印發(fā)關(guān)于修改《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法》的決定的通知


　　　
各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
　　現(xiàn)將《關(guān)于修改〈汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法〉的決定》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
　

汕頭市人民政府　　
二○一二年三月十四日




關(guān)于修改《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險
和重病醫(yī)療費用補助辦法》的決定



　　汕頭市人民政府決定對《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法》（汕府〔2007〕171號）作如下修改：
　　（一）刪除第十一條。
　　（二）將“市勞動和社會保障部門”修改為“市人力資源和社會保障部門”。
　　本決定自公布之日起施行。《汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法》根據(jù)本決定作相應(yīng)的修改，重新發(fā)布，有效期至2017年3月31日止。


汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法



　　（2007年12月28日汕府〔2007〕171號頒布 根據(jù)2012年3月14日汕府〔2012〕42號《關(guān)于修改〈汕頭市城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用補充保險和重病醫(yī)療費用補助辦法〉的決定》修改）



　　第一條　為了減輕城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用和重病醫(yī)療費用的負擔，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱參保人）：
　　（一）已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；
　　（二）已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費時間滿12個月的人員。
　　已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的次月起3個月內(nèi)，或者自領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的次月起3個月內(nèi)，改為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，適用本辦法有關(guān)參保人的規(guī)定。
　　第三條　本辦法所稱的高額醫(yī)療費用，是指參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的部分。
　　參保人必須參加高額醫(yī)療費用補充保險，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向商業(yè)保險公司（以下簡稱承保人）投保高額醫(yī)療費用補充保險。
　　第四條　本辦法所稱的重病醫(yī)療費用，是指高額醫(yī)療費用中扣除承保人賠付金額和個人自付金額之后的部分。
　　參保人住院就醫(yī)發(fā)生重病醫(yī)療費用的，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請重病醫(yī)療費用補助。
　　第五條　高額醫(yī)療費用補充保險的保險費（以下簡稱保險費）由參保人和基本醫(yī)療保險基金共同承擔，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)逐月向承保人繳納。參保人按每人每月3元的標準繳納保險費，其余部分由基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶支付。保險費不能補繳。
　　保險費以及參保人承擔標準的確定和調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門擬定方案報市政府批準后公布實施。
　　第六條　參保人參加綜合醫(yī)療保險的，其個人應(yīng)承擔的保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從個人醫(yī)療帳戶中逐月劃扣；參保人參加住院醫(yī)療保險的，其個人應(yīng)承擔的保險費在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
　　第七條　參保人從繳納保險費的次月起，享受高額醫(yī)療費用補充保險待遇；從停止繳納保險費的次月起，停止享受高額醫(yī)療費用補充保險待遇。
　　第八條　參保人在參加高額醫(yī)療費用補充保險期間享受以下待遇：
　　（一）單次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)的部分，承保人賠付90%，參保人自付10%；
　　（二）一個社保年度內(nèi)多次住院就醫(yī)的，每次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)的部分，承保人賠付90%，參保人自付10%，但一個社保年度內(nèi)承保人對每個參保人的累計最高賠付限額為19.8萬元（含19.8萬元）。
　　第九條　高額醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向承保人索賠后付還定點醫(yī)療機構(gòu)；高額醫(yī)療費用由參保人墊付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人向承保人索賠后付還參保人。
　　第十條　高額醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自發(fā)生高額醫(yī)療費用之日起3個工作日內(nèi)通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；高額醫(yī)療費用由參保人墊付的，參保人應(yīng)當自發(fā)生高額醫(yī)療費用之日起5個工作日內(nèi)通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時會同承保人加強對參保人住院治療情況的跟蹤管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人病情摘要及治療方案等資料。
　　第十一條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與承保人簽訂高額醫(yī)療費用補充保險協(xié)議書，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并將協(xié)議報市人力資源和社會保障部門備案。
　　第十二條　參保人申請重病醫(yī)療費用補助的，應(yīng)當自其出院之日起180日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出，并提供參保人本人的身份證、醫(yī)療保險手冊、住院醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)及明細清單等資料。
　　第十三條　經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，參保人按照以下標準享受重病醫(yī)療費用補助：
　　（一）一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元以內(nèi)（含10萬元）的，給予50%的補助；
　　（二）一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元至15萬元以內(nèi)（含15萬元）的，給予40%的補助；
　　（三）一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用在15萬元至20萬元以內(nèi)（含20萬元）的，給予30%的補助。
　　一個社保年度內(nèi)重病醫(yī)療費用超過20萬元的部分，不予補助。
　　重病醫(yī)療費用補助資金從基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶中支付。
　　第十四條　參保人申請重病醫(yī)療費用補助，必須實事求是，不得虛報、冒報。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當嚴格審核參保人的身份和醫(yī)療費用。市人力資源和社會保障部門應(yīng)當加強管理監(jiān)督。
　　第十五條　本辦法由市人力資源和社會保障部門負責(zé)解釋。
　　第十六條　本辦法自2008年1月1日起施行，有效期至2017年3月31日止。