關于修改中山市城鄉居民門診基本醫療保險暫行辦法的通知

中府〔2011〕54號



火炬區管委會，各鎮政府、區辦事處，市屬各單位：
為開展深化醫藥衛生體制改革工作，擴大門診基本醫療保險參保范圍，決定對《中山市城鄉居民門診基本醫療保險暫行辦法》（中府〔2008〕36號）有關內容予以修改：
一、將文件更名為《中山市門診基本醫療保險暫行辦法》。
二、將第二條修改為“門診基本醫療保險參保對象（以下統稱‘參保人’）為本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織、其他經濟組織（以下統稱‘用人單位’）的在職職工，本市戶籍城鄉居民（不含在職職工，下同），已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非本市戶籍人員及各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生。”
三、將第六條修改為“門診基本醫療保險繳費標準為每人每月8元，按照以下標準逐月繳納：
（一）在職職工每人每月繳費2元，用人單位按每人每月4元繳納，市、鎮（區）兩級財政各補貼每人每月1元；
（二）本市戶籍城鄉居民每人每月繳納2元，市、鎮（區）兩級財政各補貼每人每月3元；
（三）以個人身份參保的達到國家法定退休年齡非本市戶籍人員，每人每月繳納8元；
（四）各類全日制高等學校和中等職業學校非本市戶籍學生每人每月繳納2元，省屬和市屬學校學生的政府補貼部分，由市級財政補貼每人每月6元；鎮（區）屬學校學生的政府補貼部分，由所在鎮（區）財政補貼每人每月6元。納入扶貧助學范圍的學生，個人繳費部分由市扶貧助學基金予以全額補助。”
四、增加一條作第九條，“失業人員在領取失業保險金期間，門診基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納門診基本醫療保險費”。其他條款順延。
五、增加一條作第十條，“參保人應以用人單位、家庭戶或學校為單位（以下統稱‘參保單位’）參加門診基本醫療保險。辦理門診基本醫療保險參保手續時，參保單位內所有人員均應參保”。其他條款順延。
六、增加一條作第十四條，“各鎮政府（區辦事處）或參保單位可根據自身經濟情況，對個人繳費部分給予補助。
低保戶、城鎮‘三無人員’（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人的城鎮居民）、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人，門診基本醫療保險費個人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付，農村五保戶門診基本醫療保險個人繳費部分由鎮（區）財政負擔。低保戶、城鎮‘三無人員’、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人、農村五保戶的門診基本醫療保險費個人繳費部分由鎮（區）按參保人數補貼到村（社區）”。其他條款順延。
七、將原第十二條修改為第十五條，“門診基本醫療保險實行門診費用包干制度。市社會保險經辦機構根據各鎮（區）級定點醫療機構負責的包干參保人數，在預留保費的5%作為質量保證金后，將其余門診醫療包干費用撥付給各鎮（區）級定點醫療機構統籌使用。
鎮（區）級定點醫療機構根據下轄的各村（社區）定點醫療機構包干參保人就醫人數及醫療費用情況，將門診醫療包干費用統籌分配到各村（社區）定點醫療機構。具體撥付方式由鎮（區）級定點醫療機構自行制定”。
八、將原第十六條修改為第十九條，“參保人每次就診發生屬報銷范圍內的門診醫療費用，在村（社區）定點醫療機構就醫的，門診基本醫療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮（區）級定點醫療機構就醫的，門診基本醫療保險基金支付20%，個人自付80%”。
九、將原第十七條修改為第二十條，“門診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為500元”。
十、將原第二十二條第（三）項修改為第二十五條第（三）項，“血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發生的費用”。
十一、增加一條作第二十六條，“基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費后，一般診療費門診基本醫療保險基金支付比例為70%，參保人個人自費30%”。其他條款順延。
十二、增加一條作第二十七條，“異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會保險經辦機構辦理異地工作或定居登記手續。自辦理異地登記手續的次月起，由市社會保險經辦機構按當月繳費標準按月劃入其個人銀行存折賬戶包干使用，不再按本辦法規定享受相應的門診基本醫療保險待遇”。其他條款順延。
十三、增加一條作第二十八條，“經市社會保險經辦機構批準逐月繳納基本醫療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當月繳費標準逐月全額繳納門診基本醫療保險費”。其他條款順延。
其他修改內容詳見正文。新修訂的《中山市門診基本醫療保險暫行辦法》自2011年6月1日起施行，有效期2年。
現將修改后的《中山市門診基本醫療保險暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。

中山市人民政府

二○一一年五月十六日



中山市門診基本醫療保險暫行辦法

第一條 為完善我市社會醫療保險制度，進一步提高城鎮職工、城鄉居民及其他社會成員醫療保障水平，在基本醫療保險制度基礎上，建立門診基本醫療保險制度，根據國家、省、市有關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 門診基本醫療保險參保對象（以下統稱“參保人”）為本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織、其他經濟組織（以下統稱“用人單位”）的在職職工，本市戶籍城鄉居民（不含在職職工，下同），已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非本市戶籍人員及各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生。
第三條 門診基本醫療保險應遵循以下原則：
（一）用人單位與個人繳費、集體扶持、政府補貼相結合；
（二）以收定支，收支平衡；
（三）參保人義務與權利相對應；
（四）重點解決參保人常見病、多發病、慢性病門診醫療部分費用；
（五）就近就醫，方便管理；
（六）完善村（社區）醫療機構建設，逐步推進覆蓋。
第四條 市人力資源社會保障局是門診基本醫療保險的行政主管部門，負責本辦法的組織實施；市衛生局負責組織協調各鎮（區）醫療機構建設布點工作；市社會保險經辦機構負責門診基本醫療保險基金的管理和待遇給付等工作；鎮（區）社會保險經辦機構、鎮（區）級醫療機構配備相應人員，負責轄區內實施門診基本醫療保險的具體工作。
市財政、地稅、食品藥品監管、審計、民政、教育等部門按照各自職責協同實施本辦法。
第五條 門診基本醫療保險基金的來源：
（一）用人單位和參保人個人繳費（含村集體補助）；
（二）市、鎮（區）兩級財政補貼；
（三）門診基本醫療保險基金的存款利息；
（四）依法納入門診基本醫療保險基金的其他收入。
門診基本醫療保險不設置個人醫療賬戶。
第六條 門診基本醫療保險繳費標準為每人每月8元，按照以下標準逐月繳納：
（一）在職職工每人每月繳費2元，用人單位按每人每月4元繳納，市、鎮（區）兩級財政各補貼每人每月1元；
（二）本市戶籍城鄉居民每人每月繳納2元，市、鎮（區）兩級財政各補貼每人每月3元；
（三）以個人身份參保的達到國家法定退休年齡非本市戶籍人員，每人每月繳納8元；
（四）各類全日制高等學校和中等職業學校非本市戶籍學生每人每月繳納2元，省屬和市屬學校學生的政府補貼部分，由市級財政補貼每人每月6元；鎮（區）屬學校學生的政府補貼部分，由所在鎮（區）財政補貼每人每月6元。納入扶貧助學范圍的學生，個人繳費部分由市扶貧助學基金予以全額補助。
第七條 實行一級財政管理體制的鎮（區），市財政不再負擔門診基本醫療保險補貼經費，市財政補貼的份額由鎮（區）財政承擔。
第八條 門診基本醫療保險繳費標準，可根據本市經濟發展、醫療消費水平以及門診基本醫療保險基金支出情況，報市政府批準后作相應調整。
第九條 失業人員在領取失業保險金期間，門診基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納門診基本醫療保險費。
第十條 參保人應以用人單位、家庭戶或學校為單位（以下統稱“參保單位”）參加門診基本醫療保險。辦理門診基本醫療保險參保手續時，參保單位內所有人員均應參保。
第十一條 門診基本醫療保險年度與基本醫療保險年度相同。
第十二條 參保人繳納門診基本醫療保險費，由市社會保險經辦機構指定銀行代收或由地稅部門征收。
市、鎮（區）財政承擔的門診基本醫療保險費補貼，由財政部門按參保人員名冊統一核付。市、鎮（區）財政部門應將本級財政承擔的門診基本醫療保險費補貼納入當年財政預算，其中鎮（區）級財政承擔的門診基本醫療保險費補貼，由市財政在返還鎮（區）稅收分成中予以扣收，并按時統一劃入門診基本醫療保險基金專戶。
第十三條 門診基本醫療保險費納入市財政專戶管理，專款專用。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任。
第十四條 各鎮政府（區辦事處）或參保單位可根據自身經濟情況，對個人繳費部分給予補助。
低保戶、城鎮“三無人員”（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人的城鎮居民）、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人，門診基本醫療保險費個人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付，農村五保戶門診基本醫療保險個人繳費部分由鎮（區）財政負擔。低保戶、城鎮“三無人員”、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人、農村五保戶的門診基本醫療保險費個人繳費部分由鎮（區）按參保人數補貼到村（社區）。
第十五條 門診基本醫療保險實行門診費用包干制度。市社會保險經辦機構根據各鎮（區）級定點醫療機構負責的包干參保人數，在預留保費的5%作為質量保證金后，將其余門診醫療包干費用撥付給各鎮（區）級定點醫療機構統籌使用。
鎮（區）級定點醫療機構根據下轄的各村（社區）定點醫療機構包干參保人就醫人數及醫療費用情況，將門診醫療包干費用統籌分配到各村（社區）定點醫療機構。具體撥付方式由鎮（區）級定點醫療機構自行制定。
第十六條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致定點醫療機構救治所發生的醫療費用超出門診醫療包干費用時，由市政府協調解決。
第十七條 門診基本醫療保險基金按國家規定免征稅費。
第十八條 參保人按規定繳交門診基本醫療保險費后，自繳費次月1日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。參保人停止繳交門診基本醫療保險費，自停止繳交月的次月1日起，不再享受相應的醫療保險待遇。
第十九條 參保人每次就診發生屬報銷范圍內的門診醫療費用，在村（社區）定點醫療機構就醫的，門診基本醫療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮（區）級定點醫療機構就醫的，門診基本醫療保險基金支付20%，個人自付80%。
第二十條 門診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為500元。
第二十一條 門診基本醫療保險待遇的調整，由市人力資源社會保障局提出具體方案，報請市政府批準后執行。
第二十二條 參保人門診就醫，原則上應到本村（社區）定點醫療機構診治；病情需要的，可到本鎮（區）級定點醫療機構就醫。
第二十三條 各定點醫療機構建立信息化管理系統，對門診基本醫療保險實行信息化管理。
第二十四條 參保人在定點醫療機構就診，應出示本人社會保障卡，并憑本人社會保障卡進行費用結算。
第二十五條 門診基本醫療保險報銷范圍包括：
（一）使用《中山市城鄉居民門診基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品所發生的費用；
（二）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創縫合所發生的費用；
（三）血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發生的費用。
第二十六條 基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費后，一般診療費門診基本醫療保險基金支付比例為70%，參保人個人自費30%。
第二十七條 異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會保險經辦機構辦理異地工作或定居登記手續。自辦理異地登記手續的次月起，由市社會保險經辦機構按當月繳費標準按月劃入其個人銀行存折賬戶包干使用，不再按本辦法規定享受相應的門診基本醫療保險待遇。
第二十八條 經市社會保險經辦機構批準逐月繳納基本醫療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當月繳費標準逐月全額繳納門診基本醫療保險費。
第二十九條 門診基本醫療保險藥品目錄及支付比例、醫療費用結算辦法及村（社區）定點醫療機構管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十條 定點醫療機構為門診基本醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格執行《中山市社會醫療保險定點醫療機構管理規定》和《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》的有關規定。
第三十一條 建立舉報投訴制度，并在各定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。
第三十二條 市社會保險基金監督委員會是門診基本醫療保險基金的監督組織，依法監督門診基本醫療保險基金的籌集、管理和使用。
第三十三條 市審計局依法對門診基本醫療保險基金收支情況進行審計監督。
第三十四條 定點醫療機構或參保人因違反規定套取門診基本醫療保險基金，導致門診基本醫療保險基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按有關規定進行處理；情節嚴重的，依法追究刑事責任。
第三十五條 市人力資源社會保障局依照本辦法制定實施細則。
第三十六條 本辦法自2011年6月1日起實施，有效期2年。