市政府辦公室關于印發淮安市城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法的通知


各縣（區）人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《淮安市城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

淮安市人民政府辦公室

二○一一年五月二十二日


淮安市城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法


第一條 為進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險制度，發揮門診統籌基金共濟作用，提高統籌基金的使用效率和效益，根據人力資源和社會保障部、財政部、衛生部《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2009〕66號）和省人力資源和社會保障廳、省機構編制委員會辦公室、省財政廳、省衛生廳、省民政廳、中國保險監督管理委員會江蘇監管局《關于加快推進基本醫療保障制度建設的意見》（蘇人社（L）〔2009〕126號）精神，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 凡參加城鎮居民基本醫療保險的市、縣、區各類居民均可享受居民普通門診統籌待遇。
第三條 開展城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌應遵循以下原則：
（一）堅持基本保障。從低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔。
（二）堅持社會共濟。不再建立門診個人賬戶并劃入資金，通過基金統籌使用，提高基金保障能力和使用效率。
（三）堅持定點管理。依托基層醫療衛生機構，推行門診統籌社區首診負責制，方便群眾就醫，降低醫療服務成本。
第四條 居民普通門診統籌所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中列支，納入城鎮居民基本醫療保險統籌基金統一管理和使用。
第五條 參保人員在一個統籌年度內，在基層醫療衛生機構發生的醫保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規定的普通門診（急診）醫療費用和產前檢查醫療費用（與生育保險不得重復享受），在首診社區衛生服務機構就診的按40%補償；年度內最高補償限額為300元；除急診急救外，未經基層醫療衛生機構首診所發生的門診醫藥費用不予支付。
第六條 定點醫療機構應積極落實醫療保險政策規定，規范醫療服務行為：
（一）堅持因病施治、合理用藥、合理檢查，不得推諉病人；
（二）認真記錄參保人員病歷，保證數據上傳及時、準確、規范；
（三）嚴格執行藥品價格和醫療服務收費標準。
第七條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一，由醫療保險經辦機構追回違反規定的醫療費用；情節嚴重的，取消定點資格，依法追究責任：
（一）診治時未認真校驗參保人員醫�？�、證，將非參保對象的醫療費用和非基本醫療保險項目的費用列入支付范圍的；
（二）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，擅自增加收費項目的。
第八條 參保人員有下列行為之一，醫療保險經辦機構中止其當年度內的醫療保險門診統籌待遇，相關醫療費用基金不予支付；情節嚴重的，依法追究責任：
（一）將本人醫�？�、證轉借他人就醫或冒名就診的；
（二）偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；
（三）提供虛假醫療票據、病歷等資料騙取基金的。
第九條 實行居民普通門診統籌后，原已設立個人賬戶的統籌區中參保人員個人賬戶中的余額仍歸個人所有，可繼續使用，直至用完。
第十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第十一條 本辦法自發布之日起施行，原設立門診個人賬戶的統籌區從下一統籌年度執行。