廣安市人民政府辦公室關于印發廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知



各區市縣人民政府，廣安經開區管委會，市級有關部門：

　　《廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經三屆市人民政府第37次常務會議審議通過，現印發你們，請認真組織實施。

　　

　　
　　二〇一一年十月二十六日





　　廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法

　　

　　第一章 總 則

　　第一條 為完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，規范基本醫療保險管理，提高統籌層次，進一步增強醫療保險基金抗風險能力，根據《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）、《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（川委發〔2009〕21號）、《廣安市人民政府關于切實做好醫藥衛生體制改革近期重點工作的通知》（廣安府發〔2010〕25號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮職工基本醫療保險市級統籌，在“統一參保政策、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金調劑使用”的基礎上，基本醫療保險基金實行分級管理，分級征收，并建立市級風險調劑金，預算控制、風險共濟，逐步過渡到市級統收統支。

　　第三條 城鎮職工基本醫療保險應遵循以下原則：

　　（一）基本醫療保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；

　　（二）基本醫療保險費由單位和個人共同繳納；

　　（三）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合；

　　（四）基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余；

　　（五）全市統一政策，分級經辦，單獨核算，風險調劑。

　　第四條 市人力資源社會保障部門主管全市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作。各區市縣人力資源社會保障部門主管本行政區域內城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作。

　　各級社會保險經辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險業務。


　　第二章 參 保

　　第五條 參保范圍和對象。

　　（一）城鎮所有用人單位及其從業人員和退休（職）人員；

　　（二）各類靈活就業人員（包括：自主創業、自謀職業人員；非全日制從業人員及其他靈活就業人員；無雇工的城鎮個體工商戶等）;

　　（三）領取失業保險金人員及領取失業保險金期間的被征地農民。

　　第六條 城鎮職工基本醫療保險參保登記、變更和注銷，按照《社會保險登記管理暫行辦法》等相關規定執行。


　　第三章 基金籌集

　　第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，全市統一籌資比例,統一繳費基數。全市所有用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納（退休人員按本人上年度退休費的6%繳納），職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納（退休人員個人不繳費）。

　　靈活就業人員按上年度全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的5%繳納。

　　第八條 單位職工平均工資低于全市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資80%的，以全市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的80%作為繳費基數；單位職工平均工資高于全市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的，以實際工資作為繳費基數。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，其單位繳費和個人繳費均以全市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資為基數。

　　領取失業保險金人員和領取失業保險金期間的被征地農民繳費基數按相關規定執行。

　　第九條 工資總額的構成。職工工資總額按統計部門規定的口徑計算。

　　（一）機關（含參照公務員法管理的事業單位）：公務員（含參照公務員法管理的工作人員）為職務工資、級別工資、各種津貼補貼、年終一次性獎金；工勤人員為崗位工資、技術等級工資、各種津貼補貼、年終一次性獎金；

　　（二）事業單位（不含參照公務員法管理的事業單位）：專業技術人員、管理人員、工勤人員為崗位工資、薪級工資、績效工資、各種津貼補貼；

　　（三）企業職工工資總額包括計時工資、計件工資、績效工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。

　　第十條 建立城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限制度，妥善解決退休人員參保繳費問題。

　　繳費年限以實際繳費年限為準。實際繳費年限指從2000年11月1日起我市實施城鎮職工基本醫療保險制度后，用人單位和職工按規定實際參保繳費的年限。

　　從2000年11月1日起參加我市城鎮職工基本醫療保險的單位職工，其實際繳費年限必須累計男滿20年、女滿15年且達到國家法定退休年齡的，方可終生享受基本醫療保險退休待遇。如退休時實際繳費不滿規定年限的，用人單位可按職工辦理退休年度繳費基數的6%一次性補足所差年限的基本醫療保險費，也可繼續由單位繳費至規定年限，方可終生享受基本醫療保險退休待遇。一次性補繳的醫療保險費按比例劃入社會統籌基金和個人賬戶。

　　城鎮靈活就業人員實際繳費年限必須累計男滿20年、女滿15年且達到國家法定退休年齡的，方可終生享受基本醫療保險退休待遇。如達到規定繳費年限未達到國家法定退休年齡的，必須繼續不間斷繳費至法定退休年齡；如達到國家法定退休年齡未達到規定繳費年限的，必須繼續繳費至規定繳費年限，方可終生享受城鎮職工基本醫療保險退休待遇。

　　第十一條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或其他原因終止的，必須依法清算退休人員醫療保險費；企業合并、重組、分立、轉讓時，承接的企業負責繳清欠費和繼續承擔應繳的職工基本醫療保險費。

　　第十二條 職工基本醫療保險基金由社會保險經辦機構負責征繳，具體征收辦法按《社會保險費征繳暫行條例》執行。

　　第十三條 用人單位繳納的基本醫療保險費依照現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支：

　　（一）國家機關、事業單位、社會團體在“社會保障繳費”中列支；

　　（二）企業和其他用人單位在“職工福利費”和“勞動保障費”中列支。

　　第十四條 城鎮職工基本醫療保險基金繳費辦法。

　　（一）屬財政統發工資的國家機關、人民團體、全額撥款事業單位及職工，個人應繳的基本醫療保險費由單位代扣代繳，單位繳納部分由同級財政全額預算到用人單位，由單位向社會保險經辦機構按時足額繳費。非財政統發工資的單位（含企業）或差額撥款單位及中央、省駐廣安行政事業單位人員（含退休人員）的醫療保險費由單位按有關規定直接向社會保險經辦機構繳費。

　　（二）各類靈活就業人員在每年第一季度到社保經辦機構一次性繳清本年度醫療保險費。

　　第十五條 參保單位和個人未按照本辦法規定按時足額繳納基本醫療保險費的，按下列規定處理：

　　（一）參保單位無故欠費，從欠費之日起，暫停享受醫療保險待遇；欠費在180天內補足的，連續享受醫療保險待遇；欠費超過180天補足后，可補建參保人員個人賬戶，但欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金不予支付。

　　（二）靈活就業人員從欠費之日起，暫停享受醫療保險待遇。欠費180天以內的，可補繳欠繳期間的醫療保險費及利息，并連續計算繳費年限，但欠費期間發生的住院醫療費不予支付。欠費180天以上的，視為中斷參保，再參保時按新參保人員對待。


　　第四章 基本醫療保險基金的組成和使用

　　第十六條 基本醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費、存款利息、滯納金及按規定納入基本醫療保險基金的其他收入組成，劃分為社會統籌醫療基金和個人賬戶醫療基金。社會統籌醫療基金和個人賬戶醫療基金分別核算，不得相互擠占。

　　第十七條 個人醫療賬戶組成。

　　（一）單位職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人醫療賬戶；

　　（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，按以下規定比例劃入個人醫療賬戶：退休人員按本人上年度退休費的4.2%劃入；在職人員按本人上年度工資總額的1.5%劃入。

　　每年1月1日至12月31日為一個基本醫療保險年度。

　　第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按規定的比例劃入個人醫療賬戶后，其余部分構成社會統籌醫療基金。社會統籌醫療基金用于支付參保人員規定的病種并符合報銷范圍的住院醫藥費用和特種檢查、治療費用。

　　第十九條 個人醫療賬戶資金歸個人所有，年終結余部分，轉入下一年度繼續使用，并按規定計息。

　　第二十條 參保人員死亡的，其基本醫療保險關系終止，個人醫療賬戶實際結余資金由法定繼承人依法繼承。

　　第五章 基本醫療保險待遇

　　第二十一條 個人賬戶資金用于支付門診醫療費用、住院醫療費用中按規定應由個人自付的費用以及定點零售藥店的購藥費用。

　　第二十二條 參保人員發生的住院醫療費用、特殊疾病、特殊檢查等符合報銷的范圍，由統籌基金按規定的比例支付。

　　（一）統籌基金起付標準：一級及以下醫療機構，起付標準為300元；二級醫療機構400元；三級醫療機構600元。退休人員住院起付標準降低100元。在一個參保年度內多次在同等級醫院住院的，逐次降低50元，但最低不低于200元。

　　轉市外就醫的，統籌基金起付標準一律提高100元。

　　特殊疾病門診補貼不自付起付標準，按政策范圍內住院報銷比例支付。

　　（二）報銷比例：

　　1．在職人員：統籌基金支付86%，個人自付14%；

　　2．退休人員：統籌基金支付90%，個人自付10%；

　　3．轉市外就醫的，統籌基金支付比例一律降低5%。

　　（三）特殊疾病門診補助標準：

　　1．一類病種：患一種的每年補助標準為1000元，患兩種及以上的每年補助標準為1500元；

　　2．二類病種：患一種的每年補助標準為5000元，患兩種及以上的每年補助標準為10000元。

　　（四）最高支付限額：由人力資源社會保障部門按國家規定發布。

　　（五）靈活就業人員享受城鎮職工基本醫療保險住院待遇和特殊門診補貼,不建個人賬戶。

　　第二十三條 住院醫療費用個人自負部分。

　　（一）起付標準以下的住院費用；

　　（二）城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍規定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付10%，乙類藥品個人自付10%；

　　（三）城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用。

　　第二十四條 下列情況發生的醫療費用不屬于城鎮職工基本醫療保險報銷范圍：

　　（一）在境外就醫的；

　　（二）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（三）因交通及醫療事故造成傷害的；

　　（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

　　（五）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）治療的；

　　（六）因美容、矯形等進行治療的；

　　（七）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

　　第二十五條 醫療費用依法應由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第二十六條 城鎮職工基本醫療保險費當期繳納，當期享受。靈活就業人員新參保或中斷后重新參保的，設立180天醫療待遇等待期，等待期內發生的醫療費用由本人負擔，等待期滿后發生的醫療費用按規定在統籌基金中報銷。

　　第二十七條 用人單位初次參保，從參保的次月起享受住院醫療保險待遇；參保單位新增參保人員，從參保的次月起享受住院醫療保險待遇。

　　
第六章 基本醫療保險關系轉移接續

　　第二十八條 已參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民符合參加城鎮職工基本醫療保險條件的，應當參加城鎮職工基本醫療保險，其參加城鎮居民基本醫療保險的年限可自愿申請轉為城鎮職工基本醫療保險繳費年限，具體轉換辦法按《廣安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》規定執行。

　　第二十九條 非我市戶籍人員因工作調動等原因轉入我市，且參加我市城鎮職工基本醫療保險的，其原參加城鎮職工基本醫療保險的實際繳費年限可與在我市的參保繳費年限合并計算。

　　第三十條 參保人員調離本市的，應按規定辦理基本醫療保險關系轉移手續。

　　第三十一條 基本醫療保險關系轉移接續時，應向社會保險經辦機構提供參保、參保繳費年限的有效證明。


　　第七章 建立市級調劑金制度

　　第三十二條 為增強城鎮職工基本醫療保險基金抵御風險的能力，在基金分級管理的基礎上，全市實行風險調劑金制度。

　　第三十三條 調劑金的建立。調劑金來源于各區市縣征收的城鎮職工醫療保險費（不含各級財政補助），以各區市縣上年度征收的城鎮職工基本醫療保險費為籌資基數，籌資比例為8%，資金規模原則上控制在相當于全市3個月的平均支付水平。

　　第三十四條 調劑金的使用。調劑金在各區市縣統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用，并堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。統籌基金缺口先由當地歷年基金結余和調劑金彌補，歷年基金結余和調劑金不足時，最后由當地政府補助。

　　第三十五條 調劑金的經辦與管理。市社保經辦機構負責調劑金的上繳、下撥工作，定期公布調劑金收支情況。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。


　　第八章 定點管理

　　第三十六條 市人力資源社會保障部門對城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店按《城鎮職工醫療保險定點醫療機構管理辦法》和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規定，實行全市統一定點管理，并審查認定定點資格。

　　市社保經辦機構確定定點醫療機構和定點零售藥店按年度統一簽訂醫療服務協議，確定雙方的權利和義務。年末，組織各區市縣社保經辦機構統一對服務協議履行情況進行考核。

　　各區市縣社保經辦機構嚴格按醫療服務協議做好本行政區域內定點醫療機構和定點零售藥店的日常管理服務工作。

　　第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店須配備專職或兼職管理人員，與社保經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向社保經辦機構提供參保人員醫療、購藥費用等有關信息。

　　社保經辦機構檢查和審核參保人員醫療、購藥費用，定點醫療機構和定點零售藥店須積極配合。

　　第三十八條 參保人員在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥時，必須出示醫療保險就醫證、卡。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗醫療保險證、卡，做到人、證、卡相符。

　　第三十九條 建立定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制、信用等級評定制度和服務協議履行情況考核制度。

　　第四十條 社保經辦機構要加強隊伍建設，提高人員素質，合理設置崗位，明確職責，制定切實可行的審核操作規程，加強基金支出管理工作，建立費用支付動態分析制度，確保基金的安全平穩運行。


　　第九章 費用結算

　　第四十一條 基本醫療保險統籌基金由社保經辦機構根據實際情況可按普通病種定額結算、特殊疾病單病種結算、預留醫療服務質量保證金、預付統籌基金等結算支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算。定額結算標準由市人力資源社會保障部門根據醫療費用增長變化和基金結余情況適時調整。

　　第四十二條 參保人員門診就醫或購藥，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，憑醫保卡在定點醫療機構或定點零售藥店記賬或刷卡，由定點醫療機構或定點零售藥店與社保經辦機構結算。

　　參保人員可以在定點醫療機構購藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店購藥。

　　第四十三條 參保人員原則上在本市定點醫療機構就醫，確需轉往市外住院治療的，由當地縣級以上醫療機構提出轉院意見，主管院長審簽，經社保經辦機構批準后予以轉院。在非定點醫療機構就醫或未經批準轉院發生的醫療費用統籌基金不予支付。

　　（一）參保人員在定點醫院住院期間發生的醫療費用，統籌基金支付的部分由定點醫療機構與社保經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，應向定點醫療機構預付一定數額的醫療費用，用于支付應由個人承擔的部分。具體數額由定點醫療機構根據病情確定;

　　（二）經審批在異地住院的參保人員，住院費用先由個人與醫院全部結清，出院后持相關資料到社保經辦機構報銷;

　　（三）參保人員因公出差、學習、探親期間患病，因急診住院發生的醫療費用，可憑醫院出具的出院證明等相關資料到社保經辦機構審核后報銷。

　　
第十章 基金監管

　　第四十四條 基本醫療保險實行統一的醫療保險預決算、財務會計和內部審計制度。基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用。

　　第四十五條 人力資源社會保障部門、財政部門對城鎮職工基本醫療保險基金實行監督管理；審計部門定期對基金收支情況和管理情況進行審計。

　　成立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，加強社會監督。

　　第四十六條 社保經辦機構用于醫療保險業務經辦工作的日常工作經費由同級財政納入預算，不得在基本醫療保險基金中列支。

　　第四十七條 參保單位違反財務、會計、統計等有關法律規定，偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫療保險基數無法確定的；不按規定及時、足額繳納醫療保險費的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。

　　第四十八條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由社保經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，并由相關部門按照有關規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（一）將本人的醫療保險證、卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫的；

　　（二）偽造或冒用他人醫療保險證、卡住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫的；

　　（三）偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；

　　（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。

　　第四十九條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由社保經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，并由人力資源社會保障部門依照《社會保險法》有關規定予以處罰；對直接責任人和相關責任人，由相關部門按照有關規定進行處理；情節嚴重的，由人力資源社會保障部門取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；

　　（二）未按規定查驗身份證明和醫療保險證、卡導致他人冒名住院的；

　　（三）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不相符，或過度用藥、診療的；

　　（四）采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；

　　（五）違反服務協議規定費用控制指標之一的；

　　（六）其他違反基本醫療保險政策規定，造成基金損失的。

　　第五十條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社保經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，并由人力資源社會保障部門依照《社會保險法》有關規定予以處罰；對直接責任人和相關責任人，由相關部門按照有關規定進行處理；情節嚴重的，由人力資源社會保障部門取消其定點零售藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（一）不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方的；

　　（二）違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；

　　（三）為參保人員套取個人賬戶現金的；

　　（四）用參保人員的個人賬戶基金支付使用范圍外的其他費用的；

　　（五）其他違反基本醫療保險政策規定的行為。

　　第五十一條 社保經辦機構及其工作人員違反基本醫療保險基金管理規定，給基本醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。


　　第十一章 附 則

　　第五十二條 廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌參保繳費辦法、個人賬戶管理辦法、基金籌集辦法、定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、就醫管理和醫療費用結算辦法、調劑金使用辦法等配套政策，由人資源社會保障部門會同有關部門另行制定。

　　第五十三條 補充醫療保險、大病互助醫療保險、公務員醫療補助全市暫不統一政策，待條件成熟時再實行。

　　第五十四條 市人力資源社會保障部門會同財政部門根據經濟社會發展及醫療保險基金的收支情況，對醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、醫療保險待遇標準等適時提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

　　第五十五條 應參保單位職工中的老紅軍、離休人員，不納入基本醫療保險范圍，仍按原渠道解決。在其落實醫療費資金來源后，可由社會保險經辦機構單獨列賬管理。

　　第五十六條 人力資源社會保障、財政、衛生、民政、審計、監察、物價等部門要各司其職，齊抓共管，共同做好本辦法的實施工作。

　　第五十七條 本《實施辦法》由市人力資源社會保障部門負責解釋。

　　第五十八條 本《實施辦法》自發布之日起施行，《廣安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（市政府第5號令）同時廢止。