢驗科、醫學影像科、病理科、輸血科、消毒供應室、病案室、營養科）。
2.對3.1.1進行檢查時，要求設置的12個一級臨床科室必須獨立設置，如醫院不得將眼科和耳鼻喉科合并設置，應獨立設置眼科和耳鼻喉科。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.1.2 臨床科室建設檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院
項目 名稱 是否規范 名稱 是否規范 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
醫院名稱 是（ ）否（ ） 醫院名稱不規范，扣5分 7
臨
床
科
室
名
稱 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 科室名稱不規范，每1科室扣4分。
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號 不符合要求不得分 3
注：（一）中西醫結合醫院命名應符合《醫療機構管理條例》及其實施細則的相關規定。
（二）臨床科室命名建議采用以下方式：1．以《醫療機構診療科目名錄》中中醫專業命名，如內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、眼科、耳咽喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科或“治未病”科等。2．以中醫臟腑名稱命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、腎病科、腦病科等。3．以疾病、癥狀名稱命名，如中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創傷科、咳嗽科等。
（三）臨床科室名稱不得含有“中醫”、“中西醫結合”、“西醫”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫”“祖傳”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。
（四）以“中心”、“國醫堂”等作為臨床科室名稱的，應具有一定的規模和社會影響，并應由省級中醫藥管理部門核準。
（五）3.1.3.按照文件匯編中“國家中醫藥管理局辦公室關于清理“全國示范中醫醫院”等稱號的通知”要求進行檢查。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設檢查記錄表

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
門診、病房設置與設施每個區域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學術帶頭人或學科帶頭人符合相關要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學術繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應開展中醫特色服務項目數（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫師的�？评^續教育情況，查閱相關材料并見3.3.2《臨床科室中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師和中西醫結合人員訪談記錄表》。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
注：3.2.3每個科室應開展中醫特色服務項目數的要求參見《中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求》（附后）。當證明材料不能證明是否開展了特色服務項目時，專家應從醫院提供的名單中隨機抽查2—3項進行驗證。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求

一、婦科：至少應開展10項中醫特色服務項目，如中藥外敷、灌腸、熏洗、針灸、推拿、局部用藥、耳穴、刮痧、穴位貼敷、拔罐、中藥超聲導入、音療、熏蒸、穴位注射、砭石、鉤活術、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
二、兒科：至少應開展9項中醫特色服務項目，如霧化吸入、針灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、耳壓、熏洗、外敷、中藥灌腸、平衡針、淺針、熱敏灸、雷火灸等。
三、皮膚科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如濕敷、清創、藥膜、穴位貼敷、面膜、拔罐、針灸、熏洗、鉤活術、蜂療、火針、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、放血、薰藥、鮮藥外治、臨方調配等。
四、眼科：至少應開展15項中醫特色服務項目，如點眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、鉤割法、熨烙法、眼部注射法、針灸、耳壓、離子導入、穴位貼敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少應開展17項中醫特色服務項目，如清創、吹藥、中藥滴劑、中藥灌洗、中藥含漱、中藥離子導入、中藥外敷、中藥霧化吸入、針灸、放血、穴位注射、穴位貼敷、耳壓、烙治、割治、啄治、按摩導引、鉤活術、平衡針、穴位埋線、淺針、火針、蜂療、雷火灸等。
六、腫瘤科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如中藥內服、外治、注射，針灸，穴位埋線，康復養生等。
七、骨傷科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如中醫手法整復骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術、松解疏通術、理療等。
八、肛腸科：至少應開展10項中醫特色服務項目，如針灸、中藥熏洗、敷藥、塞藥、中藥灌腸、結扎、枯痔、藥物注射、切開、掛線、挑治、穴位注射和鉤活術、熱敏灸、火針、穴位埋線等。
九、針灸科：至少應開展9項中醫特色服務項目，如針法(包括毫針、三棱針、皮膚針等)，灸法，耳針、頭皮針、腕踝針、拔火罐法(包括留罐、閃罐、走罐等)，及電針、腧穴藥物貼敷、腧穴藥物注射、平衡針、腹針、芒針、火針、淺針、皮內針、金針、鈹針、針刀、微針療法、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、蜂療、割治等。
十、推拿科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如推拿手法、膏摩、中藥、穴位敷貼、濕熱敷、理療、練功、中藥熏洗、拔罐、針灸、刮痧、穴位注射、浮針、淺針、穴位埋線、鈹針、滯針、鋒鉤針、針刀等。
十一、急診科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。
十二、肺病科：至少應8項中醫特色服務項目，如中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥超聲導入、穴位貼敷等。
十三、脾胃病科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、穴位貼敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋線、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
十四、腦病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥內服、外治、穴位注射，針灸、火罐、理療、中藥外治療法、養生康復等。
十五、心血管病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如針灸、拔罐、中藥熏洗、中藥灌腸、養生保健。
十六、血液病科：至少應開展4項中醫特色服務項目，如針灸、火罐、理療和中藥外治療法等。
十七、腎病科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如針灸、穴位貼敷、中藥熏洗、中藥腸道灌洗、中藥離子導入、穴位注射等。
十八、內分泌病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如針灸、耳穴埋豆、貼敷、推拿、足底按壓、穴位注射、藥浴、理療等。
十九、風濕病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如中藥熏洗、濕敷、貼敷、針灸、理療等。
二十、老年病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、足浴、穴位貼敷、臍療、拔罐、穴位注射、穴位埋線、砭石等。
二十一、神志病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥治療、針灸、點穴、按摩、貼敷、足浴、氣功和太極拳等。
二十二、肝病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如中藥灌腸、熏洗、穴位貼敷、針灸、推拿等。
二十三、外科：至少應開展18項中醫特色服務項目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴創、導管等）、結扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調配等。
二十四、感染性疾病科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如針灸、火罐、穴位貼敷、刮痧、穴位注射、霧化吸入、臍療等。


附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表1

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院 科室（1）
指標3.2.4 上級醫師指導下級醫師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫內容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中西醫結合醫院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
門診、病房設置與設施每個區域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學術帶頭人或學科帶頭人符合相關要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學術繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應開展中醫特色服務項目數（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫師的專科繼續教育情況，查閱相關材料并見3.3.2《臨床科室中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師和中西醫結合人員訪談記錄表》。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
注：注：3.2.3每個科室應開展中醫特色服務項目數的要求參見《中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求》（附后）。當證明材料不能證明是否開展了特色服務項目時，專家應從醫院提供的名單中隨機抽查2—3項進行驗證。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求

一、婦科：至少應開展10項中醫特色服務項目，如中藥外敷、灌腸、熏洗、針灸、推拿、局部用藥、耳穴、刮痧、穴位貼敷、拔罐、中藥超聲導入、音療、熏蒸、穴位注射、砭石、鉤活術、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
二、兒科：至少應開展9項中醫特色服務項目，如霧化吸入、針灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、耳壓、熏洗、外敷、中藥灌腸、平衡針、淺針、熱敏灸、雷火灸等。
三、皮膚科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如濕敷、清創、藥膜、穴位貼敷、面膜、拔罐、針灸、熏洗、鉤活術、蜂療、火針、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、放血、薰藥、鮮藥外治、臨方調配等。
四、眼科：至少應開展15項中醫特色服務項目，如點眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、鉤割法、熨烙法、眼部注射法、針灸、耳壓、離子導入、穴位貼敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少應開展17項中醫特色服務項目，如清創、吹藥、中藥滴劑、中藥灌洗、中藥含漱、中藥離子導入、中藥外敷、中藥霧化吸入、針灸、放血、穴位注射、穴位貼敷、耳壓、烙治、割治、啄治、按摩導引、鉤活術、平衡針、穴位埋線、淺針、火針、蜂療、雷火灸等。
六、腫瘤科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如中藥內服、外治、注射，針灸，穴位埋線，康復養生等。
七、骨傷科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如中醫手法整復骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術、松解疏通術、理療等。
八、肛腸科：至少應開展10項中醫特色服務項目，如針灸、中藥熏洗、敷藥、塞藥、中藥灌腸、結扎、枯痔、藥物注射、切開、掛線、挑治、穴位注射和鉤活術、熱敏灸、火針、穴位埋線等。
九、針灸科：至少應開展9項中醫特色服務項目，如針法(包括毫針、三棱針、皮膚針等)，灸法，耳針、頭皮針、腕踝針、拔火罐法(包括留罐、閃罐、走罐等)，及電針、腧穴藥物貼敷、腧穴藥物注射、平衡針、腹針、芒針、火針、淺針、皮內針、金針、鈹針、針刀、微針療法、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、蜂療、割治等。
十、推拿科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如推拿手法、膏摩、中藥、穴位敷貼、濕熱敷、理療、練功、中藥熏洗、拔罐、針灸、刮痧、穴位注射、浮針、淺針、穴位埋線、鈹針、滯針、鋒鉤針、針刀等。
十一、急診科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。
十二、肺病科：至少應8項中醫特色服務項目，如中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥超聲導入、穴位貼敷等。
十三、脾胃病科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、穴位貼敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋線、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
十四、腦病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥內服、外治、穴位注射，針灸、火罐、理療、中藥外治療法、養生康復等。
十五、心血管病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如針灸、拔罐、中藥熏洗、中藥灌腸、養生保健。
十六、血液病科：至少應開展4項中醫特色服務項目，如針灸、火罐、理療和中藥外治療法等。
十七、腎病科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如針灸、穴位貼敷、中藥熏洗、中藥腸道灌洗、中藥離子導入、穴位注射等。
十八、內分泌病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如針灸、耳穴埋豆、貼敷、推拿、足底按壓、穴位注射、藥浴、理療等。
十九、風濕病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如中藥熏洗、濕敷、貼敷、針灸、理療等。
二十、老年病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、足浴、穴位貼敷、臍療、拔罐、穴位注射、穴位埋線、砭石等。
二十一、神志病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥治療、針灸、點穴、按摩、貼敷、足浴、氣功和太極拳等。
二十二、肝病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如中藥灌腸、熏洗、穴位貼敷、針灸、推拿等。
二十三、外科：至少應開展18項中醫特色服務項目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴創、導管等）、結扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調配等。
二十四、感染性疾病科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如針灸、火罐、穴位貼敷、刮痧、穴位注射、霧化吸入、臍療等。


附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表1

�。ㄗ灾螀^、直轄市） 中西醫結合醫院 科室（2）
指標3.2.4 上級醫師指導下級醫師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ）