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關于印發云浮市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行辦法的通知

2010-07-20
關于印發云浮市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行辦法的通知

云府辦〔2010〕75號


各縣(市、區)人民政府,市府直屬各單位:

《云浮市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行辦法》業經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題,請徑向市人力資源和社會保障局反映。







云浮市人民政府辦公室

二O一O年七月二十日





云浮市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種

管理試行辦法



第一章 總 則



第一條 為進一步健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度,加強和規范城鎮職工基本醫療保險門診特定病種的管理,保障部分患慢性病參保人的基本醫療需求,減輕參保人的經濟負擔,根據有關政策法規規定,參照原廣東省勞動和社會保障廳《關于廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》(粵勞社函〔2006〕1446號)等有關文件的精神,結合我市實際,制定本試行辦法。

第二條 本試行辦法所稱的門診特定病種,是指診斷明確,治療周期長,醫療費用高,經本試行辦法確定,在我市的定點醫療機構門診治療的費用可以列入基本醫療保險統籌基金支付范圍的疾病。

第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險,按時足額繳納基本醫療保險費,并符合享受基本醫療保險待遇條件人員(個體工商戶和靈活就業人員要連續參保6個月后,從參保繳費的第7個月起納入范圍,以下簡稱參保人),可申請享受門診特定病種待遇。



第二章 門診特定病種和待遇申請



第四條 以下疾病及其治療項目納入本市基本醫療保險門診特定病種范圍:

(一)類風濕關節炎;

(二)高血壓病(Ⅱ期);

(三)精神分裂癥;

(四)癲癇;

(五)白內障(手術);

(六)泌尿系結石(體外碎石);

(七)帕金森病;

(八)冠心病;

(九)慢性心功能不全;

(十)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動期);

(十一)糖尿病;

(十二)腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥);

(十三)肝硬化(失代償期);

(十四)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;

(十五)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);

(十六)再生障礙性貧血;

(十七)血友病;

(十八)造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療);

(十九)腎移植術后(抗排異反應治療);

(二十)惡性腫瘤;

(二十一)慢性腎功能不全(尿毒癥期)。

第五條 患有本試行辦法所列特定病種的參保人,需享受特定病種門診基本醫療保險待遇,應當向參保地社會保險經辦機構提出申請,參保人持本人身份證、我市的二級以上綜合定點醫療機構的疾病診斷證明原件及復印件、病歷簿和相關檢查、檢驗報告單,到參保地社會保險經辦機構辦理申請手續。

社會保險經辦機構認為申請人的疾病診斷結果有可疑的,可要求申請人到指定的定點醫療機構進行復查。并以復查結果作為參保人申請相應特定病種門診基本醫療保險待遇的依據。

第六條 經核實參保人遞交的資料符合所申請的醫保門診特定病種,申請人可在參保地社會保險經辦機構辦理登記備案,同時選擇并確定2家我市的基本醫療保險定點醫院作為特定病種門診就醫機構。并由社會保險經辦機構按相應特定病種標準確定并告知參保人當年度醫保門診特定病種基本醫療保險待遇的支付比例和最高支付限額。參保人從登記備案日期的次月1日起可享受門診特定病種基本醫療保險待遇。

參保人一經選定門診就醫機構,在一個社保年度內不得變更。參保人需變更門診就醫機構的,應于每年6月份到參保地社會保險經辦機構辦理變更手續,自下一社保年度首日起生效。

第七條 建立門診特定病種復查制度。復查間隔期根據不同病種由市社會保險經辦機構確定。復查由縣級以上社會保險經辦機構通知參保人在指定時間和地點進行體檢,體檢結果仍符合所申請病種的,按有關規定繼續執行;如體檢結果不符合所申請病種的,則停止享受特定病種門診基本醫療保險待遇。

第三章 醫療保險待遇支付



第八條 參保人在下列情況下發生的特定病種門診醫療費用,屬于基本醫療保險基金支付范圍的,可以按規定額度報銷:

(一)在參保人已申請備案的基本醫療保險定點醫療機構門診就醫;

(二)因異地定居或者常駐異地(連續一年以上),在異地定點醫療機構(已按規定在我市社會保險經辦機構辦理備案手續)門診就醫。

第九條 基本醫療保險統籌基金支付門診特定病種的治療費用,必須嚴格執行《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》以及我市城鎮職工基本醫療保險的有關規定。

第十條 納入門診特定病種范圍的疾病治療用藥及診療項目必須與該疾病治療相符合,所發生的費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。與該疾病治療不相符合的藥品及診療項目所發生的費用不納入統籌基金支付范圍。

第十一條 統籌基金支付特定病種門診的醫療費用不設起付標準,在規定限額內的報銷費用一并計算在該社保年度統籌基金累計支付住院醫療費用的最高限額內。

第十二條 根據特殊病種門診需求特點,門診特定病種醫療費用,由統籌基金按以下比例支付至限額標準(各病種類的限額標準見附表);慢性腎功能不全透析、惡性腫瘤(放療、化療、熱療)、器官移植術后抗排斥治療費用按85%支付;其他門診特定病種的基本醫療費用按65%的比例支付。

第十三條 從享受待遇之日起,參保人可在已選定的定點醫療機構門診就診。在有電腦聯網定點醫療機構診治門診特定病種的醫療費用,由聯網的社保經辦機構按規定與定點醫院直接結算;在未聯網的定點醫療機構診治的費用,由個人先墊付,每月結算一次,當月門診特定病種醫療費用于次月申報報銷。參保人持本人身份證、病歷、原始發票、費用明細清單或處方(有檢查、檢驗的需提供檢查、檢驗報告單)、銀行存折賬號,到參保地的社保經辦機構辦理報銷手續。從門診特定病種醫療費用發生的次月1日起計算,參保人超過3個月不辦理報銷手續的,作自動放棄門診特定病種醫保待遇處理。

第十四條 參保人提出申請當年度不足12個月的,按剩余月份計算本年度特定病種門診醫保待遇實際限額(公式見附表)。

第十五條 參保人患兩種以上門診特定病種時,以限額標準高的一種疾病確定其待遇限額標準。

第十六條 參保人在享受門診特定病種待遇有效期內住院的,住院期間不能享受門診特定病種待遇。



第四章 監督管理



第十七條 從事門診特定病種鑒定工作的定點醫療機構和醫務人員必須堅持標準,規范診斷,認真審核,嚴格把關。醫務人員有弄虛作假等行為的,由社會保險經辦機構追回已經支付的醫療保險金,并由市人力資源和社會保障行政主管部門停止該醫務人員的門診特定病種鑒定及治療資格。

第十八條 參保人員偽造、變造或涂改體檢(診斷)證明、處方、單據等有關醫療資料,或者利用其他手段騙取門診特定病種待遇的,由社會保險經辦機構追回其非法所得;構成犯罪的,移交司法機關依法追究其刑事責任。

第十九條 縣級以上人力資源和社會保障(勞動保障)行政主管部門及其社會保險經辦機構有權對基本醫療保險定點醫療機構執行醫療保險制度的情況進行檢查;有權查閱定點醫療機構的醫療處方、診療報告單、費用收據等與醫療保險有關的資料。

對享受門診特定病種待遇人員的管理和服務情況,納入基本醫療保險定點醫療機構年度考核內容。基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有違反醫療保險規定行為的,按有關規定進行處理。



第五章 附則



第二十條 本試行辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本試行辦法自印發之日起執行。



附件:門診特定病種基本醫療保險待遇表



附件:

門診特定病種基本醫療保險待遇表



序號
疾病名稱



報銷

比例
統籌金支付限

額標準

(一年度計)

1
類風濕關節炎(關節功能障礙)
A類
65%
4000元

2
高血壓病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

3
精神分裂癥

4
癲癇

5
白內障(手術)

6
泌尿系結石(體外碎石)

7
帕金森病
B類
65%
4500元

8
冠心病

9
慢性心功能不全

10
慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動期)

11
糖尿病

12
腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)

13
肝硬化(失代償期)
C類
65%
5000元

14
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

15
珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)

16
再生障礙性貧血

17
血友病

18
造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)

19
腎移植術后(抗排異反應診療)
D類
85%
50000元

20
惡性腫瘤

21
慢性腎功能不全(尿毒癥期)
E類
85%
70000元

特定門診當年實際限額=限額標準÷12×當年剩余月份





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