鹽城市人民政府辦公室關于印發鹽城市市區城鎮職工基本醫療保險門診統籌辦法（試行）的通知

鹽政辦發〔2010〕188號


鹽都區、亭湖區人民政府，市開發區管委會，市各有關委、辦、局，市各有關直屬單位：

　　《鹽城市市區城鎮職工基本醫療保險門診統籌辦法（試行）》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹽城市人民政府辦公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十二月二十五日


　　　　　　　　　　　鹽城市市區城鎮職工基本醫療保險門診統籌辦法（試行）


　　為進一步完善城鎮職工基本醫療保險政策體系，更好地發揮個人醫療帳戶基金的保障功能，增強醫療保險基金的共濟性，提高參保人員的醫療保險待遇，根據國家、省有關文件精神，結合市區醫療保險運行實際，特制定本辦法。
　　一、實施范圍
　　市區所有城鎮職工基本醫療保險參保人員，年度內個人醫療帳戶用完后的普通門診醫療費用，均可以通過門診統籌基金得到一定的補償。
　　二、基金來源
　　每年在劃入參保人員的個人醫療帳戶基金中按照劃分基數（在職人員按本人繳費工資，退休人員按本人上年度退休金）的1%提取，設立城鎮職工基本醫療保險門診統籌基金，專項使用，獨立核算，以收定支。
　　三、補償標準
　�。ㄒ唬┢胀�疾病門診醫療費用的補償。年度內在醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的門診醫療費用，當年個人醫療帳戶基金用完后，再自付500元（城鎮低保、特困、重殘人員實行0起付線），對起付線以上至2500元的部分，屬于全部配備、使用和零差率銷售基本藥物的基層醫療機構的費用補償70%，屬于其他醫療機構的費用補償50%。起付線以下和門診統籌基金補償以外的需由個人承擔的部分，可用個人醫療帳戶歷年余額支付。
　�。ǘ�）慢性病門診醫療費用的補償。①擴大門診醫療費用補償的慢性病種范圍。由原規定的高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病等5類疾病，再增加甲狀腺功能亢進、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎炎、銀屑病等5類疾病。②提高慢性病門診費用報銷限額。經評審鑒定確認患有上述病種之一的，報銷限額由原在職人員全年800元、退休人員全年1200元，分別提高到1000元、1500元。③慢性病補償的起付線和補償比例等仍按大額補充醫療保險規定執行，先通過大額補充醫療保險基金補償，補償后仍有門診醫療費用的，補足與普通疾病門診補償起付線的差額后，再按普通疾病門診費用予以補償。
　　（三）大病門診醫療費用的補償。大病病種范圍、門診費用補償標準等仍按大額補充醫療保險的規定執行。
　�。ㄋ模╅T診統籌不予補償的范圍。參加住院基本醫療保險的參保人員發生的門診醫療費用；在住院治療期間或家庭病床治療期間發生的門診醫療費用；零售藥店發生的藥品費用；新參保、重新參保等人員在統籌待遇支付掛鉤期6個月內發生的醫療費用。
　　四、就診管理
　　按照就近就醫、分級醫療的原則，參保人員普通門診首選基層定點衛生服務機構（急診除外），確因病情需要到定點等級醫院就診的，由首診基層定點衛生服務機構提出轉診意見，并辦理轉診手續。
定點醫療機構門診統籌服務數量和服務質量標準，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在醫保服務協議中約定。
　　五、結算方式
　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T持本人的醫保證、卡到定點醫療機構就診，實行劃卡結算，補償的費用直接抵扣醫療費用。抵扣的部分，由醫療保險經辦機構根據醫療保險服務協議與定點醫療機構結算。
　�。ǘ�）辦理登記的異地安置及長期在外工作人員，在自我選擇的當地定點醫療機構（急診除外）發生符合規定的門診醫療費用，于當年年底前到參保地醫療保險經辦機構一次性結算。
　　六、試行時間
　　本辦法自2011年1月1日起試行。