畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知




各縣（自治縣）、區(qū)人民政府，百里杜鵑風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



二○一二年二月十六日



畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法



第一章 總 則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和貴州省人力資源和社會(huì)保障廳、貴州省財(cái)政廳《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市（州、地）級(jí)統(tǒng)籌工作的意見》（黔人社廳發(fā)〔2010〕42號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)法人單位（以下稱用人單位）。

用人單位的職工、“三資”企業(yè)中的中方職工及退休人員，均應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位因破產(chǎn)、改制等原因而解除勞動(dòng)關(guān)系的職工，達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)年限不足15年的人員，可以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 老紅軍、離休人員、一至六級(jí)革命傷殘軍人不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)按原渠道解決。

第四條　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市統(tǒng)籌，市、縣（區(qū)）分級(jí)經(jīng)辦。

第五條　建立覆蓋全市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、應(yīng)用軟件、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)等各個(gè)方面建立一體化的社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享”的指導(dǎo)方針，以醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為基礎(chǔ)，按照社會(huì)保險(xiǎn)一體化管理信息系統(tǒng)的要求和系統(tǒng)工程的理論、方法進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所需資金由各級(jí)財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)。



第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條 用人單位或職工應(yīng)按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移、注銷等手續(xù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)辦理。

參保人員繳費(fèi)基數(shù)變更時(shí)間為每年12月1日至12月20日；參保人員增減情況變更時(shí)間為每月1日至20日；其他參保信息可即時(shí)變更。

第七條 用人單位參保繳費(fèi)原則上實(shí)行屬地管理。市直單位、中央和省駐畢節(jié)單位及其參保人員，在市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；中央、省、市駐市內(nèi)縣（區(qū)）單位及其參保人員在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

參保單位在各縣（區(qū)）設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，分支機(jī)構(gòu)一般作為獨(dú)立的參保單位，向其所在地的縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單獨(dú)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，參保單位也可向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)集中辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

跨縣（區(qū)）的參保單位，在其注冊(cè)或登記地申請(qǐng)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)。參保人員個(gè)人應(yīng)繳部分由用人單位代扣代繳。參保單位負(fù)擔(dān)的部分，屬于市、縣（區(qū)）財(cái)政撥款的，每年由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算，不屬于財(cái)政撥款的由用人單位自行籌集。

第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，參保單位或參保人員應(yīng)按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》的規(guī)定按時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在每月20日前足額繳納次月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率。

參保職工繳費(fèi)基數(shù)按本人工資計(jì)算，退休人員繳費(fèi)基數(shù)按本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金計(jì)算；參保單位繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保人員繳費(fèi)基數(shù)總和計(jì)算。參保人員個(gè)人繳費(fèi)率為2%；參保單位繳費(fèi)率為6%。

參保人員本人工資（退休費(fèi)或養(yǎng)老金）低于上年度貴州省在崗職工平均工資

60%的，其繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%；參保人員本人工資（退休費(fèi)或養(yǎng)老金）超過上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，其繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。上年度貴州省在崗職工平均工資未公布前，按之前公布的貴州省在崗職工平均工資計(jì)算。

第十一條 累計(jì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿15年以上的參保人員，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繼續(xù)享受本暫行辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從辦理退休手續(xù)次月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位繳費(fèi)基數(shù)不再計(jì)算退休人員的繳費(fèi)基數(shù)，其個(gè)人帳戶部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶。

城鎮(zhèn)職工達(dá)到法定退休年齡人員累計(jì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿15年的，可以按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)，待累計(jì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿15年后，按前款規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位應(yīng)繳部分）由個(gè)人向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳納，其繳費(fèi)基數(shù)按上年度貴州省在崗職工平均工資的60%計(jì)算。

第十三條 凡單位或個(gè)人欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即為脫保，并從欠繳費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。脫保后又重新繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位或個(gè)人，應(yīng)將脫保期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性補(bǔ)繳，并按規(guī)定加收滯納金后，于次月重新開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，脫保期間視同繳費(fèi)年限，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，脫保后又重新繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不補(bǔ)繳脫保期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，設(shè)立等待期。等待期從重新繳費(fèi)開始計(jì)算，等待期為6個(gè)月。等待期內(nèi)不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條　參保單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、出售時(shí)，由合并、分立、接收、購買的單位負(fù)責(zé)清償原單位欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，欠費(fèi)期間視同繳費(fèi)年限，欠費(fèi)期間其職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由合并、分立、接收、購買的單位負(fù)責(zé)參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。



第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行。基金繳存市財(cái)政局在國有商業(yè)銀行開設(shè)的財(cái)政專戶（以下簡稱財(cái)政專戶），嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)記賬、單獨(dú)核算。任何機(jī)構(gòu)、單位和個(gè)人不能侵占、擠占、挪用和變更用途。經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門同意，市和各縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別開設(shè)收入戶和支出戶。

第十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：

1. 單位繳納部分扣除劃入個(gè)人賬戶后的余額及利息收入；

2. 按規(guī)定收取的滯納金；

3. 財(cái)政補(bǔ)貼；

4. 其他應(yīng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入。

（二）參保人員個(gè)人賬戶的構(gòu)成：

1. 參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分；

2. 單位繳費(fèi)按參保人員本人繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例為：30周歲以下的為1%，31周歲至40周歲的為1.5%，41周歲至50周歲的為2%，51周歲以上的為2.5%，退休人員為3.5%；

3. 其他劃入資金。

第十七條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

（一）統(tǒng)籌基金的支付范圍：

1. 按有關(guān)規(guī)定支付的住院費(fèi)用；

2. 按有關(guān)規(guī)定支付的特殊門診費(fèi)用；

3. 其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

（二）個(gè)人賬戶的支付范圍：

1. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的就醫(yī)費(fèi)用；

2. 在定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用；

3. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用；

4. 其它應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用。

第十八條 個(gè)人賬戶中的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第十九條 參保人員流動(dòng)時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和接續(xù)手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性結(jié)算給本人。

第二十條 參保人員有按規(guī)定查詢和監(jiān)督本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況權(quán)利，用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在各自的職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)給予答復(fù)。

第二十一條　人力資源和社會(huì)保障行政主管部門、財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況、管理情況進(jìn)行審計(jì)。



第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十二條 全市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向所屬縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或定點(diǎn)零售藥店資格，經(jīng)所屬縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門審查同意并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案后，頒發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和定點(diǎn)零售藥店資格證書，取得資格證書后方可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)從事城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格實(shí)行年審制度。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格認(rèn)定按照原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

原已獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和定點(diǎn)零售藥店資格的，本暫行辦法實(shí)施后繼續(xù)有效。

第二十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定、簽訂全市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，并授權(quán)或委托各縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店即為畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店（統(tǒng)稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，方便參保人員就醫(yī)購藥。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)規(guī)范模式，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行制作。

本暫行辦法實(shí)施后，原各統(tǒng)籌縣（區(qū)）簽訂定點(diǎn)協(xié)議終止執(zhí)行，另行簽訂新的協(xié)議。

第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極探索對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，建立激勵(lì)競爭機(jī)制。具體管理辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第二十五條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)、配備專職管理人員，健全內(nèi)部管理制度，定期向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)信息和報(bào)表，協(xié)助處理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二十六條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、因病施治，并及時(shí)規(guī)范填寫各項(xiàng)記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送相關(guān)信息，接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第二十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)設(shè)施目錄》、《國家基本藥物目錄》和《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等有關(guān)規(guī)定。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員發(fā)行符合人社部規(guī)范的社會(huì)保障卡。社會(huì)保障卡的首次制作費(fèi)用由參保單位負(fù)擔(dān)，補(bǔ)辦費(fèi)用由參保人員自行負(fù)擔(dān)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由物價(jià)部門核定。

第二十九條 參保人員憑社會(huì)保障卡到市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購藥或到定點(diǎn)零售藥店購藥，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

因病情緊急未攜帶社會(huì)保障卡就醫(yī)的，應(yīng)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)說明參保身份，并在3個(gè)工作日內(nèi)提供社會(huì)保障卡或向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)確認(rèn)參保身份，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未攜帶社會(huì)保障卡就醫(yī)且未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十條 參保人員住院治療，設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工200元；退休人員

100元。

第三十一條 一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人年度累計(jì)最高支付限額為3.5萬元。參保人員住院費(fèi)用扣除按規(guī)定應(yīng)由本人全額自負(fù)的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為20%；在縣級(jí)以下醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%。

第三十二條 參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥，發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶中支付或個(gè)人現(xiàn)金支付；應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第三十四條 以下費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店就診或購藥發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目不符合《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定支付的費(fèi)用；

（三）參保人員就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用超過《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，或未列入《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的收費(fèi)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用；

（四）參保人員工傷、患職業(yè)病、女職工生育醫(yī)療費(fèi)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的費(fèi)用；

（五）參保人員因違法犯罪、吸（戒）毒、斗毆、自殺及自殘（精神病患者除外）等行為發(fā)生的費(fèi)用；

（六）赴港、澳、臺(tái)及境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)；

（七）應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等）；

（八）應(yīng)由公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用；

（九）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

第三十五條 參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用或門診特殊疾病費(fèi)用，屬于貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“診療項(xiàng)目”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄”或“藥品目錄”范圍的，不再分類別支付，統(tǒng)一按規(guī)定比例支付。

第三十六條 下列情況須向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記：

（一）因病情緊急，選擇不屬于我市定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因出差、探親、旅游外出過程中急診住院，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記；

（二）因治療需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)應(yīng)憑醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記；

（三）長期在市外異地居住或工作的參保人員應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記。

申請(qǐng)辦理備案登記的具體事項(xiàng)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。

第三十七條 門診特殊疾病費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，門診特殊疾病的具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

門診特殊疾病認(rèn)定參照勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)向申請(qǐng)人員收取鑒定費(fèi)，用于組織鑒定的經(jīng)費(fèi)。鑒定過程中相關(guān)檢查費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。市級(jí)統(tǒng)籌前各縣（區(qū)）已鑒定為門診特殊疾病，本辦法施行后需另行鑒定的，不再收取鑒定費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第三十八條 為解決參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)問題，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上設(shè)立大額醫(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施辦法另行制定。

第三十九條 根據(jù)《中華人民共和國公務(wù)員法》和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見的通知》精神，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的具體實(shí)施辦法另行制定。

有條件的企業(yè)可以在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。



第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第四十條 人力資源和社會(huì)保障行政部門的主要職責(zé)。

（一）市人力資源和社會(huì)保障行政部門：

1. 制定醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)配套文件；

2. 根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)提出調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見；

3. 監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況；

4. 會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督；

5. 審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

6. 協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭議；

7. 依照法律、法規(guī)，履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

（二）縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門：

1. 監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況；

2. 會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；

3. 審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案；會(huì)同有關(guān)部門對(duì)其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

4. 協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭議；

5. 依照法律、法規(guī)，履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)。

（一）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

1. 制定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理辦法及經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程并監(jiān)督執(zhí)行；

2. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和管理；

3. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付；

4. 編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；

5. 指導(dǎo)縣（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)；

6. 擬定全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可授權(quán)或委托縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；

7. 處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢；

8. 配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查；

9. 稽核參保單位的工資總額和職工構(gòu)成情況，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù)等；

10. 做好醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)送；

11. 做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

（二）縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

1. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和管理；

2. 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付；

3. 編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；

4. 在市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)或委托范圍內(nèi)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行；

5. 處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢；

6. 配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查；

7. 稽核參保單位的工資總額和職工構(gòu)成情況，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù)等；

8. 做好醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)送；

9. 做好市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)或委托的其他工作。



第七章 法律責(zé)任

第四十二條 用人單位違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理等規(guī)定的，按以下條款處罰：

（一）用人單位將不屬于本單位的人員列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍或弄虛作假為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰；

（二）用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)繳，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下罰款；對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的責(zé)任人，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定予以處罰；

（三）用人單位偽造、變?cè)�、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定予以處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第四十三條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生以下行為的，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理的同時(shí)，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔

1999〕16號(hào)）有關(guān)規(guī)定予以處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）發(fā)生冒名就醫(yī)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的；

（二）超量配藥或以醫(yī)療保險(xiǎn)目錄類藥品換取自費(fèi)藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（三）出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、自立收費(fèi)項(xiàng)目等多收多記醫(yī)療費(fèi)用，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或參保人員負(fù)擔(dān)的；

（五）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（六）任意延長參保人員住院時(shí)間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（七）偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）惡意攻擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（九）其它嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第四十四條 參保人員發(fā)生以下行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除按規(guī)定執(zhí)行外，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店串通，以藥易藥，以藥易物，非法牟利或套取基金的；

（二）將本人社會(huì)保障卡借給他人冒名住院的；

（三）其它嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第四十五條 國家工作人員在社會(huì)保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊、索賄受賄等行為的，依法給予處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第四十六條 加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，資金來源從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。



第八章 附 則

第四十七條 本暫行辦法所稱工資是指按國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》（一九九○年一月一日國家統(tǒng)計(jì)局令第一號(hào)發(fā)布）和《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問題的通知》（國發(fā)〔1993〕79號(hào)）的有關(guān)規(guī)定計(jì)算的數(shù)額。

本暫行辦法所稱本人工資，是指職工申報(bào)繳費(fèi)前或繳費(fèi)基數(shù)變更前１２個(gè)月平均工資（職工申報(bào)繳費(fèi)前在用人單位工作不足12個(gè)月的，按實(shí)際工作月數(shù)計(jì)算平均工資）。

第四十八條　本暫行辦法實(shí)施前，參保人員無論在何地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，原繳費(fèi)時(shí)段，均視為繳費(fèi)年限。

第四十九條　參保人員認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定為其支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或?qū)ζ湎硎艿拇�遇有異議的，可以在待遇核發(fā)后30天內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)查。

第五十條　畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于6個(gè)月或高于20個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率或待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保基金實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡。

繳費(fèi)費(fèi)率或待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整及財(cái)政補(bǔ)貼辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第五十一條 本暫行辦法實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原各統(tǒng)籌縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在2012年6月30日前按原規(guī)定完成待遇給付。

第五十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，基金的劃撥和財(cái)務(wù)核算由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。

第五十三條 清欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的具體實(shí)施辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見行文執(zhí)行。

第五十四條 本暫行辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條 本暫行辦法自2012年1月1日起施行，原地直及各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法及相關(guān)政策同時(shí)廢止。