關于印發《海南州城鎮職工生育保險實施細則》的通知

南政〔2012〕31號


各縣人民政府，州政府各部門：
《海南州城鎮職工生育保險實施細則》已經州人民政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。


二〇一二年四月十二日




海南州城鎮職工生育保險實施細則

第一章 總 則

第一條 為維護職工的合法權益，保障其在生育和實施計劃生育手術期間的基本生活和醫療需求,根據《青海省城鎮職工生育保險辦法》，結合本州實際，制定本實施細則。
第二條 參保范圍:海南州行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體經濟組織（以下稱用人單位），應當依照本實施細則規定為職工參加城鎮職工生育保險（以下簡稱生育保險），繳納生育保險費。
第三條 州人力資源和社會保障行政部門負責全州生育保險組織實施工作，各縣醫療保險事業管理局（以下簡稱社會保險經辦機構）具體承辦生育保險業務。
第四條 生育保險費由海南州社會保險經辦機構按照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定征繳。

第二章 生育保險基金籌集和管理

第五條 生育保險實行州級統籌。
在全州統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統、分級管理。生育保險工作應當貫徹與城鎮職工基本醫療保險協同推進的原則統一申報、統一繳費。
生育保險參保單位應當辦理生育保險登記。
第六條 生育保險基金根據“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。
生育保險基金納入州級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。
第七條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數繳納生育保險費。繳費基數按不低于本統籌地區上年度在崗職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。
企業和經費自理的事業單位、有雇工的個體經濟組織繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。
生育保險繳費比例的調整按照省政府的規定執行。
第八條 企業和經費自理的事業單位的生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關和經費來源主要由財政支持的事業單位生育保險費納入同級財政預算，由用人單位繳納；經費來源部分由財政支持的事業單位生育保險費按財政供養比例列入同級財政預算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支，由用人單位繳納。
第九條 生育保險基金由下列各項構成;
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）生育保險基金利息；
（三）生育保險費滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
第十條 生育保險基金用于符合規定的下列支出：
（一）女職工生育享受產假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼；
（二）生育的醫療費用；
（三）計劃生育的醫療費用；
（四）男職工未就業配偶的生育醫療費用；
（五）法律、法規規定的其他項目費用。

第三章 生育保險待遇

第十一條 用人單位按規定參加生育保險，履行了繳費義務，職工符合計劃生育政策生育或實施計劃生育手術的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫療費用。
用人單位未參保或未按規定繳費的，職工符合計劃生育政策生育或實施計劃生育手術所發生的費用由用人單位支付。
第十二條 生育保險住院分娩（包括順產、器械產、剖宮產）醫療費用，逐步實行按病種付費的方式由海南州社會保險經辦機構與醫療機構直接結算。
按病種付費方式結算，參照試點地區前三年各級定點醫療機構生育所需費用（包括住院天數、床位費、檢查費、治療費、護理費、手術費等）進行測算分析，在此基礎上，綜合考慮順產、器械產、剖宮產的費用情況、費用結構等，合理確定生育保險按病種付費限額標準及生育保險基金和個人負擔比例。個人負擔比例原則上不超過限額的15%。
參保職工在省外生育的，按病種付費的限額標準和支付比例支付。
第十三條 女職工在下列休假時間內享受生育津貼：
（一）正常生育的，產假為90天，難產的增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；符合晚育規定的增加產假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產假可延長到半年。
（二）懷孕不滿4個月流產的，應當根據醫務部門的意見，給予15-30天的產假：懷孕滿4個月以上流產的，給予42天產假；流產同時實施節育手術的，在以上規定基礎上增加15天產假。
（三）產后放置宮內節育器，按產假另加2天；產后結扎輸卵管，按產假另加14天。
女職工產假期間的生育津貼，由海南州社會保險經辦機構按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發。按天計發的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發基數。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。
第十四條 女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和計劃生育手術費，符合《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的，從生育保險基金中按規定支付。
第十五條 女職工符合計劃生育條件生育、流產的，由用人單位持女職工本人身份證、計劃生育部門核發的《育齡婦女優質服務證》、《出生醫學證明》或《嬰兒死亡醫學證明書》、《獨生子女父母光榮證》復印件等，到海南州社會保險經辦機構辦理手續，領取生育津貼。
第十六條 女職工實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通等計劃生育手術所發生的醫療費用，從生育保險基金中按規定支付。
第十七條 參保男職工配偶未就業，其生育符合國家計劃生育政策，且未享受城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療相關生育待遇的，可享受一次性生育醫療補助金。一次性生育醫療補助金標準為海南州社會保險經辦機構上年度生育保險平均醫療費用的30％。
一次性生育醫療補助金由男職工所在單位持職工及其配偶身份證、結婚證及單位證明到海南州社會保險經辦機構辦理相關手續。
第十八條 海南州社會保險經辦機構在接到職工生育待遇申領材料后，應及時進行審核。審核無誤的，應在30個工作日內辦理支付手續，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。
第十九條生育保險待遇應當在女職工生育和終止妊娠后三個月內申請辦理，逾期將不予受理。
用人單位未按規定期限到海南州社會保險經辦機構為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規定的待遇項目和標準支付。
第二十條 下列情形生育保險基金不予支付：
（一）未按規定履行繳費義務的；
（二）違反計劃生育政策規定的；
（三）不屬于《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準范圍內的;
（四）生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術期間因醫療事故發生的醫療費用；
（五）胚胎移植的費用；
（六）按照國家和省、州有關規定由個人負擔的費用。

第四章 生育保險管理

第二十一條 凡符合國家計劃生育政策，履行了繳費義務，由用人單位填報《生育保險待遇申報表》，并提交下列資料到當地社會保險經辦機構辦理相關手續：
（一）本人身份證和結婚證；
（二）計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；
（三）醫療機構出具的生育醫學證明、計劃生育服務機構出具的計劃生育手術證明；
（四）用人單位與勞動者簽訂的勞動合同或者聘用合同；
（五）醫療費用收據等有關材料；
（六）在本州行政區域外分娩的，提供當地社會保險經辦機構出具的城鎮職工生育保險定點機構證明。
第二十二條 海南州社會保險經辦機構承擔生育保險業務，所需經費由同級財政部門按參保人數每人5元列入同級財政預算。
第二十三條 生育保險醫療服務實行定點醫療管理。生育保險定點醫療機構由海南州人力資源和社會保障局確定，并向社會公布。
第二十四條 海南州社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂生育保險服務協議，協議要明確雙方的責任和義務，協議文本報州人力資源和社會保障局備案。
第二十五條 參保女職工妊娠后，應持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優質服務證》、《母子健康手冊》等手續到海南州社會保險經辦機構登記備案，經辦機構審核后發放相關登記備案手續。
參保女職工應持本人身份證、登記備案手續或經辦機構提供的參保證明到生育保險定點醫療機構分娩、流產、引產或實施計劃生育手術，生育保險定點醫療機構為參保職工提供相應的醫療服務。
第二十六條 海南州生育保險定點醫療機構應當執行《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準相關規定。參保職工要求醫療機構提供目錄外的藥品或醫療服務項目的，醫療機構應與職工簽訂自費協議。
第二十七條 參保職工生育或實施計劃生育手術，應當到簽訂服務協議的定點醫療機構就醫。職工在非定點醫療機構發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點醫療機構就醫的，應在三日內到海南州社會保險經辦機構辦理相關手續。
第二十八條 職工因生育和計劃生育手術辦理轉診、轉院的，執行城鎮職工基本醫療保險轉診、轉院的有關規定。
第二十九條 用人單位申報生育保險費的時間、繳費方式及信息變更等事項與職工基本醫療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫療保險實行統一管理。
第三十條 生育保險費由海南州社會保險經辦機構按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定征繳，用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按國家相關法律、法規規定執行。
第三十一條 新參保單位應當到單位所在地社會保險經辦機構辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》并提供以下證件及資料：
（一）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；
（二）國家技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；
（三）海南州社會保險經辦機構要求提供的其他資料。
第三十二條 參保職工在省內跨統籌地區變換工作單位的,應當辦理生育保險關系轉移手續，轉移生育保險繳費年限。
跨省變換工作單位的，轉移手續按照國家有關規定辦理。

第五章 附則

第三十三條 用人單位及參保職工、社會保險經辦機構和定點醫療服務機構以及工作人員等違反法律、行政法規規定的依照有關法律、行政法規的規定予以處理。
第三十四條 本細則由州人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十五條 本細則自發布之日起執行。