焦作市人民政府辦公室關于印發焦作市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法的通知

焦政辦〔2011〕100號


各縣（市）區人民政府，焦作新區管委會，市人民政府各部門，有關單位：
《焦作市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。



二○一一年九月三十日


焦作市城鎮基本醫療保險
和生育保險市級統籌實施辦法

第一章 總 則
第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險、城鎮職工生育保險制度，提高城鎮基本醫療保險和職工生育保險統籌層次，增強基金抗風險能力，根據《河南省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)和《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省醫藥衛生體制五項重點改革2011年度實施方案的通知》（豫政辦〔2011〕26號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮基本醫療保險和職工生育保險市級統籌的基本原則是：統一城鎮基本醫療保險和職工生育保險政策，增強制度公平性；在基金分級管理的基礎上，建立市級風險調劑金，增強保障能力；統一經辦流程，提升服務能力；統一信息管理，方便參保人員就醫；強化政府責任，促進制度可持續發展。
第二章 城鎮職工基本醫療保險
第三條 城鎮職工基本醫療保險的繳費基數。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數，職工以本人上年度工資收入為繳費基數。全市職工基本醫療保險采用單繳費基數繳費，即在職職工繳納基本醫療保險費，符合醫療保險政策規定的退休人員不繳納基本醫療保險費（包括單位繳費部分）。參保職工工資收入低于焦作市上年度在崗職工平均工資60%的，按照60%核定基數；高于焦作市上年度在崗職工平均工資300%的，按照300%核定基數。
第四條 城鎮職工基本醫療保險用人單位的繳費比例統一調整為用人單位在職職工上年度工資總額的7%，在職職工繳費比例仍為本人工資收入的2%。取消《焦作市人民政府辦公室關于轉發焦作市困難企業參加基本醫療保障實施意見通知》（焦政辦〔2003〕51號）中關于征收退休人員基本醫療保險風險調劑金的規定。
第五條 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃賬基數和比例統一為：用人單位在職人員以個人繳費基數作為個人賬戶劃賬基數；用人單位退休人員以本單位在職職工平均繳費基數作為個人賬戶劃賬基數；關閉破產企業退休人員以全市上年度在崗職工平均工資的60%為基數作為個人賬戶劃賬基數。個人賬戶劃賬比例統一按在職人員45歲以下3.1%、45歲以上3.5%劃撥，退休人員按3.7%的比例劃撥。
第六條 參保城鎮職工發生醫療費用且由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付的，其起付標準、統籌基金支付比例統一為：一級醫療機構200元、85%（退休人員為90%）；二級醫療機構600元、80%（退休人員為85%）；三級醫療機構800元、75%(退休人員為80%)；經批準轉統籌區外定點醫療機構800元、65%（退休人員為75%）。
第七條 城鎮職工基本醫療保險藥品目錄按《河南省基本醫療保險藥品目錄2010年版》執行；基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準按我市現行文件規定執行；門診重癥慢性病病種范圍及待遇標準按我市現行文件規定執行。
第八條 城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為6萬元。
第九條 城鎮職工大額補充醫療保險費籌資標準、支付比例和最高支付限額按我市現行文件規定執行。
第十條 符合醫保政策規定已辦理醫保退休手續的退休人員，單位欠繳醫療保險費期間其應享受的由統籌基金支付的醫療保險待遇不受影響。
第十一條 失業人員在領取失業金期間，參加城鎮職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。其基本醫療保險費以當地上年度在崗職工平均工資的60%為基數計算，按照《中華人民共和國社會保險法》的規定從征繳的失業保險金中直接劃入醫療保險經辦機構的賬戶（包括單位繳費的7%和個人繳費的2%），失業人員個人不繳費，并從參加醫保當月起，按規定享受相應的住院和門診待遇。
第三章 城鎮居民基本醫療保險
第十二條 城鎮居民基本醫療保險統一按照我市現行文件規定執行。
第四章 城鎮職工生育保險
第十三條 城鎮職工生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。用人單位應當以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個人工商戶以市區上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險費。國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位，生育保險繳費比例為本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%。
第十四條 女職工因生育所發生的醫療費，由生育保險基金按以下限額標準支付：
（一）產前檢查(圍產保健)：200元/例；
（二）正常分娩：1200元/例；
（三）異常分娩(包括臀位助產、臀位牽引、胎頭吸引器助產、產鉗助產)：1400元/例；
（四）剖宮產：3000元/例；
（五）剖宮產的同時做其他相關婦產科手術：3600元/例。
第十五條 符合規定的女職工因生育引起并發癥的醫療費用，在產假期間由生育保險基金支付；產假期滿后需繼續治療的費用，按照基本醫療保險規定辦理。
第十六條 職工實施下列計劃生育手術發生的醫療費用由生育保險基金據實支付。計劃生育手術具體包括：
（一）放置或取出宮腔內節育器；
（二）實施輸精(卵)管絕育手術；
（三）符合國家和省計劃生育規定，實施輸（精）卵管絕育手術后又實施復通手術；
（四）人工終止妊娠（非醫學需要選擇性別的人工終止妊娠的除外）。
第十七條 生育、計劃生育手術醫療費用中不符合我市基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療服務設施項目的費用，生育保險基金不予支付。計劃生育部門已統一支付計劃生育檢查費、手術費的，生育保險基金不再支付。
第十八條 城鎮職工生育保險其他相關事項均按照《河南省職工生育保險辦法》（河南省人民政府令第115號）的規定執行。
第五章 風險調劑金管理
第十九條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工生育保險市級統籌采取建立市級風險調劑基金制度。
第二十條 市級風險調劑金從市本級及縣（市）區基金中分別提取，提取比例暫定為當年實際征收保險費的10%。
第二十一條 市級風險調劑金在市本級及各縣（市）區當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時調劑使用。調劑最高額度原則上不超過市直及各縣（市）區各自上繳調劑金累計結余的2倍，經調劑后仍不能彌補基金缺口的，由同級財政予以補貼。
第二十二條 市級風險調劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。市級風險調劑金的具體使用管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局另行制定。
第二十三條 建立城鎮基本醫療保險、生育保險工作目標責任制。各縣（市）區政府要增強社會保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務，凡未完成擴面征繳任務基金出現缺口的，市級風險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決。對三項保險合計收入征收超額完成目標總任務的，各級政府按超征收數額的5%給予經辦機構經費補助，補助經費由經辦機構按照用款項目列入每年部門預算安排。
第六章 經辦流程管理
第二十四條 全市實行統一的基本醫療保險和生育保險業務經辦規程和管理制度，統一醫療費用結算方式、統一就醫管理辦法。
第二十五條 參保人員住院發生的醫療費用，統籌基金支付部分，由參保地醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。定點醫療機構對參保人員住院期間發生的醫療費用實行即時結算。
第二十六條 統一定點醫療機構、定點零售藥店的準入退出機制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認機制，實現標準化管理。
第二十七條 參保人員可在全市范圍內選擇定點醫療機構就醫治療。需往統籌區外醫療機構住院治療的，應經二級甲等或以上定點醫療機構或傳染病、精神病、結核病等專科定點醫療機構辦理轉診手續，并到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續。
第二十八條 異地居住人員可在居住地選擇1—3家就醫治療的定點醫療機構，并向參保地醫療保險經辦機構備案。
第二十九條 參保人員在我市醫保異地就醫即時結算協作區以外旅游、探親、出差等外出期間突發疾病需緊急住院治療的，可就近選擇當地的基本醫療保險定點醫療機構治療，其發生的符合規定的醫療費用由個人全額墊付。出院后60天內，憑原始發票、急診證明、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細等材料到參保地醫療保險經辦機構辦理結算手續。其住院費用按本市三級定點醫療機構支付標準結算。
第七章 信息系統管理
第三十條 整合現有的醫保信息資源，依托“金保工程”的實施，使用全市統一的應用軟件，建立統一的信息管理系統，建立全市集中的數據庫，實現數據集中管理、系統互通、資源共享，在全市范圍內實現參保人員在所有“兩定單位”就醫購藥“一卡通”和實現即時結算。
第八章 附則
第三十一條 城鎮基本醫療保險、生育保險待遇調整應根據我市經濟發展水平、基金結余規模和上級規定，由人社行政部門適時調整。
第三十二條 本《辦法》自2011年10月1日起施行。