長沙市人民政府辦公廳關于印發《長沙市基本醫療保險監督管理試行辦法》的通知

長政辦發〔2012〕8號



各區、縣（市）人民政府，市直機關各單位：

《長沙市基本醫療保險監督管理試行辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。




二○一二年三月十九日


長沙市基本醫療保險監督管理試行辦法



第一條 為保障基本醫療保險基金的安全，維護基本醫療保險參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險基金行政監督辦法》等法律法規、規章，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市基本醫療保險參保單位、參保人員，以及醫療保險經辦機構、定點醫療機構、協議零售藥店及其工作人員。

第三條 市、區縣（市）人力資源社會保障行政部門按照各自分工負責所轄區域的基本醫療保險監督管理工作；

衛生部門負責定點醫療機構的醫療質量、安全、服務和評價管理等工作，依法查處違反醫療機構管理、處方管理、執業醫師法等法律法規的行為和責任人；

物價部門負責定點醫療機構和協議零售藥店的藥品、診療項目、醫用材料價格執行情況的監督檢查工作，依法查處違反物價規定的行為；

食品藥品監督部門負責監督定點醫療機構和協議零售藥店的藥品、醫療器械質量，受理有關藥品、醫療器械的舉報和投訴，依法查處違反藥品、醫療器械監督管理法律法規的行為和責任人；

監察部門視情節對全市醫療保險經辦機構和市屬參保單位、醫療機構及其工作人員執行醫療保險政策的情況進行紀律監督，配合公安部門查處涉嫌騙取、套取醫療保險基金的案件；

審計部門依法對醫療保險基金進行審計監督；

財政部門負責醫療保險基金運行的監督管理，審核醫療保險基金預決算，嚴格執行預算；

公安部門負責依法查處醫療保險基金詐騙案件。

第四條 市、區縣（市）醫療保險經辦機構按照各自分工具體負責本轄區內基本醫療保險的日常管理服務工作。

第五條 人力資源社會保障行政部門應當按照國家、省和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫療保險定點醫療機構。定點醫療機構法人代表、機構性質、執業地址、核定床位數等發生變更，應當根據本市有關規定，向人力資源社會保障行政部門重新申辦基本醫療保險定點資格審批手續。

人力資源社會保障行政部門對取得定點資格的醫療機構實行定點醫療機構分級管理，每年對定點醫療機構落實醫療保險政策法規及醫療服務協議履行情況進行等級評價，評價結果納入定點醫療機構等級評定內容，定期向社會公布定點醫療機構分級管理的有關信息。

第六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構、協議零售藥店應當按照平等、自愿、協商一致的原則簽訂醫療保險服務協議，建立醫療費用結算關系。定點醫療機構和協議零售藥店應當履行與醫療保險經辦機構協議約定的條款。醫療保險經辦機構每年對定點醫療機構和協議零售藥店履行醫療保險服務協議情況進行考核，對考核不合格的，解除與其簽訂的醫療保險服務協議。

第七條 人力資源社會保障行政部門設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，按有關規定給予現金獎勵，并為舉報人保密。

第八條 成立專家和社會各界代表等組成的醫療保險監督委員會，定期對醫療保險經辦機構履行職責情況，以及定點醫療機構和協議零售藥店的醫療服務行為和醫療服務質量進行考核，考核結果向社會公布。

第九條 醫療保險經辦機構應當按照本市醫療保險經辦管理的有關規定履行醫療保險服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。醫療保險經辦機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）未履行醫療保險法定職責；

（二）違反醫療保險服務協議；

（三）違反社會保險法律、法規的其他行為。

第十條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。參保單位不得故意瞞報、虛報繳費工資基數和參保人數。

第十一條 參保人員可自由選擇定點醫療機構就診并按規定享受醫療保險待遇。參保人員到定點醫療機構（含特殊病種門診定點藥店）就醫、購藥時，應當出示本人的基本醫療保險證件。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的《基本醫療保險手冊》借與他人使用；

（二）偽造或者冒用他人的《基本醫療保險手冊》就診，騙取基本醫療保險待遇；

（三）通過偽造、涂改、毀損病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫療保險制度規定不符的醫療待遇；

（四）變賣基本醫療保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務項目，套取基本醫療保險金；

（五）其他違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險金的行為。

第十二條 定點醫療機構（含特殊病種門診定點藥店）按照醫療服務協議為基本醫療保險參保人員提供醫療服務并承擔相應責任。定點醫療機構在接診時，應當校驗參保人員的基本醫療保險證件，根據病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規定開具處方，并將診治情況如實記載于病歷。

定點醫療機構（含特殊病種門診定點藥店）應當建立符合基本醫療保險制度運行要求的信息管理系統，并按照規定與基本醫療保險信息系統連接，及時、準確、完整地上傳相關信息。

定點醫療機構（含特殊病種門診定點藥店）及其工作人員不得有下列行為：

（一）將非參保人員的醫療等費用列入醫療保險基金支付范圍；

（二）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫療保險支付的藥品、檢查和治療項目；

（三）過度檢查、過度治療，將不必要的檢查和特殊項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查；

（四）分解收費、重復收費、超標準收費或者違規自定標準收費；

（五）私自減免參保人員醫療費用自負部分；

（六）沒有嚴格審核意外傷害參保病人受傷情況，導致不符合有關規定的醫療費用納入醫療保險基金支付范圍；

（七）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限；

（八）將門診病人違規掛床住院，或與參保人員串通，偽造醫療文書進行虛假住院，騙取醫療保險基金；

（九）將不符合醫療保險規定的醫療費用通過更換列入醫療保險基金支付范圍；

（十）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、變造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫療保險金；

（十一）擅自改動醫療保險軟件或將非定點醫療機構、協議零售藥店接入基本醫療保險信息系統聯網結算；

（十二）采取其他不正當手段套取、騙取醫療保險基金支出或違規為他人提供便利，造成醫療保險基金損失的行為。

第十三條 協議零售藥店依照醫療服務協議為基本醫療保險參保人員提供處方外配服務。

協議零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

（一）采用串換藥品、以藥易物等手段，直接或變相銷售營養保健品、化妝品、生活用品、醫療器械；

（二）采用劃卡后退付現金等手段套取醫療保險金，或為非定點醫療機構、協議零售藥店提供醫療保險卡刷卡業務；

（三）其他造成醫療保險基金損失的行為。

第十四條 基本醫療保險監督管理方式包括現場監管和非現場監管。現場監管分為定期監管、不定期監管和舉報案件查處；非現場監管分為日常監管和專項監管。在非現場監管過程中發現被監督單位存在嚴重違法違規問題的，應實施現場監管。

第十五條 人力資源社會保障行政部門開展監督管理活動時，可以采取以下措施：

（一）以詢問、錄音、錄像、照像或者復制方式收集有關情況和資料，在證據可能滅失的情況下，經法定程序可以先行登記保存；

（二）要求定點醫療機構、協議零售藥店和個人提供與監督檢查有關的文件資料，并作出解釋和說明；

（三）委托有關專家對醫療保險事項進行核實、提供咨詢意見；

（四）委托中介機構對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險基金使用情況進行審計或者核查。

醫療保險經辦機構、參保單位、定點醫療機構、協議零售藥店、參保人員以及其他相關個人，應當按照人力資源社會保障行政部門的要求，提供與監督檢查有關的文件材料、數據及其他資料。

人力資源社會保障行政部門進行監督檢查活動時，監督檢查人員不得少于兩人，并應主動出示證件。

第十六條 人力資源社會保障行政部門在調查終結后，應當對違法違規行為的事實、性質、情節以及社會危害程度進行合議并依法作出處理；違法違規行為不屬于本機構管轄的，書面通知并移送有管轄權的機構處理；違法行為構成犯罪需要追究刑事責任的，移送司法機關。

第十七條 醫療保險經辦機構及其工作人員違反本辦法第九條規定的，由人力資源社會保障行政部門責令改正；對醫療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任；對有違法違規行為的相關人員，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第十八條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險征繳機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源社會保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第十九條 參保人員違反本辦法第十一條第二款規定的，由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第二十條 定點醫療機構（含特殊病種門診定點藥店）違反本辦法第十二條第三款的，視情節給予以下處理：

（一）醫療保險經辦機構按照醫療服務協議約定條款和考核細則拒付違規醫療費用，中止或解除服務協議。

（二）由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并向社會公布，情節嚴重的取消其定點資格。

（三）嚴重違規的定點醫療機構，屬于公立醫院的，由監察部門或上級主管部門依法給予處分；屬于民營機構的，其違規情況記入機構和法定代表人的信用記錄。

第二十一條 協議零售藥店違反本辦法第十三條第二款規定的，醫療保險經辦機構按醫療服務協議拒付違規醫療費用，中止或解除醫療服務協議；由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并向社會公布。

第二十二條 定點醫療機構以及協議零售藥店工作人員參與騙保的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人，依法給予處分；有執業資格的，由其主管部門依法吊銷執業資格。

第二十三條 定點醫療機構和醫療保險經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向人力資源社會保障行政部門申請調處。

第二十四條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。

第二十五條 本辦法自2012年4月20日起施行。