關于印發金華市區基本醫療保險實施辦法的通知


金政發〔2012〕50號


婺城區、金東區人民政府，市政府有關部門：
　　《金華市區基本醫療保險實施辦法》已經2012年1月19日市政府第18次常務會議研究同意，現印發給你們，請按照執行。



　　金華市人民政府
　　二○一二年四月二十日



　　　　金華市區基本醫療保險實施辦法

　　第一章 總　　則

　　第一條　根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保險制度建設試點工作的意見》（浙政發〔2006〕45號）、《浙江省人民政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見（試行）》（浙政發〔2003〕24號）等精神，結合市區實際，制定本辦法。
　　第二條 基本醫療保險堅持多層次、廣覆蓋、�；�本、可持續的原則，以職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為基礎，大額醫療補充保險為補充。
　　第三條 基本醫療保險水平要與社會經濟發展水平相適應。堅持公平與效率相結合、權利與義務相統一，調動參保積極性，保持待遇水平相對平衡，實現新老制度平穩過渡。
　　第四條 市人力社保局負責市區基本醫療保險管理服務工作，市醫療保險經辦機構提供市區基本醫療保險服務；區人力社保部門配合做好管理服務工作。市物價局、教育局、公安局、民政局、財政局、衛生局、審計局，市食品藥品監管局，市殘聯等部門，按照各自職責，協同做好基本醫療保險有關工作。

　　第二章 職工基本醫療保險

　　第五條 金華市區（包括婺城區、金東區行政區域范圍，下同）用人單位和職工、有雇工的個體工商戶及其雇工，應當參加職工基本醫療保險；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱自由職業者），可以參加職工基本醫療保險。
　　第六條 職工基本醫療保險費按以下規定繳納：
　　1．各類企業、民辦非企業和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），按本單位全部職工工資總額的5%繳納。
　　2．國家機關、事業單位和社會團體（以下簡稱機關事業單位），按本單位職工個人繳費工資之和的7.5%繳納，其在職職工按個人繳費工資的2%繳納，由單位按月代扣代繳。
　　3．自由職業者參加職工基本醫療保險的，以上年度市區在崗職工平均工資為基數，按5%的比例繳納。
　　第七條 職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合的形式。
　　機關事業單位職工和市區退休人員個人賬戶由醫療保險經辦機構統一建立和管理。職工繳納部分全部記入個人賬戶，單位繳納部分按不同年齡段分別記入個人賬戶，具體標準為：在職職工35周歲（含）以下為本人繳費工資的1%，36周歲至45周歲為1.5%，46周歲（含）以上的為2%，退休人員為本人退休費的5%。
　　企業單位在職職工個人賬戶，由企業在醫療保險經辦機構的指導下，參照上述標準負責建立和管理，也可委托醫療保險經辦機構管理。
　　個人賬戶主要用于支付在市區定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用中按規定應由個人負擔的部分。
　　個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。
　　第八條 由單位繳納職工基本醫療保險費的，當月繳費，次月起享受醫療保險待遇；有雇工的個體工商戶及其雇工和以自由職業者身份繳納職工基本醫療保險費的，設立等待期，繳費滿6個月后享受醫療保險待遇。
　　第九條 參加職工基本醫療保險的人員，達到法定退休年齡時累計繳納年限達到規定年限的（男滿30年，女滿25年），退休后不再繳納，享受退休人員醫保待遇；未達到規定年限的，以上年度市區在崗職工平均工資為基數，按每年遞增8%確定繳費基數，一次性繳足后享受退休人員醫保待遇；一次性補繳有困難的，經市醫保經辦機構批準，可繼續按月繳納，享受在職人員醫療保險待遇，在達到規定繳費年限后，享受退休人員醫保待遇。
　　參保對象在我市職工基本醫療保險制度實施前，符合國家規定的連續工齡或工作年限可視同醫療保險繳費年限。
　　第十條 門診醫療待遇
　　1．特殊病種門診待遇：一個保險年度內的起付標準為1000元，起付標準以上的醫療費，按職工住院標準支付。
　　2．慢性病種門診待遇：參保繳費滿一年以上的人員，規定范圍內的慢性病種門診醫療費用，由統籌基金按80%報銷。一個醫療保險年度內，由統籌基金和個人按比例承擔的最高限額為3000元。
　　慢性病種門診按以上規定執行后，超過最高限額的部份，機關事業單位職工及退休人員，由公務員醫療補助經費按80%報銷；社保經辦機構托管的退休人員，由改制托管經費按80%報銷；企業職工由企業根據具體情況，在單位補充醫療保險中給予適當補助。
　　3．普通門診（除本條第1、2點外）待遇：由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付或未建個人賬戶的，在社區衛生服務中心就醫的報銷35%，在二級（含）以上醫療機構就醫的報銷20%，由歷年統籌基金列支。在一個醫療保險年度內，由統籌基金和個人按比例承擔的最高限額為1500元。
　　第十一條　住院醫療待遇
　　一個醫保年度內，參保對象符合規定的住院醫療費用：（1）先由職工個人承擔一定的數額（即起付標準），市中心醫院起付標準為1000元；三級醫療機構為700元；二級醫療機構為500元；一級醫療機構為300元；市區以外定點醫療機構為1000元。同一醫保年度內第二次及以上住院的，起付標準按第一次住院起付標準的50%計算。（2）參保對象住院年度最高支付限額按上年度市區在崗職工平均工資的6倍左右確定（2012年為18萬元）。（3）起付標準至最高支付限額間的醫療費用，由統籌基金和個人分別承擔，具體標準為：起付標準至2萬元（含）、2萬元至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。
　　第十二條　用人單位不得將已喪失勞動能力的患病人員以新建勞動關系為由參加職工基本醫療保險，騙取醫療保險待遇。

　　第三章 城鄉居民基本醫療保險

　　第十三條 全日制高等院校、高中（包括職業高中、中專、技校）、初中和小學的非市區戶籍學生應參加城鄉居民基本醫療保險；未參加職工基本醫療保險的市區戶籍人員、與參加職工基本醫療保險三年以上人員共同在市區生活的非市區戶籍的配偶及子女、領取市區居住證的外來人員，可以參加城鄉居民醫療保險。
　　第十四條　城鄉居民醫療保險設置二個繳費標準。繳費標準一：個人按每人每年300元繳納；繳費標準二：個人按每人每年100元繳納(在校學生和不在校的未成年人按繳費標準二繳納）。
　　財政補助每人每年320元（含健康體檢費），除國家和省財政補助部分外，�。ú浚�屬、市屬學校學生的財政補助，由市財政承擔；其它參保對象的財政補助，由市、區按6：4比例分擔。
　　與參加職工基本醫療保險三年以上人員共同在市區生活的非市區戶籍的配偶及子女、領取市區居住證的外來人員參加城鄉居民醫療保險的，財政不予補助，由本人全額繳納。
　　困難家庭學生個人繳費部分，由學校主管政府給予補貼；享受最低生活保障人員（除在校學生外）以及喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上老年人和未成年人（除在校學生外）個人繳費部分，由戶籍所在地政府給予補貼。
　　第十五條　在規定繳費期內繳費的，享受一個醫療保險年度的醫療保險待遇；不在規定繳費期內繳費的，設立等待期，繳費滿6個月后享受醫療保險待遇。
　　第十六條　門診醫療待遇
　　1．特殊病種門診待遇：一個保險年度內的起付標準為1000元（在校學生和不在校的未成年人減半執行），起付標準以上的醫療費，按住院標準支付。
　　2．慢性病種門診待遇：參保繳費滿一年以上的人員，規定范圍內的醫療費用，由統籌基金按60%報銷。在一個醫療保險年度內，由統籌基金和個人按比例承擔的最高限額為2000元。
　　3．普通門診（除本條第1、2點外）待遇：在社區衛生服務中心就醫的報銷35%，在二級（含）以上醫療機構就醫的報銷20%。在一個醫療保險年度內，由統籌基金和個人按比例承擔的最高限額為1000元。
　　第十七條　住院醫療待遇
　　一個醫保年度內，參保對象符合規定的住院費用:（1）先由個人承擔一定的數額（即起付標準），市中心醫院起付標準為1000元；三級醫療機構為700元；二級醫療機構為500元；一級醫療機構為300元；市區以外定點醫療機構為1000元；在校學生和不在校未成年人起付標準按上述標準減半執行。同一醫保年度內第二次及以上住院的，起付標準按第一次住院起付標準的50%計算。（2）最高支付限額按上年度市區城鎮居民人均可支配收入的6倍左右確定（2012年為15萬元）。（3）起付標準至最高支付限額間的醫療費用，由統籌基金和個人分別承擔。其中，按標準一繳費人員和在校學生、不在校未成年人，在一級醫療機構就醫的，報銷85%；在二級醫療機構就醫的，報銷80%；在三級醫療機構就醫的，報銷75%；按標準二繳費人員（除在校學生、不在校未成年人），在一級醫療機構就醫的，報銷80%；在二級醫療機構就醫的，報銷70%；在三級醫療機構就醫的，報銷65%。

　　第四章　大額醫療補充保險

　　第十八條　在實行職工和城鄉居民基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療補充保險。市區職工基本醫療保險參保對象、按標準一繳費的城鄉居民醫療保險參保對象，以及參加城鄉居民醫療保險的在校學生和不在校的未成年人，可以購買大額醫療補充保險，享受基本醫療保險最高支付限額以上部分醫療費用報銷和二次補助待遇。
　　第十九條　職工基本醫療保險參保對象，在每年的7月定期購買；城鄉居民基本醫療保險參保對象，在每年規定的醫療保險費繳費期內一并購買，當年有效。每份保費100元，保額10萬元，份數不限，多份保額累加計算。
　　第二十條　大額醫療補充保險待遇與連續購買年限相掛鉤，在保險額度內，第一年購買的報銷60%，連續購買二年的報銷75%，連續購買三年的報銷90%，連續購買十年（含）以上的報銷95%。
　　第二十一條　參保對象連續購買大額醫療補充保險滿3年的，在一個醫療保險年度內住院和特殊（慢性）病門診，基本醫療保險范圍內的醫療費用，個人自負（不含異地就醫個人先自付）超過3000元以上部分，由大額醫療補充保險基金在額度內予以補助：職工基本醫療保險參保對象補助80%，城鄉居民基本醫療保險參保對象補助50%。

　　第五章　醫療機構和零售藥店定點管理

　　第二十二條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。根據"統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭"的原則，確定定點醫療機構、定點零售藥店。具體辦法由市人力社保局會同有關部門制定。
　　第二十三條 定點醫療機構應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質量"的原則，規范醫療服務行為，為基本醫療保險參保對象提供質優價廉的醫療服務。
　　第二十四條 定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，規范外配處方用藥服務行為，提高服務質量。
　　第二十五條 醫保經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。
　　第二十六條 市人力社保局應加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查，并將有關情況向社會公布。

　　第六章　醫療費用結算

　　第二十七條 社會保障卡作為醫療保險的就醫憑證，由醫保經辦機構負責統一制發。參保對象憑社會保障卡就醫、購藥時，定點醫療機構和定點零售藥店應當予以校驗。
　　第二十八條 參保對象經批準轉院（限上海、杭州的三級甲等醫院）發生的醫療費用，個人先自付10%；在醫療保險經辦機構辦理異地登記手續的，個人先自付15%；其它在市外發生的醫療費用，個人先自付20%，再按本辦法規定結算。
　　第二十九條 按照保障基本醫療的原則，參保對象使用乙類藥品、乙類服務項目的，個人先自付一定的比例后，再按本辦法規定結算。
　　第三十條 參保對象下列醫療費用，不列入醫療保險基金支付范圍：
　　1．在省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施標準范圍以外的；
　　2．應當由工傷保險基金支付的；
　　3．應當由第三人負擔的；
　　4．在境外就醫的。
　　第三十一條 醫療費用（除工傷醫療費用外）依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付�；�本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
　　在認定工傷之前，基本醫療保險基金已先行支付的工傷醫療費用，用人單位已依法繳納工傷保險費的，由工傷保險經辦機構退還；用人單位未依法繳納工傷保險費的，由用人單位退還。
　　第三十二條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄的生育醫療費用，按本辦法規定結算，從基本醫療保險基金中支付。
　　第三十三條 參保對象就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：
　　1．應由參保對象個人支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店與參保對象直接結算。
　　2．應由醫�；�金支付的醫療費和購藥費，由定點醫療機構、定點零售藥店如實按標準記帳，按月向醫保經辦機構申報結算。
　　第三十四條 醫療保險經辦機構根據確定的標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：
　　1．門診醫療費用支付，實行按服務項目付費的方式；逐步探索實行以按人頭付費為主的付費方式。
　　2．住院醫療費用支付，實行在總額控制下的以服務單元付費、病種付費為主，其他付費方式為輔，考核浮動補助為補充的綜合性付費方式；逐步探索實行以按病種付費為主的綜合性付費方式。
　　第三十五條 醫療保險結算年度，在校學生為每年的9月1日至次年的8月31日，其他參保對象為每年的7月1日至次年的6月30日。

　　第七章　基金管理與監督

　　第三十六條 醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，職工醫保統籌基金、城鄉居民醫保統籌基金、大額醫療補充保險基金和個人賬戶分開核算。
　　第三十七條 醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
　　第三十八條 醫療保險基金的銀行計息按規定執行，并免征稅、費。
　　第三十九條 市人力社保局負責對醫療保險基金的管理和監督。
　　第四十條 市財政局負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險基金支出帳戶所需資金。
　　第四十一條 市審計局負責對醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計監督。
　　第四十二條 設立由人大代表、政協委員、市政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、參保對象代表和有關專家組成的醫療保險基金監督組織，定期檢查醫療保險基金的收支和管理情況。
　　第四十三條 醫療保險經辦機構應執行統一的醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第八章　制度銜接

　　第四十四條 按規定轉換不同醫療保險的，轉換后原繳納的醫療保險費不予清算。
　　第四十五條 市區城鄉居民基本醫療保險參保對象，從業后參加職工基本醫療保險的，其城鄉居民基本醫療保險的累計繳費額，可按轉入時職工基本醫療保險繳費標準折算為職工基本醫療保險繳費年限（不足一月的，按一月計算）。學生在保險年度內或保險年度結束后六個月內就業并參加職工基本醫療保險的，從繳費的次月起享受職工基本醫療保險待遇。
　　第四十六條 參加市區職工基本醫療保險的人員，經批準轉入城鄉居民基本醫療保險的，從繳費的次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　第九章　附　　則

　　第四十七條 機關事業單位在參加職工基本醫療保險的基礎上，按市區國家公務員醫療補助辦法享受醫療補助。
　　企業可建立職工補充醫療保險，所需經費按規定列支。
　　一至六級殘疾軍人醫療待遇不變，在參加職工基本醫療保險的基礎上，享受殘疾軍人醫療補助。
　　離休人員醫療待遇不變，醫療費用按原渠道解決。
　　第四十八條 本辦法所稱的特殊病種指：惡性腫瘤,白血病、再生障礙性貧血,慢性腎功能衰竭,尿毒癥患者的透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，腦血管意外后遺癥（該病種限職工基本醫療保險參保對象）、矮小癥（限未成年人）。
　　本辦法所稱的慢性病種是指：高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發癥之一者），糖尿�。ò橛邢轮�感染或心、腎、腦、眼并發癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性活動性肝炎，心功能三級（含）以上，心肌梗塞后（伴有心功能不全、心絞痛、心律失常并發癥之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內占位性病變，顱內占位性病變，系統性紅斑狼瘡（伴有心、腎、肝、神經系統并發癥之一者），精神病，肺結核（活動期），類風濕性關節炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進，糖尿病合并高血壓。
　　特殊（慢性）病種范圍由市人力社保局根據實際情況調整，經市人民政府核準后公布執行。
　　第四十九條 在校學生繳費中含參加意外傷害門診、意外傷害致殘、疾病或者遭受意外傷害死亡商業保險費，承辦的商業保險公司通過招標方式確定。具體辦法由市人力社保局會同市教育局、財政局另行制定。
　　第五十條 市人力社保局可根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金的運行情況，會同市財政局提出籌資標準和支付待遇的調整意見，報市政府批準后執行
　　第五十一條 本辦法相應的配套政策，由市人力社保局會同有關部門另行制定。具體應用問題由市人力社保局負責解釋。
　　第五十二條 本辦法自2012年7月1日起施行。本辦法施行前市區有關基本醫療保險規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。