揭陽市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種管理辦法




第一條　為適當減輕部分參保人門診醫療費用負擔，根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）及有關法律、法規的規定，結合本市實際，制定本管理辦法。

第二條　本管理辦法適用于參加本市城鄉居民基本醫療保險的參保人。

第三條　門診特定病種是指診斷明確、治療周期長、醫療費用高，并經參保所在地城鄉居民基本醫療保險經辦機構認定，在門診治療的符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險疹療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規定的基本醫療費用，可由統籌基金支付的疾病。

第四條　以下十六種疾病（或治療項目）納入本市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種范圍：

（一）惡性腫瘤

（二）腎臟等器官移植術后（抗排異反應治療）

（三）慢性腎功能衰竭

（四）心臟病（Ⅱ級及以上心功能不全）

（五）腦血管疾病后遺癥

（六）高血壓Ⅱ級以上（含Ⅱ級）

（七）糖尿病

（八）精神分裂癥或情感性精神病

（九）血友病

（十）再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）

（十一）慢性病毒性肝炎

（十二）類風濕性關節炎

（十三）結核病

（十四）慢性阻塞性肺疾病

（十五）肝硬化（失代償期）

（十六）系統性紅斑狼瘡

第五條　參保人患有符合規定范圍特定病種的，可申請享受門診特定病種醫療待遇。

第六條　參保人要求享受門診特定病種醫療保險待遇，需向參保地縣級醫療保險經辦機構提出申請,由其指定具備資格的定點醫療機構根據門診特定病種診斷標準進行檢查，由2名相關專業的醫師（其中副主任醫師不少于1名）在診斷結論上簽名，并經該醫療機構醫務部門蓋章確認。參保人憑診斷結論、病歷及相關資料，到參保地醫療保險經辦機構審核，確認享受門診特定病種待遇資格。參保人自醫療保險經辦機構確認資格之日起可享受門診特定病種待遇。

第七條　醫療保險經辦機構建立對享受門診特定病種待遇參保人員的復查（抽查）制度，復查（抽查）結果作為參保人員繼續享受門診特定病種待遇的依據。未按規定進行復查（接受抽查）或經復查（抽查）達不到門診特定病種診斷標準的參保人員應中止享受門診特定病種待遇。

經確認享受門診特定病種待遇資格的年滿60周歲參保人員，除達到所患疾病待遇退出標準的，可免予復查。

第八條　門診特定病種的門診醫療費用報銷范圍，限于在我市基本醫療保險定點醫療機構發生的、用于治療通過確認病種的基本醫療費用。

以下特殊情況，可以按規定報銷：

（一）常駐異地的參保人在本人約定的定點醫療機構就醫購藥的；

（二）精神分裂癥或情感性精神病患者在居住地的社區康復診所、慢性病防治站就醫購藥的；

（三）因定點醫療機構條件限制，經批準前往非定點醫療機構作檢查、治療的；

（四）腎臟等器官移植術后服用抗排斥藥品，而定點醫療機構沒有相關藥品的；

（五）其他經市社會保險行政管理部門批準的。

第九條　符合本管理辦法規定的門診基本醫療費用年度累計在400元以下的，由參保人自付；400元以上至該病種限額以下的，按比例給予報銷（具體限額及報銷比例見附件）。同時患有多種門診特定病種疾病的，費用限額按最高的一種核定。

第十條　參保人員在本市定點醫療機構就醫發生的門診特定病種醫療費，參保人員應與就醫醫療機構結算后，帶齊資料到參保地醫療保險經辦機構辦理門診特定病種醫療費報銷手續。辦理醫療費報銷時，需提供醫療費收據、門診病歷和費用清單（或付方）等。

第十一條　參保人員經醫療保險經辦機構同意在異地就醫的，應選擇并確定一家就醫地的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫機構，并于每年第一季度到參保地醫療保險經辦機構辦理門診特定病種醫療費報銷手續。

第十二條　為參保人作門診特定病種鑒定的醫務人員必須嚴格堅持標準，規范診斷。定點醫療機構必須認真審核，嚴格把關，診斷醫師、參保人有弄虛作假等違規行為的，除停止該醫師醫療保險門診特定病種鑒定資格及向參保人追回所支付的費用外，按醫療保險有關規定予以處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十三條　參保人患惡性腫瘤在門診放、化療；慢性腎功能衰竭在門診透析治療；腎臟等器官移植術后在門診抗排斥治療的基本醫療費用，可按一個住院標準支付，每三個月或半年結算一次。

第十四條　市社會保險行政管理部門可根據統籌基金的收支情況及疾病的變化，提出門診特定病種范圍、病種限額及報銷比例調整方案，報市政府批準。

第十五條　本管理辦法自發布之日起施行，有效期至2017年7月10日止。


附件：揭陽市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種待遇標準及費用限額





附件：

揭陽市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種

待遇標準及費用限額



序號

疾病種類及治療方式
每年基本醫療費用限額（元）
基金支付

比例

備 注



1


惡性腫瘤

門診康復治療

5000

50%
限于與本病有關的藥物及檢查費用


門診放、化療
按住院標準執行




2

腎臟等器官移植術后（抗排斥治療）

按住院標準執行


限于與本病有關的藥物及檢查費用




3



慢性腎功能衰竭

透析治療

按住院標準執行

包括血液透析、腹膜透析、腸道透析及藥物治療


非透析治療

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


4

心臟病（Ⅱ級及以上心功能不全）

5000


50%
限于與本病有關的醫療費用


5

腦血管疾病等后遺癥

5000

50%
限于與本病有關的康復治療費用


6

高血壓Ⅱ級以上（含Ⅱ級）

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


7

糖尿病

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


8

精神分裂癥或情感性精神病

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


9

血友病

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


10

再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）

6000

50%
限于與本病有關的醫療費用


11

慢性病毒性肝炎

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


12

類風濕性關節

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


13

結核病

4000

50%
限于與本病有關的醫療費用


14

慢性阻塞性肺疾病

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


15

肝硬化（失代償期）

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用


16

系統性紅斑狼瘡

5000

50%
限于與本病有關的醫療費用