印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知

江府［2010］16號


各市、區(qū)人民政府，市各單位：

�ァ督�門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府十三屆六十八次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。



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江門市人民政府

二○一○年六月二十九日

江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

�サ谝粭l　為加快建立我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）制度，努力促進醫(yī)療保障制度“全民覆蓋、人人享有”，共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果，根據(jù)國家和省有關法規(guī)政策規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條　城鄉(xiāng)醫(yī)保實施范圍和對象是除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（含國家公務員醫(yī)療補助，以下簡稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級以上革命傷殘軍人，以下簡稱離休醫(yī)療保障）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡稱城鄉(xiāng)居民），包括：

（一）除按規(guī)定參加職工醫(yī)保和離休醫(yī)療保障之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；

（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生，以下簡稱大學生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學生。

按本辦法參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民簡稱“參保人”。

第三條　城鄉(xiāng)醫(yī)保遵循下列原則：

（一）以人為本、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的原則；

（二）低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則；

（三）籌資及保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平各方面承受能力相適應的原則；

（四）個人繳費與政府補助相結(jié)合，權(quán)利與義務相對應，繳費與待遇水平相掛鉤的原則；

（五）政府主導和城鄉(xiāng)居民參與相結(jié)合的原則；

（六）屬地管理的原則。

第四條　城鄉(xiāng)醫(yī)保實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑，收繳和待遇給付分級負責的市級統(tǒng)籌管理模式。

第五條　城鄉(xiāng)醫(yī)保制度包括住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補助。

第六條　市政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保工作負總責，各市、區(qū)政府對本轄區(qū)實施城鄉(xiāng)醫(yī)保工作負責，將城鄉(xiāng)醫(yī)保工作列入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并落實城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務所需的機構(gòu)設置及人員編制，人員和工作經(jīng)費由當?shù)刎斦�預算安排。

縣以上人民政府人力資源社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作，具體負責本辦法組織實施。

各級社會保險基金管理局負責城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金管理和待遇支付。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理辦法待政府機構(gòu)改革后另行研究制定。

衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門應配合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務的基本需求，為城鄉(xiāng)醫(yī)保基金有序、安全運行提供基本保障。

宣傳、機構(gòu)編制、發(fā)展改革、財政、地稅、審計、監(jiān)察、教育、物價、民政、公安、計生、殘聯(lián)等部門，按各自職責，切實做好城鄉(xiāng)醫(yī)保管理服務工作，協(xié)同實施本辦法。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的組織實施。

各行政村、居委會負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保的宣傳、發(fā)動和組織參保工作。

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第二章　基金籌集

第七條　建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金）。城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金不設個人賬戶，主要用于參保人在保險期限內(nèi)因疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠等發(fā)生的部分醫(yī)療費用。

第八條　城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金的來源：

（一）參保人個人繳費；

（二）財政補助資金；

（三）社會醫(yī)療救助基金（含城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金補助的資金）；

（四）基金利息收入；

（五）其它收入。

第九條　城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌集：

（一）城鄉(xiāng)居民按每人每年40元的標準繳費參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。

（二）對參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，由政府根據(jù)當年實際繳費人數(shù)按每人每年定額給予財政補助。根據(jù)省、市有關規(guī)定，財政補助（中央、省財政補助除外）由各級財政按比例分擔。2011年，各級財政對蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)和鶴山市的參保人按每人每年200元的標準，對臺山市、開平市和恩平市的參保人按每人每年150元的標準給予補助。各級財政補助構(gòu)成如下：

1.中央財政補助全市參保人每人每年6元；

2.省財政對臺山市、恩平市參保農(nóng)村居民每人每年補助72元，城鎮(zhèn)居民每人每年補助61元；

3.市本級財政對各市、區(qū)參保農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民分別給予補助。對蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)、開平市和鶴山市的農(nóng)村居民按每人每年11元給予補助，對臺山市和恩平市的農(nóng)村居民按每人每年4元給予補助；對蓬江區(qū)、江海區(qū)的城鎮(zhèn)居民按每人每年38.8元給予補助，對新會區(qū)、臺山市、開平市、鶴山市和恩平市的城鎮(zhèn)居民按每人每年2元給予補助。

4.除中央、省和市本級財政的補助外，余下部分由各市、區(qū)和鎮(zhèn)（街道）兩級財政負責，具體比例由各市、區(qū)政府確定。

大學生和中職技校學生參加城鄉(xiāng)醫(yī)保所需財政補助資金按照學校（含分校區(qū)）隸屬關系，由同級財政負責安排。

第十條　其他特定參保人繳費辦法：

（一）其他特定參保人范圍及對象

1.農(nóng)村五保供養(yǎng)對象，低保對象，低收入家庭（指各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人；

2.重度殘疾人；

3.轉(zhuǎn)復退軍人等優(yōu)撫對象（江辦發(fā)［2008］10號文規(guī)定的三類人員：第一類既享受低保救濟又享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象）；

4.農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶（以下簡稱計生優(yōu)待戶）；

5.非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學就讀的在校學生或幼兒園、托兒所兒童。

（二）具體繳費辦法

1.符合本條第（一）項第1點至第3點規(guī)定的人員簡稱為困難居民，其城鄉(xiāng)醫(yī)保個人繳費部分由各市、區(qū)財政、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金按現(xiàn)行優(yōu)惠政策給予補助，個人免繳費。

困難居民憑縣級以上民政、殘聯(lián)出具的有關證明材料參保繳費。

2.對計生優(yōu)待戶的補助辦法由各市、區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H另行制定。如今后我市有新規(guī)定的，則按新規(guī)定執(zhí)行。

3.非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學就讀的在校學生或幼兒園、托兒所兒童可參照本辦法參保，但個人繳費和財政補助（中央、省財政除外）均由個人承擔。

第十一條　鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村居民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保給予個人繳費補助。屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鄉(xiāng)居民，其個人繳費部分，職工所在單位有條件的可以給予補助。

第十二條　每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并按以下辦法繳費：

（一）農(nóng)村居民繳費。由村委會牽頭，村民小組具體負責，根據(jù)參保繳費標準，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊。村委會社保協(xié)理員將參保登記名冊匯總、初審后，報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險管理所審核。經(jīng)審核后，社會保險管理所出具繳費憑證。社保協(xié)理員持繳費憑證到指定商業(yè)銀行將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費存入當?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)�；�金財政專戶，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送當?shù)厣鐣�保險管理所審核后導入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認個人參保資格。

（二）城鎮(zhèn)居民繳費。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會保險管理所辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳�？圪M成功的，方可確認個人參保資格。參保人員若變更或停保的，應于每年10月前到戶籍所在地社會保險管理所申報。未申報的，按新社保年度繳費標準由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

（三）在校學生繳費。大學生、中職技校生和非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學就讀的在校學生或幼兒園、托兒所兒童參保繳費，由學校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學校開設的銀行賬戶或?qū)W生個人開設的銀行賬戶代扣學生個人繳費，并由學校所在地社會保險管理所派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。

有條件的農(nóng)村居民和在校學生可按城鎮(zhèn)居民繳費辦法實行銀行代扣代繳，并在每年繳費期間，將個人繳費存折交村委會、學校驗證存款余額，確保按時足額繳費。

城鄉(xiāng)居民參保繳費和財政補助撥付辦法，由市人力資源社會保障、財政、民政、教育、計生、殘聯(lián)等部門另行制定。

第十三條　除新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學或轉(zhuǎn)學在校生以外的城鄉(xiāng)居民，當年沒有按規(guī)定期限繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。因參保人存款不足，導致未能按時代扣個人繳費的，視為自動棄保。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學或轉(zhuǎn)學在校生當年中途參保的，按全年繳費標準繳納。

第十四條　城鄉(xiāng)居民個人繳費可由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行電子結(jié)算中心代扣代繳。銀行電子結(jié)算中心應將收到的城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費直接劃入當?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)�；�金財政專戶。各市、區(qū)應于每月10日前將城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金歸集到江門市城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金財政專戶。

第十五條　對個人繳費補助，由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人名冊進行匯總分類，分別送民政、殘聯(lián)、計生部門核對后，統(tǒng)一報送財政部門核定。財政部門根據(jù)核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統(tǒng)一劃入江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保基金財政專戶。

第十六條　各級財政補助資金應納入當?shù)啬甓蓉斦�預算安排。各級人力資源社會保障部門應在每年年底前做好次年財政補助資金測算，并將測算的補助資金書面報送同級財政部門作為納入財政年度預算編制的依據(jù)。

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第三章　待遇支付

第十七條　參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內(nèi)可按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學或轉(zhuǎn)學在校生當年中途參保的，從繳費的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。新生兒參保人，出生后3個月內(nèi)參保的可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。

第十八條　參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生并符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第十九條　參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：

（一）起付標準：

1.基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構(gòu)［含所轄鎮(zhèn)（街道）公立衛(wèi)生院和經(jīng)批準的社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構(gòu)，下同］200元；

2.一級（含未定級，下同）定點醫(yī)療機構(gòu)400元；

3.二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；

4.三級定點醫(yī)療機構(gòu)700元；

5.非定點醫(yī)療機構(gòu)900元。

起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人自付。

（二）基金支付比例：

1.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例為：基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構(gòu)70%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)65%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)40%。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例統(tǒng)一為35%。

2.參加城鄉(xiāng)醫(yī)保連續(xù)繳費滿2年以上的參保人，基金支付比例在原基礎上提高5個百分點。

3.農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療定點機構(gòu)住院醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。

4.符合計劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費用基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。

（三）基金最高支付限額：

基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為8萬元。

第二十條　參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。參保人出院時未參保的，城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金只對其在參保社保年度內(nèi)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定給予支付，未參保年度內(nèi)發(fā)生的費用不予支付。

參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務科鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理。社保經(jīng)辦機構(gòu)對鑒定結(jié)論提出異議的，需重新鑒定后才能支付醫(yī)療費用。

參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或非定點醫(yī)療機構(gòu)備案手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付。

第二十一條　從2011年1月1日起，全市建立普通門診統(tǒng)籌制度。參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按以下辦法支付：

（一）個人選定門診定點機構(gòu)。

參保人選擇當?shù)匾患乙呀�立醫(yī)療保險實時結(jié)算的基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構(gòu)，作為個人門診就醫(yī)的門診定點機構(gòu)，及時報參保所在地社會保險管理所或社保協(xié)理員登記造冊，并錄入信息系統(tǒng)。參保人門診定點機構(gòu)選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

（二）參保人在門診定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付辦法為：支付比例為30%，累計每人每年支付最高限額為50元。當年累計未達到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

第二十二條　建立門診特定病種補助制度。

（一）特定病種范圍（共12種）。

高血壓�。↖I期以上）、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、糖尿病、惡性腫瘤(放療、化療)、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）、類風濕關節(jié)炎。其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核�？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付；精神分裂癥須在我市精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付。

（二）門診特定病種申請登記。

由個人填寫《江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務科蓋章）、近期一寸彩照一張等有關資料到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。

（三）特定門診待遇支付。

本市基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)為40%。非定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為30%。以上所列特定病種中，慢性腎功能不全（尿毒癥期）、惡性腫瘤（放療、化療），年使用定額為9600元，其他病種為3600元，患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。特定門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定門診醫(yī)保待遇。農(nóng)村五保供養(yǎng)對象特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。

第二十三條　根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金運行情況，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求，適時建立城鄉(xiāng)醫(yī)保補充保險和家庭病床制度。具體辦法由市人力資源社會保障部門提出方案，報請市政府批準后執(zhí)行。

第二十四條　城鄉(xiāng)醫(yī)保不設異地個人約定醫(yī)療機構(gòu)。

第二十五條　參保人因就業(yè)等原因中途參加我市職工基本醫(yī)療保險的，參保年度內(nèi)，可按待遇高的險種享受相應待遇。

第二十六條　凡屬下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：

（一）個人違法行為或因本人故意所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；

（二）吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機動車輛、飲酒后駕駛機動車等違法違規(guī)行為導致傷病的；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的, 但因他人違法犯罪、他人責任的交通事故，經(jīng)司法機關最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除外；

（四）施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性矯正或治療的；

（五）預防保健、療養(yǎng)費用；

（六）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（七）應享受工傷保險待遇規(guī)定的；

（八）國家、省和市有關規(guī)定不得由醫(yī)�；�金支付的其他費用；

（九）濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的；

（十）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

（十一）不符合計劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費用；

（十二）符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠以外所發(fā)生的醫(yī)療費用。

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第四章　費用結(jié)算

第二十七條　參保人憑身份證和江門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？ǎê喎Q醫(yī)�？ǎ┻M行醫(yī)療費用結(jié)算。已持有江門市社會保障卡（社保IC卡）的參保人可繼續(xù)憑社會保障卡（社保IC卡）進行醫(yī)療費用結(jié)算。醫(yī)�？ǖ臉颖居墒腥肆�資源社會保障局制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源和社會保障部門負責，醫(yī)�？üけ举M由參保人個人支付。

第二十八條　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法如下：

（一）住院登記。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提交本人醫(yī)�？ê蜕矸葑C（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。

（二）費用結(jié)算。參保人出院時，應按規(guī)定支付由個人應支付的費用，其余的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關規(guī)定辦理結(jié)算。

第二十九條　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法如下：

參保人在辦理門診醫(yī)療費用結(jié)算時，應向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人身份證、醫(yī)�？ɑ�?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應支付的費用，其他醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關規(guī)定辦理結(jié)算。

第三十條　參保人在未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或特定門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或社會保險管理所辦理報銷手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，應在2個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。

零星報銷住院治療費用的參保人，需提交以下資料：醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、當次收費匯總清單或明細表、法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)及其他相關資料。

零星報銷特定門診費用的參保人，需提交以下資料：法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)、收費清單或明細表及其他相關資料。

以上資料需提供原件，其他代件或復印件無效。提供資料不齊全的，不予受理報銷。

第三十一條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，按年初預算定額標準、年終決算定額標準的年度預（決）算的辦法結(jié)算。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診定點機構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算，根據(jù)被選定為門診定點機構(gòu)參保人總?cè)藬?shù)，按每人每年35元標準，實行年度定額包干方式結(jié)算，超支不補。

住院醫(yī)療和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

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第五章　管理監(jiān)督

第三十二條　市人力資源社會保障部門制定全市統(tǒng)一的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務設施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書、參保人就醫(yī)管理、門診特定病種管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。

第三十三條　參保人有下列行為的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追回所支付的費用。對觸犯刑律的，除追回費用外，交司法機關處理。

（一）將本人身份證明及醫(yī)療保險憑證（醫(yī)�？�、專用證等）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)；

（三）私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)；

（四）偽造、變造有關證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保；

（五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十四條　任何單位與個人有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人、用人單位以及相關部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。

第三十五條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)應建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保實時結(jié)算軟件接口要求，與社保電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，以實現(xiàn)主要業(yè)務全程信息化處理，規(guī)范管理，確保醫(yī)療費實時結(jié)算，方便群眾。

第三十六條　城鄉(xiāng)醫(yī)保建立周轉(zhuǎn)金制度。各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇支付實際情況向市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）提出周轉(zhuǎn)金撥款申請，經(jīng)市社保局審核匯總后，向市財政局申請撥款。市財政局根據(jù)請款報告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支出賬戶，再由其按規(guī)定足額發(fā)放待遇。

第三十七條　建立城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金市級風險儲備金和省風險調(diào)劑金制度。每年從各市、區(qū)當年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌資總額中計提5％作為城鄉(xiāng)醫(yī)保市級風險儲備金，計提0.5％作為省風險調(diào)劑金，市級風險儲備金歷年結(jié)余不得超過當期基金總收入的20％。

市級風險儲備金主要用于各市、區(qū)基金出現(xiàn)收不抵支時調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金出現(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計結(jié)余的基金支付。對完成市政府下達當年基金征繳任務的市、區(qū)，歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級風險儲備金中給予調(diào)劑解決，市級風險儲備金不足以解決的，由市和各市、區(qū)按財政管理體制比例分擔。對沒有完成市政府下達的當年基金征繳任務或沒有按規(guī)定繳納市級風險儲備金以及未執(zhí)行本方案有關規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財政自行承擔。

省級風險調(diào)劑金由市財政局按照各市、區(qū)上解任務統(tǒng)一從各地管理分賬劃解到省。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級風險儲備金。

第三十八條　城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，專款專用，并按國家有關規(guī)定計息，實現(xiàn)保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

各市、區(qū)原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的歷年基金結(jié)余經(jīng)審計后，統(tǒng)一歸結(jié)到江門市城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金財政專戶，由市財政部門進行分賬統(tǒng)一管理，原城居醫(yī)保和新農(nóng)合基金缺口分別由當?shù)刎斦�負擔�?br>
第三十九條　城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金會計統(tǒng)計和財務管理按照國家、省的有關規(guī)定執(zhí)行，并建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保基金預決算制度和內(nèi)部審計制度。財政、審計機關依法對城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金收支情況進行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運行情況。

第四十條　建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保服務網(wǎng)絡和社保協(xié)理員制度。 各市、區(qū)要按省機構(gòu)編制委員會粵機編［2009］6號文規(guī)定的縣級經(jīng)辦機構(gòu)編制標準配備經(jīng)辦人員。各市、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務點（社會保險管理所）配備專職審核員。各行政村至少聘請1名社保協(xié)理員，進一步加強城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設。社保協(xié)理員聘請方式由各市、區(qū)政府結(jié)合當?shù)貙嶋H確定。

社保協(xié)理員主要負責本行政村城鄉(xiāng)醫(yī)保宣傳、發(fā)動、登記、籌資，協(xié)助參保人辦理個人繳費和報銷，協(xié)助行政村組織公示和資格審核，受理城鄉(xiāng)醫(yī)保舉報，兼顧社保經(jīng)辦其他工作。

城鄉(xiāng)醫(yī)保各級經(jīng)辦機構(gòu)（含社會保險管理所）及社保協(xié)理員人員的工作經(jīng)費和管理經(jīng)費納入同級財政預算，不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中提取。

第四十一條　城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費由各級財政負責安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費主要用于政策制定、宣傳發(fā)動、業(yè)務培訓、系統(tǒng)維護、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支。

第四十二條　各級政府應建立城鄉(xiāng)醫(yī)保聯(lián)席會議制度和年度考核管理制度，定期研究分析城鄉(xiāng)醫(yī)保突出問題，協(xié)調(diào)推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實施。對完成責任目標、工作成績顯著的單位和個人予以表彰。對未完成責任目標的，予以通報批評。

第四十三條　與城居醫(yī)保、新農(nóng)合制度銜接。城鎮(zhèn)居民（鶴山市除外）在2010年7月至12月期間，統(tǒng)一按60元/人的標準繳納2010年7月1日至2011年12月31日期間的城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并按本辦法規(guī)定享受相應待遇；2010年7月至12月，各級財政按45元的標準對參保人予以補助（市本級財政對各市、區(qū)城鎮(zhèn)居民補助標準也按原標準的一半予以補助）。新農(nóng)合的參合人在2010年12月31日前仍按新農(nóng)合的規(guī)定享受待遇。2010年鶴山市城鄉(xiāng)居民按《鶴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

��2011年1月起，全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按本辦法規(guī)定參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，并享受相應待遇。

第四十四條　城鄉(xiāng)醫(yī)保的個人繳費標準、財政補助、待遇支付范圍和標準，應根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會保障、財政部門共同研究提出調(diào)整方案，報市政府批準后公布實施。



第六章　附　則

第四十五條　城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金及其利息免征稅、費。

第四十六條　本辦法所指“各市、區(qū)”是指江門市下屬各縣級市和區(qū)。

第四十七條　本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第四十八條　本辦法自2010年7月1日起施行，《江門市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（江府辦［2008］58號）同時廢止。各市、區(qū)制定的新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)保有關政策文件從2011年1月1日起廢止。如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。