蕪湖市人民政府關于批轉蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算管理辦法（試行）的通知

各縣、區人民政府，經濟技術開發區、長江大橋開發區管委會，市政府各部門、各直屬單位，駐蕪各單位：

經市政府同意，現將市人社局等部門制定的《蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算管理辦法（試行）》批轉給你們，請認真貫徹執行。







二Ｏ一一年六月十七日





蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算

管理辦法（試行）



市人社局 市財政局 市衛生局 市發改委 市醫管辦



第一條 為建立和完善多元化的醫療保險費用結算體系，積極引導定點醫療機構因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，提高醫療保險基金使用效力，控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員的個人負擔。根據《蕪湖市城鎮職工醫療保險醫療費用結算管理辦法》制定本辦法。

第二條 按病種結算納入總額控制管理。

第三條 本辦法所指的病種以出院診斷為準，出院診斷和主要治療方式必須與結算病種的條件相符合。

第四條 不同等級的醫療機構執行不同的病種結算標準，上一等級醫療機構同種疾病的結算標準原則上應不高于下一等級醫療機構結算標準的15%。

第五條 按照疾病診斷與治療方式相結合的方法對其進行界定和分類。結算病種、結算標準及醫療服務質量標準，由市人社局、財政局、衛生局、物價局、醫管辦合理確定，并在運行過程中根據實際情況進行調整。

第六條 實行按病種結算時，個人支付部分（不含自費部分）納入結算標準。按病種結算標準超出部分的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第七條 定點醫療機構要真實地錄入參保人員的入院和出院診斷。

第八條 定點醫療機構要建立病種收費公示制度。將按病種結算的有關規定，在定點醫療機構的顯要位置設置政策專欄，進行公示，主動接受群眾監督，引導患者合理就醫。

第九條 定點醫療機構要嚴格按照診療路徑及診療項目的收費標準收費，不得另行收取或變相收取其他醫療費用，不得將住院費用轉為門診收費。參保人員住院期間非本人要求發生的門診醫療費用將納入病種結算定額。

第十條 定點醫療機構要嚴格執行衛生部門制定的臨床診療相關管理規定，規范醫療服務行為，確保治療效果。不得將尚未達到出院標準的參保人員強行出院或進行分解住院。已進行過單病種結算的，15日之內以同一病種二次住院，其醫療費用醫療保險基金不予支付。

第十一條 市職工醫療保險管理中心要加強監督檢查和舉報投訴查處的力度，對違規行為嚴肅查處，切實保障參保職工的基本醫療權益。

第十二條 本辦法由市人社局負責解釋。

第十三條 本辦法自 2011年7月 1 日起執行。