山東省衛生廳關于印發《山東省醫院評審辦法（試行）》的通知

魯衛醫發〔2012〕2號


各市衛生局，大企業衛生處，省（部）屬醫療機構：

　　為深化醫藥衛生體制改革，做好全省醫院評審工作，逐步建立科學、規范的醫院評價與監管制度，促進醫院加強內涵建設，提高管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據衛生部《醫院評審暫行辦法》、《醫療機構管理條例》等有關文件要求，我廳制訂了《山東省醫院評審辦法（試行）》。現印發給你們，請按照要求認真做好醫院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時與我廳聯系。

　　省衛生廳聯系人：譚成森，遲蔚蔚
　　聯系電話：0531-67876150，67876153

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山東省衛生廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一二年四月十六日



山東省醫院評審辦法（試行）

第一章　總則

　　第一條　為深化醫藥衛生體制改革，做好全省醫院評審工作，逐步建立科學、規范的醫院監管和評審制度，促進醫院加強內涵建設，提高管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院評審暫行辦法》等有關法律、法規和衛生部相關規定，制定本辦法。

　　第二條　醫院評審是指醫院按照《醫院評審暫行辦法》和本辦法有關要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，持續改進醫院管理，加強醫療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛生行政部門對其規劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

　　第三條　醫院評審的目的是，通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。

　　第四條　醫院評審應堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，評審過程要圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

　　第五條　山東省轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院均應參加醫院評審。

　　第六條　市級以上衛生行政部門應建立評審組織。評審組織可以由衛生行政部門直接組建，也可以是衛生行政部門委托的第三方機構。評審組織在衛生行政部門的領導下，具體負責醫院評審的技術性工作。

　　第七條　山東省各級醫院評審標準由省衛生廳或由其指定市級衛生行政部門以衛生部各級各類醫院的評審標準為依據，結合國家和省級人民政府衛生政策、醫療衛生工作重點、全省醫院管理實際等，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，及時調整、修訂并報衛生部備案后公布實施。

　　第八條　醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

　　周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。

　　不定期重點檢查是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第二章　評審權限與組織機構

　　第九條　省衛生廳成立全省醫院評審領導小組，負責領導、組織全省醫院評審工作。全省醫院評審領導小組下設評審辦公室，作為全省醫院評審工作的評審組織。

　　第十條　全省醫院評審辦公室在省衛生廳和全省醫院評審領導小組的領導下，負責以下事項的具體事務性工作：

　　（一）研究制定全省醫院評審的政策、標準及其實施細則；

　　（二）研究制定全省醫院評審工作制度、工作程序、工作紀律等；

　　（三）研究提出全省醫院評審專家庫的建設和管理辦法，組建和管理省級醫院評審專家庫，組織開展評審專家培訓與考核；

　　（四）具體負責全省三級醫院評審的技術性工作，提出評審結論建議；

　　（五）研究提出確定、降低或撤銷三級醫院等次等重大事項的建議；

　　（六）對一級、二級醫院評審結果進行抽查、復核；

　　（七）對全省醫院評審開展質量控制和監督管理；

　　（八）完成省衛生廳和全省醫院評審領導小組交辦的其他事項。

　　第十一條　市級衛生行政部門成立本轄區內的醫院評審領導小組，負責本轄區內二級和一級醫院的評審工作。領導小組組長由市級衛生行政部門的主要負責同志兼任。

　　第十二條　市級衛生行政部門可指定縣級衛生行政部門或有關評審組織負責轄區內一級醫院的評審工作。

　　第十三條　上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督和指導，有責任和權力糾正下級衛生行政部門做出的不當評審結果。

　　第十四條　市級以上衛生行政部門應當組建由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫。全省醫院評審專家庫管理的有關規定由省衛生廳根據衛生部《醫院評審專家庫管理辦法（試行）》制訂實施。

　　第十五條　醫院評審專家由衛生行政部門選聘。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加醫院評審工作。

　　第十六條　衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章　評審申請與受理

　　第十七條　醫院評審周期為4年。

　　第十八條　衛生行政部門應當制訂年度評審計劃，在評審計劃規定的時間內完成評審計劃。

　　評審計劃應包括以下內容：

　　（一）本年度納入評審計劃的醫院名單；

　　（二）本年度評審工作的時間安排；

　　（三）本年度評審重點和組織實施方案；

　　（四）對醫院評審標準及相關指標的調整計劃；

　　（五）評審工作其他相關內容。

　　年度評審計劃應在每年2月底前印發各有關醫院，并報上級衛生行政部門備案。

　　第十九條　申請評審的醫院應于本辦法下發之日起1年內向相關衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。等級證書有效期滿申請復核的醫院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

　　醫院評審申請材料應包括以下內容：

　　（一）《山東省醫院評審申請書》；

　　（二）《山東省醫院評審自評報告》；

　　（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

　　（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息；

　　（五）評審周期內各年度反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

　　（六）其他需要特殊說明的材料。

　　《山東省醫院評審申請書》、《山東省醫院評審自評報告》的格式和內容由省衛生廳制定下發，并根據評審工作需要及時調整、公布。

　　第二十條　申請評審的醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

　　第二十一條　衛生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當作出是否受理評審申請的處理意見：

　　（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限。

　　（二）有下列情形之一的，不予受理：

　　 1.根據衛生部《醫療機構設置標準》和本地區的醫療機構設置規劃，申請醫院不符合醫院級別要求的；

　　 2.醫院評審結論為不合格，整改期限未到的；

　　 3.撤銷醫院等次或再次評審結論為不合格，未滿4年的；

　　 4.申報材料弄虛作假的；

　　 5.接到衛生行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。

　　（三）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，衛生行政部門應當在10個工作日內做出予以受理的決定。

　　第二十二條　衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

　　第二十三條　醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請，并通知相關衛生行政部門根據有關規定做出降低級別等相應處理。

　　第二十四條　新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

　　第二十五條　醫院可根據當地衛生行政部門的醫療機構設置規劃情況申請開展相應級別、等次的醫院評審。

　　醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章　評審的實施

　　第二十六條　衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

　　第二十七條　評審專家與被評審醫院存在利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由衛生行政部門做出決定。

　　第二十八條　醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

　　第二十九條　書面評價的內容和項目包括：

　　（一）醫院評審申請材料；

　　（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；

　　（三）醫院接受市級以上衛生行政部門組織的綜合檢查、專科評價、技術評估等的評價結果；

　　（四）醫院接受市級以上衛生行政部門設立的醫療質量控制組織檢查評價結果及整改情況；

　　（五）醫院不良行為記錄情況；

　　（六）衛生行政部門安排的突發公共衛生事件醫療救治、醫藥衛生體制改革、衛生支農、社會公益活動等重點工作的落實情況；

　　（七）衛生監督執法部門的執法檢查結果與處罰情況；

　　（八）市級以上衛生行政部門規定的其他內容和項目。

　　第三十條　醫療信息統計評價的內容和項目包括：

　　（一）醫院各年度出院患者病案首頁等診療信息；

　　（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

　　（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

　　（四）市級以上衛生行政部門規定的其他相關內容和項目。

　　第三十一條　現場評價的主要內容包括：

　　（一）醫院基本標準符合情況；

　　（二）醫院評審標準符合情況；

　　（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

　　（四）與醫藥衛生體制改革相關工作開展情況；

　　（五）其他相關內容。

　　第三十二條　社會評價的主要內容和項目包括：

　　（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

　　（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

　　（三）在評審周期內市級以上主流媒體相關報導、調查情況；

　　（四）其他相關內容和項目。

　　第三十三條　評審小組應當在評審結束后5個工作日內完成評審報告，并經評審專家組所有成員簽字后提交給評審組織。

　　評審工作報告應當包括：

　　（一）評審工作概況；

　　（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

　　（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

　　（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

　　（五）其他需要說明的問題。

　　第三十四條　評審工作報告經評審組織審核同意后報評審領導小組。

　　評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省衛生廳另行制定下發。

　　第三十五條　與評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

　　第三十六條　評審領導小組在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論，并報衛生行政部門。

　　評審結論應由衛生行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

　　第三十七條　評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、專科技術水平等進行不定期重點檢查，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

　　不定期重點檢查的具體內容與辦法由省衛生廳另行制定下發。

第五章　評審結論

　　第三十八條　醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格三個等次。

　　第三十九條　甲等、乙等醫院，由省衛生廳發給衛生部統一格式的等級證書及標識。醫院的等級標識要與等級證書相符。

　　第四十條　等級證書及標識的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書及標識。

　　第四十一條　衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

　　第四十二條　醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

　　第四十三條　醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

　　再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

　　第四十四條　衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

　　衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

　　第四十五條　衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

　　第四十六條　衛生行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

　　第四十七條　醫院評審結果不能自動轉移。醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門書面報告，由衛生行政部門審查評審結論是否有效。

　　（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

　　（二）醫院出現合并、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；

　　（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平的情形的。

　　衛生行政部門審查評審結果有效的，保持醫院原有等次不變；衛生行政部門審查評審結果無效的，通知醫院申請提前評審。

第六章　監督管理

　　第四十八條　衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

　　第四十九條　衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

　　第五十條　衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

　　第五十一條　評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時予以糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

　　第五十二條　醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

　　（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違紀、違規行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

　　（二）評審過程中醫院違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

　　（三）評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

　　（四）市級以上衛生行政部門規定的其他情形。

　　第五十三條　醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

　　（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

　　（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

　　（三）以評審為借口盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

　　（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

　　（五）評審過程中醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

　　（六）有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。

　　第五十四條　醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

　　（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面發生重大事故或存在嚴重缺陷的；

　　（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

　　（三）拒不配合評審工作的；

　　（四）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；

　　（五）未按照本辦法第四十七條的規定，報告醫院變更有關事項或申請提前評審的。

　　第五十五條　醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門應當依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

　　第五十六條　衛生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結報送上級衛生行政部門。

第七章　附則

　　第五十七條　中醫醫院的評審辦法和評審標準由山東省中醫藥管理局根據國家中醫藥管理局的相關規定另行制定下發。

　　第五十八條　各市衛生行政部門可根據本辦法制定本地區的評審要求。

　　第五十九條　本辦法由省衛生廳負責解釋。

　　第六十條　本辦法有效期為2012年6月1日—2014年5月31日。