沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法

　　《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府審核同意，現(xiàn)予以公布，請認(rèn)真貫徹落實。

二0一0年七月五日


　　第一條 為落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案制定的目標(biāo)，切實減輕居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，特制定本辦法。
　　
　　第二條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌適用人群。本辦法適用于參加本市居民醫(yī)保的在校中小學(xué)生（大學(xué)生居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌辦法已單獨制定）及其他未成年人、成年居民及老年居民
。

　　第三條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌原則。一是要在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要；二是要立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；三是要實行社會共濟，統(tǒng)籌使用，提高基金保障能力；四是要依托基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，方便參保人員就
醫(yī)，降低醫(yī)療成本，杜絕醫(yī)療浪費。

　　第四條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金來源及標(biāo)準(zhǔn)。門診統(tǒng)籌基金從參保人員個人繳納的和政府補助的基本醫(yī)療保險費中提取。門診統(tǒng)籌基金每人每年按40元標(biāo)準(zhǔn)劃撥，實行
專賬管理，單獨核算。在校大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金提取標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年20元調(diào)整為每人每年40元。

　　第五條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診就醫(yī)和意外傷害門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的實行零差價的基本藥物費用、診療費、處置費、常規(guī)檢查費（
詳見門診統(tǒng)籌診療項目目錄）均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

　　參保人員享受門診規(guī)定病種待遇的醫(yī)療費用、或因急診搶救留觀轉(zhuǎn)住院和急診死亡的門診醫(yī)療費用均由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予支付，門診統(tǒng)籌基金不予重復(fù)支付
費用。參保人員在住院期間不重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第六條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及年最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和意外傷害門
診醫(yī)療費用先由個人累計承擔(dān)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)300元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%；門診統(tǒng)籌基金最高支付限額
年累計300元。

　　第七條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)由區(qū)、縣（市）政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認(rèn)定的執(zhí)行基本藥物零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
及其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障局授予居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并與市醫(yī)療保險管理中心
（簡稱市醫(yī)保中心）簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　承擔(dān)門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險規(guī)定及要求，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費，不得推諉參保人員，要為參保人員提供下列服
務(wù)：進行健康調(diào)查和健康教育，建立健康檔案，并每年進行一次基礎(chǔ)健康查體；開展預(yù)防保健，對常見病、慢性病進行生活環(huán)境、生活方式、治療方案的干預(yù)和指導(dǎo)，進
行跟蹤、隨訪監(jiān)控管理；提供門診治療，開展出診、巡診服務(wù)等。要按時完成就診記錄、門診處方收集、門診報銷臺賬和醫(yī)療保險卡、《就醫(yī)手冊》登記備查等基礎(chǔ)工作
。市醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議進行監(jiān)管和考核。

　　第八條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理，本著就近的原則,參保人員應(yīng)將戶籍所在地或居住地執(zhí)行基本藥物零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中
心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并持本人醫(yī)療保險卡和《就醫(yī)手冊》到該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院登記備案。　參保人員門
診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一旦確認(rèn)，原則上一年內(nèi)不得變更。

　　參保人員因普通門（急）診或意外傷害門診就醫(yī)時，應(yīng)持醫(yī)療保險卡和《就醫(yī)手冊》在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第九條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用結(jié)算方式及撥付方式。參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，直接享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇，個人只需支付個人自付部分；在非選定
的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不予支付門診統(tǒng)籌待遇。

　　門診統(tǒng)籌費用由市財政部門核準(zhǔn)、市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)按各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)、人均門診統(tǒng)籌費用標(biāo)準(zhǔn)撥付。每年分兩次預(yù)撥付90%給各社區(qū)衛(wèi)生服
務(wù)中心（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）統(tǒng)籌使用,剩余10%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考評達(dá)標(biāo)后返還（考核細(xì)則另行制定）。

　　第十條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用實行包干使用，專款專用。節(jié)余門診統(tǒng)籌費用由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)到下年度門診統(tǒng)籌繼續(xù)使用。

　　第十一條 人均門診統(tǒng)籌費用標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌基金支付比例及年最高支付限額需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障局會同相關(guān)部門提出意見
，報市政府批準(zhǔn)后實施。

　　第十二條 本辦法自二0一0年十月一日起施行。