印發《陽江市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》的通知



各縣（市、區）人民政府，市府直屬各單位：

　　《陽江市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》業經市政府五屆四十九次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　

　　

　　

　　

　　二○一一年七月十二日

　　

　　

　　

　　陽江市城鄉居民基本醫療保險試行辦法

　　

　　第一章 總則

　　

　　第一條　為進一步完善基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、省政府辦公廳《轉發省衛生廳建立和完善新型農村合作醫療制度意見的意見》（粵府辦〔2004〕21號）和《轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　城鄉居民醫保是將現行城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療合為一體，建立籌資標準、參保補助、待遇水平城鄉基本一致的基本醫療保障制度，是一項非營利性公共保障事業。

　　城鄉居民醫保實行參保自愿、權利和義務相對應、待遇與繳費相掛鉤的原則，按照個人繳費、政府補助和社會捐贈相結合以及統籌互助、共擔風險的方法，建立城鄉居民醫保住院統籌基金（以下簡稱“住院統籌基金”）和補充醫療保障制度。

　　城鄉居民醫保不設個人賬戶。

　　第三條　城鄉居民醫保的實施范圍是城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民（以下統稱參保人）。

　　第四條　城鄉居民醫保以基本醫療為主，補充醫療為輔，建立多層次的城鄉居民基本醫療保障制度，包括住院統籌、普通門診統籌和特殊病種門診補助等。

　　第五條　城鄉居民醫保個人繳費，部分用于普通門診，部分用于建立補充醫療保險。

　　住院統籌基金和補充醫療保險用于支付參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育政策法規規定的生育或終止妊娠住院所發生的部分醫療費用。

　　第六條　城鄉居民醫保按照“以收定支、收支平衡”的原則，確定醫療保險繳費標準和待遇水平。

　　第七條　城鄉居民醫保實行全市統籌。全市范圍內執行統一的基本醫療保險政策，實行全市統一的繳費標準，基金實行統一收繳、統一核算和統一管理。

　　第八條　政府運用法律、行政、經濟等手段保證醫療保險基金的征集和支付。建立基金征繳、支出的激勵約束和責任分擔機制。要加強基金管理監督，強化基金核算和內控，建立健全基金運行分析和風險預警機制，保障基金安全運行。

　　第九條　市政府對城鄉居民醫保工作負總責，各縣（市、區）政府對本轄區實施城鄉居民醫保工作負責，將城鄉居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和年度工作計劃，并落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置和人員編制，人員和工作經費由當地財政預算安排。

　　市和各縣（市、區）人力資源和社會保障局是城鄉居民醫保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施，具體負責政策、制度的調整、制定，協調落實各相關部門職責，檢查督促本《辦法》的實施情況；市和各縣（市、區）社保經辦機構負責城鄉居民醫保待遇支付和基金的管理；鎮政府和街道辦事處負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳發動、參保、征繳工作，具體辦理參保人的資格認證、參保登記、資料錄入、保費征收等工作。

　　發展改革、財政、衛生、食品藥品監管、審計、監察、民政、教育、農業、公安、人口計生、殘聯等部門按照各自職責協同實施本辦法。

　　

　　第二章　　基金的籌集

　　

　　第十條　城鄉居民醫保統籌基金從以下渠道籌集：

　　（一）個人繳費；

　　（二）各級財政補助資金；

　　（三）集體扶持；

　　（四）社會醫療救助基金；

　　（五）社會捐贈資金；

　　（六）其他收入；

　　（七）以上款項產生的銀行存款利息及其他收益。

　　第十一條　城鄉居民以家庭（戶口簿成員）為參保單位按年度申報參保（每年1月1日至12月31日為一年度），并按年度繳納醫療保險費。每年9－11月為辦理下一年度參保登記手續和繳費時間。

　　第十二條　城鄉居民應繳納的醫療保險費，由社會保險經辦機構委托銀行按年度一次性收取。未能委托銀行代收的鎮由各縣（市、區）根據本地實際制定征收辦法。

　　第十三條　財政補助參保人的資金除中央、省級財政補助外，市、縣（市、區）財政按不低于省政府要求的標準按比例分擔。對城鄉最低生活保障對象、農村五保供養對象和城鎮無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養或撫養人的人員（簡稱城鎮“三無”人員），其基本醫療保險費個人繳費部分由當地社會醫療救助基金負擔。鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村居民參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。

　　

　　三、基金的管理

　　

　　第十四條　財政承擔的城鄉居民醫保費補助，由各級財政部門按參保人員名冊核撥，每年轉入財政專戶中。

　　第十五條　城鄉居民醫保基金納入財政專戶單獨設賬管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。按國家有關規定計息，基金及其利息免征稅費。

　　第十六條　社會保險經辦機構負責城鄉醫療保險基金的管理和支付，建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第十七條　城鄉居民醫保的個人繳費標準、財政補助、待遇支付范圍和標準，應根據國家、省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金結存情況，由市人力資源和社會保障、財政部門共同研究提出調整方案，報市政府批準后公布實施。

　　

　　第四章　　醫療保險待遇

　　

　　第十八條　城鄉居民醫療保險實行基本醫療和補充醫療保障制度。普通門診和住院統籌相結合的統籌方式。

　　第十九條　參保人按年度參保繳費后，享受繳費年度城鄉居民醫保待遇。

　　第二十條　參保人就醫實行定點醫療制度。

　　（一）普通門診按人定額，合家使用原則。參保人以家庭為單位在本市內定點衛生服務機構內就醫，就診費用超出年度家庭人口普通門診賬戶總額的，由參保人自負。

　　建立城鄉居民醫保特殊門診補償制度，將部分慢性病、精神病等特殊病種的門診費用納入統籌基金報銷，特殊門診補償辦法另行規定。

　　（二）住院按個人和統籌基金共同負擔原則。參保人在定點醫療機構發生醫療保險范圍內的住院［含住院前72小時的門（急）診］醫療費用，由個人、住院統籌基金和補充醫療保險按下列規定承擔。

　　1、住院統籌基金按比例承擔支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用。住院統籌基金在鎮級衛生院和社區衛生中心及縣（市、區）以上的一、二、三級醫院的起付標準分別為200元、300元、400元和700元，支付比例分別為70%、60%、50%和40%。市外就醫起付線標準不分醫院級別，統一為900元，支付比例為：辦理審批手續的按市內同等級醫院降低5個百分點，沒有辦理審批手續的降低10個百分點。

　　2、住院統籌基金年度累計最高報銷金額為3萬元。

　　3、住院統籌基金最高報銷限額以上部分的住院醫療費，由補充醫療保險支付，支付比例不分醫院類別為70%，年度累計最高報銷限額為10萬元。

　　4、凡母親當年參加城鄉居民醫保的，嬰兒從出生之日起可隨母親享受當年醫保待遇。

　　5、參保居民全程接種人用狂犬病疫苗5針以上，納入醫保報銷范圍，報銷比例按100%，最高報銷限額200元/人。

　　6、持有民政部門有效證件的低保對象、孤寡老人、重度殘疾人和農村五保戶在社區衛生服務中心和鎮衛生院住院不設起付線，支付比例提高10個百分點。

　　第二十一條　下列醫療費用，不屬醫療保險支付范圍：

　　（一）參加城鄉居民醫療保險前發生的醫療費用；

　　（二）基本醫療保險范圍以外的醫療服務費用；

　　（三）跨年度逾期6個月以上的醫療費用；

　　（四）依法屬于責任人承擔責任的包括交通事故、醫療事故及人身傷害所發生的住院醫療費用；

　　（五）發票丟失后自制、復制的醫療費用單據；

　　（六）非婚和違反計劃生育政策的人流、引產、結扎、分娩等醫療費用；

　　（七）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的醫療費用；

　　（八）明確規定由工傷保險支付的醫療費用；

　　（九）違法違規、故意等個人責任行為所導致的醫療費用；

　　（十）其他按規定不應支付的醫療費用。

　　

　　第五章　　服務管理

　　

　　第二十二條　城鄉居民醫保管理參照城鎮職工基本醫療保險有關規定，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準、定點醫療機構的管理等。

　　第二十三條　城鄉居民醫療保險定點醫療機構實行全市互認，統一管理，定點醫療機構的審批：市直醫療機構和其他由市以上衛生行政部門審批設立的醫療機構統一由市人力資源和社會保障局審批。各縣（市、區）轄區內的醫療機構（含村衛生站）由縣（市、區）人力資源和社會保障局會同社會保險經辦機構審批。

　　社保經辦機構參與定點醫療機構的管理，按國家以及省、市有關醫療保險規定，與定點醫療機構簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確雙方的責任、權利與義務，實行協議管理。各社保經辦機構按審批和管理權限對各定點醫療機構進行管理和簽訂服務合同。

　　第二十四條　參保人住院就醫，須持《陽江市城鄉居民醫療保險醫療證》（以下簡稱《醫療證》）到定點醫療機構就診，需往市外轉診的，由二級以上（含二級）定點醫院負責辦理，社會保險經辦機構審批。

　　參保人在異地長期居住，須在當地選擇一至三家當地醫療保險定點醫療機構作為定點醫院并辦理異地定居就醫手續。在本地參保外地就讀的學生，在就讀地發生的醫療費用，憑學校證明按異地定居就醫核報待遇。

　　參保人住院就醫定點醫療機構須在48小時內通知參保所在地的醫療保險經辦機構備案。

　　第二十五條　參保人在本市定點醫療機構住院就醫，出院時須結清個人應付的醫療費（含起付線和按比例個人自付部分），屬醫保基金支付部分由社會保險經辦機構與定點醫院結算。參保人住院費用超出基本醫療最高支付限額的享受補充保險待遇。

　　第二十六條　參保人異地住院發生醫療費用，先由個人墊付，出院后，憑《醫療證》和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收據、轉院審批表或異地定居表等資料到社保經辦機構核報。參保人的異地住院醫療費報銷須在出院后60日內到社保經辦機構辦理。

　　第二十七條　定點醫院要嚴格按照基本醫療保險待遇支付范圍提供醫療服務，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理治療、合理用藥、合理收費、優質服務。定點醫院要為參保人提供每日費用明細清單，定點醫院為參保患者使用三大目錄范圍外的藥物和治療時，要征得參保人同意并簽名方能使用，發生的相應費用由參保人個人承擔。

　　第二十八條　社會保險經辦機構應為每個參保人建立醫療保險檔案，參保人有權向社會保險經辦機構查詢本人的醫療保險繳費和待遇支付情況，監督本試行辦法的實施。社會保險經辦機構應提供相應的咨詢服務。

　　

　　第六章　　監督管理

　　

　　第二十九條　城鄉居民醫保行政部門和社會保險經辦機構有權對定點醫療機構進行檢查監督，定點醫療機構要予以配合，及時提供檢查所需資料等。

　　第三十條　建立城鄉居民醫保信息平臺，完善與定點醫療機構的網絡建設，逐步實施城鄉居民醫保一卡通服務，實現醫療保險信息化管理。

　　第三十一條　成立醫療保險醫學專家小組，醫學專家小組受城鄉居民醫保領導小組委托，參與對定點醫療機構的檢查監督。

　　第三十二條　建立醫療保險醫療服務質量考核評價制度，醫療保險考核結果與醫療費用結算掛鉤。社會保險經辦機構對定點醫療機構應付額的5%作為醫療服務質量保證金。每年1－3月份，由人力資源社會保障局牽頭，組織相關部門對各定點醫療機構進行考核，社會保險經辦機構按年度考核結果確定支付比例，將質量保證金返撥各定點醫療機構，扣減的質量保證金轉入醫療保險統籌基金。

　　第三十三條　社會保險經辦機構要在每年第一季度向社會公布上年度住院統籌基金的收支情況，接受社會公眾的監督，并接受市職能部門的監督審查。

　　第三十四條　各有關部門工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法移交司法機關處理：

　　（一）基金管理有違反本辦法和其他財經制度規定情形的；

　　（二）社會保險經辦機構在審核、報銷、支付醫療費時徇私舞弊、損公肥私或受賄的；

　　（三）因失職造成住院統籌基金損失的；

　　（四）利用各種手段貪污、騙取、挪用住院統籌基金的；

　　（五）其它違反醫療保險政策規定行為被投訴，經查證屬實的。

　　第三十五條　城鄉居民醫保定點醫院及其工作人員違反服務協議的，由社會保險經辦機構依據協議處理；參保人以各種非法手段騙取住院統籌基金的，社會保險經辦機構有權追回所發生的醫保統籌基金損失，停止參保人享受當年的城鄉居民醫保待遇；構成犯罪的，依法移交司法機關處理。

　　

　　第七章　　附則

　　

　　第三十六條　城鄉居民醫保業務所需經費，由各級財政核定列入預算安排。

　　第三十七條　市、縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室和新型農村合作醫療領導小組辦公室合并更名為城鄉居民醫保領導小組辦公室；各鎮、街道新型農村合作醫療辦公室更名為城鄉居民醫保辦公室，其原有職能不變。

　　第三十八條　市人力資源和社會保障局會同市財政局依照本辦法制定城鄉居民醫保保險的實施細則以及相關具體管理辦法。

　　第三十九條　本試行辦法自發布之日起施行，《陽江市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（陽府〔2008〕27號）及相關規定和《陽江市新型農村合作醫療實施方案（試行）》（陽府辦〔2007〕2號）及相關規定同時廢止。